Herzstillstand in der Schwangerschaft: der perimortale Kaiserschnitt

Fall

Das Fledermaustelefon klingelt, und durch die Statik des EMS-Patches hört man, dass sie 2 Minuten mit einer 36-jährigen Frau in PEA unterwegs sind, aber das letzte Bisschen konnte man nicht hören. Nach 3 weiteren Versuchen (vielleicht warst du in Ablehnung) hörst du endlich das Wort „schwanger“ und jetzt rollen sie durch deine Türen…

Mein Ansatz

Ruf um Hilfe. Geburtshilfe und Pädiatrie müssen so schnell wie möglich einbezogen werden.

Geben Sie dem Team bekannt, dass Sie vier Minuten nach Ihrer Ankunft einen peri-Mortem-Kaiserschnitt durchführen werden. Ein Teammitglied sammelt die erforderliche Ausrüstung. Mindestens:

• Skalpell
• Schere
• Handschuhe

Obwohl die schwangere Patientin bei Herzstillstand diese Woche mit ziemlicher Sicherheit die stressigste Präsentation für Ihre Abteilung ist, wird das nicht von Dauer sein. Sie sind im Begriff, ein frühgeborenes Kind ohne bekannte vorgeburtliche Aufzeichnungen über einen Crash-Kaiserschnitt zu entbinden, der wahrscheinlich von einem Nicht-Chirurgen durchgeführt wird. Ein zweites Team muss den Wärmer und die Ausrüstung für die bevorstehende Wiederbelebung von Neugeborenen vorbereiten.

Folgen Sie den Standard-ACLS-Algorithmen. Verwalten Sie diesen PEA-Arrest nach dem vereinfachten PEA-Ansatz mit dem Schwerpunkt, reversible Ursachen schnell zu finden und zu behandeln. Wenn es einen schockierbaren Rhythmus gibt: Schock.

Nehmen Sie die folgenden geringfügigen Anpassungen an ACLS bei der schwangeren Patientin vor:

• Weisen Sie einem Teammitglied zu, die Gebärmutter zu greifen und manuell nach links zu verschieben
• Brustkompressionen sollten etwas höher am Brustbein durchgeführt werden
• Zielen Sie auf IV–Zugang über dem Zwerchfell
• Amiodaron ist Schwangerschaftsklasse D – aber ich glaube nicht, dass Sie das trotzdem verwenden sollten
• Seien Sie auf einen schwierigen Atemweg vorbereitet. Atemwegsödeme können die Verwendung eines kleineren ETT erfordern. Regurgitation ist häufiger. Die Entsättigung erfolgt aufgrund einer verminderten FRC und eines erhöhten Sauerstoffbedarfs schneller

Schätzen Sie das Gestationsalter durch Abtasten der Gebärmutter ab. Wenn sich der Fundus über dem Nabel befindet, nehmen Sie eine Schwangerschaft von 24 Wochen und damit die Lebensfähigkeit an. Bereiten Sie gleichzeitig den Bauch mit Chlorhexidin vor.

Wenn Fundus über dem Nabel und mehr als 4 Minuten vergangen sind, gehen Sie zu:

Der peri-mortern c-Abschnitt

• Start! Fang jetzt an, fang früh an. Ihr größter Fehler wird sein, zu lange zu warten, weil dies beängstigend ist und Sie dies wahrscheinlich noch nie zuvor gesehen haben
• CPR wird fortgesetzt. Wenn ein anderer Notarzt anwesend ist, ist er für die Verwaltung des Codes während des Verfahrens verantwortlich. Wenn Sie als Arzt allein sind, wird eine Oberschwester für die Fortsetzung der Standard-ACLS verantwortlich gemacht
• Machen Sie einen vertikalen Schnitt in der Mittellinie vom Xyphus bis zur Symphyse pubis. Es soll nicht schön sein
• Trennen Sie die Rektusmuskeln stumpf mit einem Finger in der Mittellinie
• Öffnen Sie das Peritoneum – entweder unverblümt durch Ziehen mit den Händen oder mit einer Schere
• Machen Sie vorsichtig einen kleinen Einschnitt am unteren Ende der Gebärmutter oberhalb des Blasenspiegels. Führen Sie zwei Finger ein und heben Sie die Gebärmutterwand vom Fötus weg. Schneiden Sie die Gebärmutter mit einer Schere bis zum Fundus
• Wenn die Plazenta im Weg ist, schneiden Sie sie durch
• Entfernen Sie das Kind, klemmen und schneiden Sie die Schnur ab und fahren Sie mit der Wiederbelebung des Neugeborenen fort
• Entfernen Sie die Plazenta manuell
• Wenn es ROSC gibt, ist ein sorgfältiger Verschluss der Gebärmutter unerlässlich und wahrscheinlich am besten der Geburtshilfe überlassen.
• Seien Sie auf eine signifikante postpartale Blutung aus einem atonischen Uterus vorbereitet

Nun, da der Bauch offen ist, kann eine innere Herzmassage durch das intakte Zwerchfell versucht werden, wobei das Herz gegen die vordere Brustwand gedrückt wird.

Weitere Anleitungen zur Geburtshilfe in der Notaufnahme:

Die steile Lieferung

Schwierige Lieferung: Schulterdystokie

Schwierige Lieferung: Verschlusslieferung

Schwierige Lieferung: nabelprolaps

Postpartale Blutung

Herzstillstand und perimortaler Kaiserschnitt

Hinweise

Zwischen 20 und 24 Wochen sollte ein Peri-Mortem-Kaiserschnitt in Betracht gezogen werden, trotz der fehlenden Lebensfähigkeit des Fötus, da dies die Mutter retten könnte.

Für schwangere Patienten, die im Krankenhaus bleiben, betrachten iatrogene Magnesium Toxizität nach der Behandlung von Eklampsie / Präeklampsie → Behandlung ist IV Calcium

Einige Leute verwenden die Mnemonic BEAUCHOPS anstelle der Hs und Ts in der Schwangerschaft. (Wie im vereinfachten Ansatz für PEA erläutert, halte ich beide für albern)

• B – Blutung
• E – Embolie (PE oder Fruchtwasser)
• A – Anaphylaxie / anästhetische Komplikationen
• U – Uterusatonie
• C – Herz
• H – Hypertonie/ HELLP
• O – andere (siehe wie Mnemotechnik albern ist)
• P – plazentalösung
• S – Sepsis

Andere geschäumte Ressourcen für den perimortalen Kaiserschnitt

Peri-Mortem-Kaiserschnitt bei EMCrit

Perimortaler Kaiserschnitt im Intensivmedizinischen Netzwerk erklärt

Notfall-Geburtshilfe: Vertikaler Kaiserschnitt auf YouTube

Wiederbelebung in der Schwangerschaft von EM in 5

Wiederbelebung der schwangeren Patientin: Perlen und Fallstricke auf emDocs

Hinzugefügt Mai 2016: http://foamshed.co.uk/peri-mortem-c-section/

Teil 10.8: Herzstillstand im Zusammenhang mit der Schwangerschaft. In: American Heart Association. Durchblutung. 2005;112:150–153.

Parry R et al. Perimortaler Kaiserschnitt. Emerg Med J. 2015 (Im Druck). PMID: 25714106