Husten · 4: Husten bei Asthma und eosinophiler Bronchitis / Thorax

HUSTEN IM ZUSAMMENHANG MIT ASTHMA

Eine Reihe prospektiver Studien hat gezeigt, dass Asthma eine der häufigsten Ursachen für chronischen Husten ist (24-29%) bei erwachsenen Nichtrauchern.3-5 In einer Untergruppe von Asthmatikern kann Husten das vorherrschende oder einzige Symptom sein.6 Dieser Zustand wird als hustenvariantes Asthma (CVA) bezeichnet.Die Diagnose von CVA stellt oft eine Herausforderung dar, da körperliche Untersuchung und spirometrische Tests völlig normal sein können. Bis zu 50% der Patienten mit CVA haben eine assoziierte EB, wobei der Grad der Eosinophilie dem anderer Asthmatiker ähnelt.1 Der Nachweis einer bronchialen Hyperreaktion durch Methacholin-Inhalation unterstützt das Vorhandensein von CVA, die Diagnose wird jedoch erst nach Abklingen des Hustens mit spezifischer Antiasthma-Behandlung bestätigt.7 Obwohl Husten aufgrund von EB typischerweise auf eine inhalative Steroidtherapie anspricht,1 fehlt die bronchiale Hyperreaktion.

Im Allgemeinen ähnelt der therapeutische Ansatz von CVA dem von typischem Asthma. Eine symptomatische Besserung wird häufig nach 1 Woche inhalativer Bronchodilatatorbehandlung festgestellt, aber eine vollständige Auflösung des Hustens kann die Zugabe von inhalativen Kortikosteroiden für bis zu 8 Wochen erfordern.7

Einige Patienten können eine paradoxe Verschlimmerung des Hustens mit der Verwendung von inhalativen Steroiden erleiden, wahrscheinlich aufgrund eines Bestandteils des Aerosols. Es wird angenommen, dass das häufigere Auftreten von Husten bei Beclomethasondipropionat als bei Triamcinolonacetonid auf eine Komponente des Dispergiermittels in ersterem zurückzuführen ist.8 Die Möglichkeit eines inhalativen steroidinduzierten Hustens sowie eine unsachgemäße Verwendung des Inhalatorgeräts sollten vor der Eskalation der Behandlung ausgeschlossen werden.

Bei Husten, der schwerwiegend ist oder nur teilweise auf inhalative Steroide anspricht, war eine diagnostische therapeutische Studie mit oralen Kortikosteroiden (Prednison 40 mg oder Äquivalent täglich für 1 Woche) allein oder gefolgt von einer inhalativen Behandlung9 erfolgreich.Anekdotische Berichte deuteten zunächst darauf hin, dass die Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten (LTRAs) bei der Behandlung von asthmatischem Husten besonders wirksam sein könnten.10,11 Anschließend hat eine prospektive, randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie gezeigt, dass LTRA Zafirlukast den Husten verbessert und die Hustenreflexempfindlichkeit gegenüber inhalativem Capsaicin bei Patienten mit CVA unterdrückt, einschließlich einer Untergruppe, deren Husten gegenüber inhalativen Steroiden refraktär war.12 Die Fähigkeit von Zafirlukast, Husten zu hemmen, der gegen Bronchodilatatoren und inhalative Steroide resistent war, legt nahe, dass LTRAs das entzündliche Milieu der afferenten Hustenrezeptoren im Atemwegsepithel bei Patienten mit CVA wirksamer modulieren können. Die Mechanismen, durch die diese antitussive Wirkung auftritt, müssen noch geklärt werden.

Offensichtlich haben sich die LTRAs einen Platz in unserem therapeutischen Armamentarium gegen CVA verdient. Ob diese neuen Wirkstoffe inhalative Steroide ersetzen oder lediglich ergänzen sollen, ist derzeit unklar. Es geht um den Mangel an Informationen über die langfristigen Auswirkungen von LTRAs gegen chronische asthmatische Entzündungen und die daraus resultierende Umgestaltung der Atemwegswand. Eine Verdickung der subepithelialen Schicht wurde bei CVA nachgewiesen, wenn auch in geringerem Maße als bei typischem Asthma.13 Eine chronische entzündungshemmende Therapie scheint daher für Patienten mit CVA indiziert zu sein, aber ob eine Monotherapie mit LTRAs ausreicht, um das Fortschreiten der Atemwegswandumgestaltung in diesem Umfeld zu verhindern, ist unbekannt. Prospektive klinische Studien sind erforderlich, um die Rolle von LTRAs bei der chronischen Behandlung von CVA zu definieren. Ein schrittweiser Ansatz zur Behandlung von CVA ist in Box 1 gezeigt.

Jüngste Daten stützen das Konzept, dass Patienten mit CVA eine sehr unterschiedliche Untergruppe bilden und nicht nur Asthmatiker sind, die husten. Zum Beispiel haben Probanden mit CVA eine erhöhte Hustenreflexempfindlichkeit gegenüber inhaliertem Capsaicin, während sich typische Asthmatiker in Bezug auf experimentell induzierten Husten nicht von gesunden Probanden unterscheiden.12 Interessanterweise haben Patienten mit CVA trotz erhöhter Hustenempfindlichkeit eine geringere bronchiale Hyperreaktion auf Methacholin als Patienten mit der typischen Form von Asthma.12,14,15 Diese Beobachtungen sind ein hervorragendes Beispiel für das Konzept, dass Husten und Bronchokonstriktion getrennte Einheiten sind, die durch unterschiedliche afferente Nervenbahnen gesteuert werden.16