Zusammenfassung
Hintergrund. Der untere hypogastrische Plexus vermittelt Schmerzempfindung durch die sympathische Kette für die unteren Bauch- und Becken-Eingeweide und wird angenommen, dass eine wichtige Struktur in zahlreichen Becken- und perinealen Schmerzsyndromen und Bedingungen beteiligt sein. Zielen. Das Ziel dieser Studie war es, die von einer inferioren hypogastrischen Plexus-Blockade betroffenen Strukturen unter Verwendung des transsakralen Ansatzes zu demonstrieren. Studiendesign. Dies ist eine Beobachtungsstudie von frischen Kadaver Themen. Einstellung. Die Leicheninjektionen und Dissektionen wurden an der Abteilung für Forensik und Versicherungsmedizin der Semmelweis-Universität in Budapest, Ungarn, durchgeführt, nachdem sie die Genehmigung des Institutional Review Board erhalten hatten. Methoden. 5 frische Kadaver wurden einer inferioren hypogastrischen Plexus-Blockade mit Röntgenkontrast und Methylenblau-Farbstoffinjektion durch die von Schultz beschriebene transsakrale fluoroskopische Technik unterzogen, gefolgt von einer Dissektion der Becken- und Perinealstrukturen, um die Verteilung des Indikatorfarbstoffs zu lokalisieren. Röntgenaufnahmen, die eine korrekte Nadellokalisierung durch Kontrastausbreitung in der spezifischen Gewebeebene und Fotografien der Farbstoffverteilung nach Kadaverdissektion zeigten, wurden für jedes Subjekt aufgezeichnet. Suchergebnisse. Bei allen Leichen breitete sich der Farbstoff auf die hintere Oberfläche des Rektums und den oberen hypogastrischen Plexus aus. Der Farbstoff zeigte auch eine Verteilung auf die vorderen Sakralnervenwurzeln von S1, 2 und 3 mit bilateraler Ausbreitung in 3 Leichen und ipsilateraler Ausbreitung in 2 von ihnen. Nkungen. Die geringe Anzahl von Leichenproben in dieser Studie begrenzt die Ergebnisse und Verallgemeinerung ihrer klinischen Bedeutung. Rückschlüsse. Die inferiore hypogastrische Plexus-Blockade durch einen transsakralen Ansatz führt zu einer Verteilung des Farbstoffs auf die vorderen Sakralnervenwurzeln und den oberen hypogastrischen Plexus, wie durch Farbstoffausbreitung in frisch präparierten Leichen und nicht durch lokalanästhetische Ausbreitung auf andere becken- und perineale Eingeweide gezeigt.
1. Hintergrund
Der untere hypogastrische Plexus (IHP) ist die kaudale Komponente der sympathischen Kette und besteht sowohl aus adrenergen als auch aus cholinergen Nervenfasern. Morphologisch ist das IHP eine symmetrische, flache, rechteckige, sagittale Struktur, und seine Nervenäste bilden ein Netz von Nervenenden, die die Beckenorgane, das Rektum, die Blase und die Vagina umgeben. Bei Frauen ist das IHP eine dreieckige Struktur, deren Basis anterior zu ihren afferenten Sakralnervenwurzeln positioniert ist, deren unterer Rand sich anterior von der vierten Sakralwurzel bis zum Eintrittspunkt des distalen Ureters in das breite Ligament erstreckt und deren Schädelrand parallel zum Verlauf der hinteren Kante der hypogastrischen Arterie verläuft . Bei Männern befindet sich das IHP in einer subperitonealen Fibro-Fett-Ebene am Schnittpunkt des terminalen Ureters und des Vas deferens und verläuft postero-lateral in der Nähe des Samenbläschens . Kommunizierende Äste des Plexus oder eines seiner Afferenten und Efferenten mit den Pudendusnerven wurden beobachtet, und dies kann sowohl eine unvollständige Linderung von sympathisch vermittelten Beckenschmerzen nach Blockade des IHP als auch eine teilweise Erhaltung der Funktion erklären, wenn der IHP oder seine Äste wurden während einer Beckenoperation reseziert. Die sympathische Komponente des IHP vermittelt nozizeptive Empfindungen aus den Becken-Eingeweiden durch sakrale Afferenzen, die auch als Becken-splanchnische Nerven oder Erektornerven von Eckhardt bekannt sind. Die efferenten Äste bilden drei Gruppen von Nerven und dies sind der Plexus rectalis superior, der Plexus vesicalis und der Plexus rectalis inferior. Bei Frauen sind diese weiter definiert als der Plexus uterovaginalis von Frankenhausen und der Plexus vesicovaginalis. Bei Männern wurde der prostatovesikale Plexus beschrieben und identifiziert . Die Sakralwurzeln erhalten afferente Fasern vom IHP. Die afferenten Fasern stammen am häufigsten aus den Sakralnervenwurzeln S3 oder S4 (60%), einige aus S2 (40%), gelegentlich S5 (20%) und wurden für S1 nicht beschrieben .
Viszerale Beckenschmerzen können verschiedene Ursachen haben. Die Becken- und Perinealbereiche sowie der Unterbauchinhalt übertragen das Schmerzempfinden über die sympathischen Bahnen des IHP auf die sakralen afferenten Wurzeln, und die Nervenblockade dieser Struktur lindert die sympathisch vermittelte Schmerzkomponente, die von diesen Eingeweiden ausgeht. Krebsartige und nicht krebsartige chronische Schmerzen der anorektalen, vesikalen, genitalen oder perinealen Organe, sympathisch vermittelte Beckenschmerzen, Endometriose des unteren Beckens, Malignität des Beckens, Vulvodynie, kolorektaler strahleninduzierter Tenesmus und Enteritis, Proctalgia fugax, akuter Herpes zoster und postherpetische Neuralgie mit sakralen Dermatomen sind einige der Zustände, die mit einer Blockade des unteren hypogastrischen Plexus behandelt werden können . Chronische Beckenschmerzen (CPP) sind definiert als wiederkehrende oder konstante Schmerzen im Unterbauch von mindestens 6 Monaten Dauer . Patienten, die bei CPP und anderen abdominalen Erkrankungen keine ausreichende Linderung der überlegenen hypogastrischen Blockade erhalten, haben von einer Blockade des IHP profitiert .
Es gibt verschiedene Techniken zur Blockade des oberen hypogastrischen Plexus. Der traditionelle Ansatz ist das Einführen der Nadel in eine schräge paravertebrale Richtung vor dem Wirbelkörper von L5. Eine alternative Technik, von der berichtet wird, dass sie sicherer und einfacher ist, ist der transdiskale Ansatz durch die L5-S1-Bandscheibe. Der transsakrale Ansatz zur Blockade des IHP wird durchgeführt, indem eine 22-Gauge-Wirbelsäulennadel unter fluoroskopischer Führung durch das hintere Sakralforamen geführt und durch das entsprechende vordere Sakralforamen geführt und die Platzierung der Nadelspitze auf der vorderen Sakralfläche mit kontrast bestätigt wird Farbstoff, gefolgt von einer lokalanästhetischen Injektion für diagnostische oder therapeutische Zwecke. Für diese Technik wird das Sakralforamen ausgewählt, das unter Fluoroskopie am besten sichtbar ist, und die Höhe des dorsalen Foramen S2 ist der am häufigsten zugängliche Punkt . Es wurde eine transversale Steißbein-IHP-Blocktechnik beschrieben, die mit einer geringeren Inzidenz von vorübergehenden Parästhesien, Nervenschäden, Gefäßpenetration, Rektalpunktion, Hämatomen und Infektionen verbunden ist .
2. Ziele
Identifizierung der anatomischen Strukturen, die von einer inferioren hypogastrischen Blockade betroffen sind, unter Verwendung der von Schultz beschriebenen transsakralen fluoroskopisch geführten Technik und um die Hypothese zu testen, dass Analgesie, die auf eine inferiore hypogastrische Blockade zurückzuführen ist, auf Anästhesie der vorderen Sakralnervenwurzeln an den Positionen S1, 2 und 3 zurückzuführen ist, anstatt sympathisch vermittelte Schmerzen durch den inferioren hypogastrischen Plexus zu beseitigen.
3. Methode
Dies ist eine Beobachtungsstudie mit frischen, nicht einbalsamierten Leichen zur Injektion und Dissektion des Plexus hypogastricus inferior und angrenzender anatomischer Regionen des Beckens. Fünf frische, nicht einbalsamierte Leichen wurden in diese Studie einbezogen. Die Leichen wurden beschafft, injiziert und am Institut für Forensik und Versicherungsmedizin der Semmelweis-Universität seziert. Die Genehmigung des Institutional Review Board für diese Studie wurde von der Semmelweis University erhalten.
Die Blockade des unteren hypogastrischen Plexus wurde an jedem Kadaver unter Verwendung der von Schultz beschriebenen transsakralen fluoroskopischen Führungstechnik durchgeführt. Der Kadaver wurde liegend auf den fluoroskopischen Tisch gelegt und eine anteroposteriore Ansicht mit leichter Cephaladenneigung und lateraler Rotation wurde verwendet, um das Sakralforamen auf der S2-Ebene zu visualisieren. Eine 22-Gauge-Spinalnadel wurde postero-anterior durch das Foramen S2 eingeführt und mit fluoroskopischer Überwachung zur vorderen / ventralen Oberfläche des Kreuzbeins geführt (Abbildung 1). Die korrekte Nadelposition wurde durch Überprüfung der Kontrastfarbstoffausbreitung in cephalokaudaler Richtung entlang der präsakralen Ebene durch Injektion von 5 ml omnipaker Lösung bestätigt. Die inferiore hypogastrische Plexusblockade wurde dann durch Injektion von 10 ml Methylenblau in einer Verdünnung von 1: 50 durch die an der präsakralen Position befindliche Nadel simuliert (Abbildung 2). Das Einführen der Nadel mit einem horizontaleren Richtungswinkel durch die Sakralforamina bringt die Nadelspitze näher an die Mittellinie, während sie innerhalb der präsakralen Region bleibt. Die Leichen wurden dann seziert, um den Beckeninhalt freizulegen und die Region der Ausbreitung der Farbstofflösung in dem Gebiet zu kartieren und aufzuzeichnen.
Transsakrale Platzierung der Nadel durch das Foramen S2 (AP-Ansicht).
Nadelbestätigung der Platzierung mit Kontrastfarbstoff, der sich entlang der präsakralen Ebene ausbreitet (Seitenansicht).
4. Ergebnisse
In allen 5 Kadavern war die Verteilung des Methylenblau-Farbstoffs auf der hinteren Oberfläche des Rektums vorhanden (Abbildung 4). Die Diffusion des Indikatorfarbstoffs in die vorderen und lateralen Regionen des Rektums oder in eines der anderen Becken-Eingeweide fehlte bei allen untersuchten Proben (Abbildung 5).
Bei drei der Leichen befand sich die Nadel näher an der Mittellinie, und es wurde festgestellt, dass die Ausbreitung des Methylenblau-Farbstoffs in einer bilateralen Verteilung innerhalb eines Abstands von 1-2 cm von der Nadelposition erfolgte.
Die vorderen sakralen Nervenwurzeln von S1 bis S3 waren ausnahmslos betroffen, wie die Ausbreitung von Methylenblau auf diese Bereiche bei allen Leichen zeigte. Drei Leichen zeigten eine bilaterale Diffusion von Methylenblau entlang der vorderen Nervenwurzeln von S1 bis S3 auf der ipsilateralen Seite der Injektion und S2, S3 auf der kontralateralen Seite. Die verbleibenden zwei Leichen hatten eine ipsilaterale Färbung der vorderen S-3-Nervenwurzel, und dies korrelierte damit, dass die Nadelspitze bei der fluoroskopischen Bildgebung lateraler von der Mittellinie aus erschien. Alle Leichen wiesen eine Blaufärbung des oberen hypogastrischen Plexus auf, der sich an der vorderen Oberfläche des L5-S1-Bandscheibenraums und des sakralen Vorgebirges befand (Abbildung 3).
Methylenblau-Farbstoff färbt das sakrale Vorgebirge auf der Ebene L5-S1.
Methylenblau-Färbung der hinteren Rektalwand.
Fehlende Verteilung des Methylenblau-Farbstoffs auf andere Strukturen als die hintere Rektalwand.
5. Diskussion
Inferior hypogastric plexus Blockade bietet Analgesie für Bedingungen, bei denen sympathisch vermittelte Schmerzen als der Hauptfaktor angesehen werden. Diese Leicheninjektionen und -dissektionen zeigen, dass die transsakrale Technik eine lokalanästhetische Verteilung auf die vordere Oberfläche des Kreuzbeins, die hintere Oberfläche des Rektums und die vorderen Sakralnervenwurzeln auf den Ebenen S1, S2 und S3 bewirkt, jedoch nicht auf die anderen Beckenorgane, die vom unteren hypogastrischen Plexus umgeben sind. Die geringe Anzahl von Leichenproben und das Fehlen einer Bildgebung bei der Durchführung derselben Injektionstechnik an lebenden Menschen, um dieselben Ergebnisse zu reproduzieren, können zu Stichprobenfehlern in diesen Beobachtungen führen und Verallgemeinerungen oder Korrelationen mit klinischen Ergebnissen einschränken. Die begrenzte Anzahl von Leichenproben erlaubte keine Beobachtungen zur Ausbreitung des Farbstoffs in Bezug auf die genaue Nadellokalisierung von der Mittellinie, den Bereich des injizierten Volumens, die Ausrichtung der Nadelschräge und ob einer dieser Faktoren die bilaterale Kontrastverteilung beeinflusst.
Die mit dieser Blockade erzielte Patientenanalgesie ist höchstwahrscheinlich das Ergebnis der Anästhesie der vorderen Sakralnervenwurzeln S1, 2 und 3 und des oberen hypogastrischen Plexus, nicht jedoch des unteren hypogastrischen Plexus. Die Tatsache, dass sich Methylenblau auf diese spezifischen sakralen Nervenwurzeln ausbreitet, bestätigt die anatomische Verteilung der sakralen Afferenzen zum IHP auf S2- und S3-Ebene. Die Ausbreitung des Methylenblau-Farbstoffs auf das S1-Niveau auf der ipsilateralen Injektionsseite hängt wahrscheinlich mit der Nähe der Nadelspitze und des Injektatsvolumens in der Nähe dieser Nervenwurzel zusammen und würde das größere Ausmaß der vorübergehenden Sakralnervenblockade auf der injizierten Seite erklären bei Patienten, die eine IHP-Blockade erhalten. Die beschriebene transsakrale Injektionstechnik umfasste konsistent den oberen hypogastrischen Plexus, wie durch gleichmäßige Verteilung des Farbstoffs auf das sakrale Vorgebirge bei allen Probanden. Dies würde den transsakralen Ansatz zu einer Alternative machen, obwohl eine technisch anspruchsvollere Methode zur Durchführung einer Nervenblockade des oberen hypogastrischen Plexus aufgrund des engen und schräg abgewinkelten Knochenfensters, durch das die Nadel platziert werden muss, um die präsakrale Ebene zu erreichen. Der Mangel an Farbstoffdiffusion zur kontralateralen Seite der Injektion oder Ausbreitung auf Wurzeln oberhalb oder unterhalb von S3 in den beiden Leichen könnte die 73% ige Erfolgsrate für das Erreichen einer Analgesie bei Patienten erklären, die eine IHP-Nervenblockade erhalten . Die Erfolgsraten für eine IHP-Nervenblockade können erhöht werden, indem die Nadelspitze näher an der Mittellinie positioniert wird Punkt mit einem horizontaleren Annäherungswinkel, wenn er anteromedial durch die Foramina vorgeschoben wird. Die Durchführung eines bilateralen Verfahrens in den Fällen, in denen die Mittellinie nicht mit der Nadelspitze erreicht werden kann, oder die Erhöhung des injizierten Therapeutikums würde ebenfalls die Erfolgsraten für die Analgesie mit dieser Technik erhöhen .
Die Blockade des oberen hypogastrischen Plexus wird derzeit durch eine Vielzahl von Techniken durchgeführt, die technisch schwierig durchzuführen sind. Der traditionelle Plancarte-Ansatz verwendet zwei posterior platzierte Nadeln Dies kann sich jedoch als technisch schwierig erweisen, da die Nadelpassage möglicherweise durch die knöchernen Ränder des Beckenkamms und des Querfortsatzes von L5 behindert wird . Andere Techniken zur Blockade des oberen hypogastrischen Plexus umfassen den von Waldman et al., der fluoroskopisch geführte anteriore Ansatz von Kanazi et al., ein paramedianer transdiskaler Ansatz, wie von Erdine et al., und der von Turker et al. . Der in dieser Studie beschriebene transsakrale Ansatz für das IHP verringert das Verletzungsrisiko anteriorer Strukturen wie Dünndarm, Blase und A. iliaca communis und verringert auch das Infektionsrisiko im Zusammenhang mit dem Durchlaufen des Darms vom vorderen Ansatz. Die transsakrale Technik vermeidet auch das Risiko einer Diszitis, die bei bis zu 2% der Patienten von den posterioren und paramedianen transdiskalen Ansätzen bis zum oberen hypogastrischen Plexus auftreten kann . Der transsakrale Ansatz verursacht bei 5% der Patienten vorübergehende Sakralnervenparästhesien, die für die sensorische und motorische Innervation der Beckenbodenstrukturen verantwortlich sind, und man muss Vorsicht walten lassen, wenn diese Technik zur Injektion von Neurolytika wie Phenol verwendet wird, aber es wurde keine anhaltende Parästhesie oder Nervenverletzung berichtet . Es besteht ein signifikantes Risiko für Discitis, Cauda equine Nervenverletzung und postdurale Punktionskopfschmerzen bei der Einstellung eines oberen hypogastrischen Plexusblocks unter Verwendung des transdiskalen Ansatzes, obwohl diese nicht häufig berichtet wurden .
6. Schlussfolgerungen
Die Blockade des IHP durch einen transsakralen Ansatz, wie sie durch Farbstoffverteilung nach Injektion und Dissektion in Leichen simuliert wurde, zeigte in dieser Studie die Farbstoffdiffusion entlang der dorsalen Rektalwand und der vorderen Sakralfläche bei allen Probanden und das Fehlen einer Ausbreitung auf andere Becken Eingeweide. Der Farbstoff breitete sich in allen Leichen auf den oberen Plexus hypogastricus aus. Die Verteilung des Farbstoffs entlang der ipsilateralen vorderen Sakralnervenwurzeln bei S1, 2 und 3 und die bilaterale Diffusion des Farbstoffs waren bei 3 der 5 Probanden vorhanden, bei denen sich die Nadelspitze bei der Bildgebung näher an der Mittellinie befand. Klinische Korrelation in Bezug auf das Versagen der IHP-Blockade bei einigen Patienten entweder aufgrund mangelnder kontralateraler Ausbreitung des Therapeutikums aufgrund der Nadelspitze ist zu weit seitlich von der Mittellinie positioniert, die Nadelschräge ist nicht richtig ausgerichtet oder unzureichendes Volumen des injizierten Lokalanästhetikums konnte durch weitere Leichenuntersuchungen dieser Variablen erreicht werden. Die Verwendung des transsakralen Ansatzes als alternative Technik zur Blockade des oberen hypogastrischen Plexus wird vorgeschlagen, obwohl bei 5% der Patienten vorübergehende Parästhesien der Sakralnerven beobachtet wurden. Weitere Studien zu diesen beiden Beobachtungen würden dazu beitragen, diese Technik weiter zu validieren.