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Hintergrund

Ein inhaftierter Uterus ist eine seltene geburtshilfliche Komplikation mit einer gemeldeten Inzidenz von 1 von 3000 Schwangerschaften . Es tritt auf, wenn sich ein retrovertierter Uterus nicht über die Mitte der Schwangerschaft hinaus auflöst und der Uteruskörper in der Kreuzbeinhöhle eingeschlossen wird. Dies führt dazu, dass der Gebärmutterhals über oder gegen die Schambeinfuge verschoben wird . Die Retroversion des Uterus tritt bei 15% der Schwangerschaften auf und gilt als normale anatomische Variation und löst sich normalerweise in der 14-16-Schwangerschaftswoche in eine antevertierte Position auf . Bei Uterusinkarzerationen kommt es zu einem Versagen des retrovertierten Uterus, anteverted zu werden. Dies kann sowohl zu mütterlicher als auch fetaler Morbidität und Mortalität führen .

Fallbericht

Eine Midwifery Led Care Primigravida mit niedrigem Risiko, Mitte 20, mit normalem BMI, wurde nach 22 + 4 Wochen für einen routinemäßigen Anatomie-Scan besucht. Der Sonograph konnte den Scan aufgrund der fetalen Position nicht abschließen und stellte eine ungewöhnliche Form der Gebärmutter fest. Der fetale Kopf, das Gesicht, das Gehirn und die Plazenta konnten nicht vollständig beurteilt werden. Daher wurde nach 23 + 0 Wochen eine Ultraschalluntersuchung durch einen Berater angeordnet und durchgeführt.Die Ergebnisse dieses Scans waren von einem akut retrovertierten Uterus mit dem Gebärmutterhals über dem fetalen Kopf, was darauf hindeutet, dass der Uterus im Becken eingesperrt war. Die vaginale Untersuchung ergab eine Fülle in der hinteren Vaginalwand im Einklang mit der Gebärmutter im Douglas-Beutel und einen sehr hohen vorderen Gebärmutterhals hinter der Symphyse pubis.

Die MRT wurde angefordert und bestätigte einen retroflexierten Uterus mit dem Flexionspunkt ein Drittel der Gebärmutterhöhle in Höhe des lumbo-sakralen Übergangs der Mutter. Der Uterusfundus befand sich im Douglas-Beutel, wobei sich der Fötuskopf zwischen der mütterlichen Vagina und dem Rektum befand. Der Fötus hatte eine normale Anatomie mit Ausnahme der bilateralen Talipes und die Plazenta war hoch in der Gebärmutterhöhle. Es wurden keine Myome oder andere Ursachen für die Inhaftierung gesehen.

Nach ausführlicher Beratung wurde die Patientin nach 24 Wochen und 1 Tag Schwangerschaft nach Verabreichung von Kortikosteroiden zur fetalen Lungenreifung einem manuellen Uterusersatz unterzogen. Der Patient wurde nach Einsetzen eines Spinalanästhetikums in die linke laterale Position gebracht. Die manuelle Verschiebung wurde dann durchgeführt, indem der Chirurg seine geballte Hand in die Vagina einführte und 3 Minuten lang ununterbrochen Druck unter den Fundus ausübte. Man spürte, wie sich die Gebärmutter erhob und die Sakralhöhle leer wurde. Ultraschall wurde durchgeführt, um eine Verschlusspräsentation, normale fetale Herzaktivität und eine normale Position des Uterus zu bestätigen. Ein fötales Kissengerät und eine Vaginalpackung wurden in die Vagina eingeführt und blieben 24 Stunden in situ. Atosiban wurde während des gesamten Verfahrens zur Tokolyse angewendet und 24 Stunden postoperativ fortgesetzt. Die Patientin wurde 3 Tage nach dem Eingriff ohne fetale / mütterliche Bedenken nach Hause entlassen.

Bei einer Ultraschalluntersuchung durch den beratenden Geburtshelfer wurde angenommen, dass eine Uterusanomalie in Form eines bicornuate Uterus vorlag. Eine Follow-up-MRT wurde angefordert, die einen gekrümmten Uterus mit 6 cm Muskelseptum zeigte, der den Fundus mit einem Drittel der Höhle auf der mütterlichen rechten und 2 Dritteln auf der linken Seite aufspaltete. Der fetale Kopf wurde im linken Fundus und der fetale Körper und die Gliedmaßen im rechten Fundus sichtbar gemacht.

Die Patientin hatte 2 wöchentliche Ultraschalluntersuchungen zur fetalen Beurteilung, die alle eine gute Wachstumsgeschwindigkeit innerhalb normaler Zentiliter auf einer angepassten Wachstumstabelle mit normalem Alkoholvolumen und enddiastolischem Fluss auf Dopplern der Nabelarterie zeigten.

Die Verschlusspräsentation blieb bestehen, daher wurde nach 39+ 3 Wochen ein elektiver Kaiserschnitt durchgeführt. Beim Kaiserschnitt wurde festgestellt, dass der Uterus bicornuate war, wobei der fetale Kopf im linken Horn verlängert war. Die Operation verlief unkompliziert und der Patient wurde am nächsten Tag nach Hause entlassen.

Diskussion

Patienten mit dieser Erkrankung können sich auf verschiedene Arten präsentieren, einschließlich asymptomatisch wie in unserem Fall . Die Symptome beziehen sich häufig auf den Druck auf die umgebende Anatomie durch den sich vergrößernden Uterus: einschließlich Beckenfülle, Becken- oder Rückenschmerzen, Harn- und Magen-Darm-Symptome . Zu den Harnsymptomen gehören Dysurie, Häufigkeit und Retention; Gastrointestinale Symptome sind rektaler Druck, Verstopfung und Schmerzen im Unterleib . Bei der klinischen Untersuchung können mehrere klassische Anzeichen hervorgerufen werden, darunter eine für das Gestationsalter niedrigere als erwartete Grundhöhe, ein nach vorne verlagerter Gebärmutterhals, eine glatte Masse, die den Douglas-Beutel füllt, und eine vordere Angulation der Vagina . Der Verdacht auf einen inhaftierten Uterus aus der Präsentation kann durch Ultraschall oder Magnetresonanztomographie bestätigt werden .

Zu den berichteten mütterlichen Komplikationen eines inhaftierten Uterus gehören Harnverhalt, der selten zu Harnleiterobstruktion und Nierenversagen, Darmverschluss mit assoziierter Nekrose und venöser Thromboembolie führt . Geburtshilfliche Komplikationen umfassen intrauterine Wachstumsbeschränkungen, Fehlgeburten, Totgeburten, Oligohydramnien, Frühgeburten und ein erhöhtes Risiko für einen Kaiserschnitt im Notfall . Unsere Patientin wurde umfassend über die Risiken einer Fortsetzung der Schwangerschaft ohne manuellen Uterusersatz sowie über die mit einem Ersatz verbundenen Risiken wie Frühgeburt, Abbruch, Uterusruptur und folglich eine Hysterektomie informiert.

Sobald ein inhaftierter Uterus identifiziert ist, ist es wichtig, dass der Uterus frühzeitig in die normale anatomische Position zurückgebracht wird, wenn er sich nicht spontan auflöst. Es gibt mehrere Möglichkeiten, den Uterus in eine vordere Position zu manipulieren . Intervention vor der 20. Schwangerschaftswoche kann durch passive Reduktion, manuelle Reduktion, koloskopische Reduktion, laparoskopische Reduktion und Laparotomie erfolgen . Idealerweise sollten Versuche, den Uterus in die antevertierte Position zu bringen, zwischen der 14. und 20. Schwangerschaftswoche unternommen werden, da dies mit dem größten Erfolg verbunden ist .

Die manuelle Reduktion erfolgt durch digitalen Druck auf den hinteren Fornix; die Vollnarkose unterstützt die Korrektur der Uterusposition durch Schlaffheit und Entspannung der Becken- und Bauchmuskulatur Dieser Fallbericht zeigt jedoch, dass die manuelle Reduktion unter Wirbelsäulenanästhesie ohne Komplikationen erfolgreich durchgeführt werden kann. Versuche, einen inhaftierten Uterus nach 15 Schwangerschaftswochen in die normale anatomische Position zu korrigieren, sind mit einem erhöhten Versagen verbunden, und eine manuelle Reduktion ist ab der 20. Schwangerschaftswoche selten erfolgreich . Dieser Fallbericht zeigt, dass die manuelle Reduktion erfolgreich durchgeführt werden kann 24 Wochen mit einem guten fetalen und mütterlichen Ergebnis, jedoch ist eine sorgfältige Planung und eine angemessene Einverständniserklärung erforderlich.

Bei der Vorbereitung des manuellen Uterusersatzes im Theater wurde ein MDT-Ansatz verwendet. Aufgrund der bekannten Komplikationen im Zusammenhang mit dem manuellen Ersatz bestand das Theaterteam aus einem beratenden Anästhesisten, einem beratenden Kolorektalchirurgen, einer kolorektalen Fachkrankenschwester, 5 beratenden Geburtshelfern und Gynäkologen (davon 1 mit fortgeschrittenen Ultraschallkenntnissen, 1 Facharzt für Fetomuttermedizin, 2 Urogynäkologen). Drei erfolgreiche Fälle von Uterusfreisetzung unter Verwendung von Sigmoidoskopie nach 20 Es wurde über eine Schwangerschaftswoche berichtet, bei der ein manueller Ersatz fehlgeschlagen war. Das Management der dritten Linie hätte Laparotomie und chirurgische Korrektur umfasst.

Eine erhöhte Inzidenz von inhaftierten Uterusbrüchen wird bei verschiedenen Erkrankungen beobachtet, darunter Beckenverklebungen durch Operationen, Endometriose, Myome und angeborene Uterusfehlbildungen . Dieser Fallbericht war ein inhaftierter Uterus aus einem bicornuate Uterus, dass die Diagnose nur formal bei Kaiserschnitt gemacht wurde.

Wenn die Inhaftierung langfristig anhält, ist eine normale vaginale Entbindung kontraindiziert und ein Kaiserschnitt wird nach 36 Schwangerschaftswochen empfohlen. Der Kaiserschnitt kann aufgrund der erheblichen Verzerrung der normalen Anatomie sehr komplex sein, und die Verwendung einer Bauchinzision in der Mittellinie sollte in Betracht gezogen werden. Ein multidisziplinäres Team sollte beteiligt sein, einschließlich urologischer Chirurgen aufgrund des Potenzials für Harnwegsverletzungen. Der Rest der Schwangerschaft sollte engmaschig auf fetale und geburtshilfliche Komplikationen wie intrauterine fetale Wachstumsbeschränkungen überwacht werden (Tabelle 1).

Schlussfolgerung

Eine inhaftierte Gebärmutter ist eine seltene geburtshilfliche Komplikation, die, wenn sie nicht erkannt und behandelt wird, zu einer signifikanten Morbidität von Mutter und Fötus und sogar zu Mortalität führen kann. Vor dem manuellen Ersatz eines inhaftierten Uterus ist eine umfassende Planung erforderlich, um sicherzustellen, dass alle Komplikationen im Voraus erwartet und vorbereitet werden. Ein multidisziplinärer Ansatz unter Einbeziehung anderer Fachgebiete wird empfohlen, darunter Radiologen, Anästhesisten, Neonatologen und Kolorektalchirurgen. Dieser Fallbericht zeigt, dass der manuelle Ersatz eines inhaftierten Uterus sicher durchgeführt werden kann 24 Wochen unter Spinalanästhesie mit einem guten geburtshilflichen Ergebnis. Dierickx I, Meylaerts LJ, Van Holsbeke CD, de Jonge ET, Martens I, et al. (2014) Inkarzeration des graviden Uterus: Diagnose und präoperative Bewertung durch Magnetresonanztomographie. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 179: 191-197.

Gibbons JM Jr, Paley WB (1969) Der inhaftierte gravide Uterus. Obstet Gynecol 33: 842-845.

Gardner CS, Jaffe TA, Hertzberg BS, Javan R, Ho LM (2013) Der inhaftierte Uterus: Eine Überprüfung der MRT- und Ultraschallbildgebung. AJR Am J Röntgen 201: 223-229.

Dierickx I, Delens F, Backaert T, Pauwels W, Gyselaers W (2014) Fallbericht: Inhaftierung des graviden Uterus: Eine radiologische und geburtshilfliche Herausforderung. 8: 28-36.Grossenburg NJ, Delaney AA, Berg TG (2011) Behandlung eines inhaftierten Uterus im späten zweiten Trimester mittels ultraschallgeführter manueller Reduktion. Obstet Gynecol 118: 436-439.

Jacobbson B, Wide-Swensson D (1999) Inhaftierung des retrovertierten graviden Uterus. Acta Obstet Gynecol Scand 78: 665-668.

Fernandes DD, Sadow CA, Economy KE, Benson CB (2012) Sonographische und magnetresonanztomographische Befunde bei Uterusinkarzerationen. JOH 31,645-650.

Al Wadi K, Helewa M, Sebeski L (2011) Asymptomatische Uterusinkarzeration bei Term: Eine seltene Komplikation der Schwangerschaft. J Obstet Gynäkologen 33: 729-732.

Sweigart AN, Matteucci MJ (2008) Fieber, Sakralschmerzen und Schwangerschaft: Eine inhaftierte Gebärmutter. Westen J Emerg Med 9: 232-234.

Ramli R, Abdullah MNT, Yusoff WNW, Tasref S, Naim NM (2015) Spontane Reposition des inhaftierten graviden Uterus nach Vollnarkose: Ein Fallbericht und eine Überprüfung der Literatur. Int J Reprodecept Obstet Gynecol 4: 2041-2043.

Sadath H., Carpenter R., Adam K. (2016) Uterine incarceration in a primigravid retroverted bicornuate uterus. BMJ Case Rep.

Policiano C, Araújo C, Santo S, Centeno M, Pinto L (2014) Inhaftierter gravider Uterus: Frühe manuelle Reduktion vs. späte spontane Auflösung. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 180: 201-202.

Dierickx I, Van Holsbeke C, Mesens T, Gevers A, Meylaerts L, et al. (2011) Koloskopie-assistierte Reposition des inhaftierten Uterus in der Mitte der Schwangerschaft: Ein Bericht über vier Fälle und eine Literaturübersicht. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 158: 153-158.