Medicare und direkter Zugang

Ab 2005 können Medicare—Begünstigte gemäß dem Medicare Benefit Policy Manual (Veröffentlichung 100-02) Physiotherapiedienste in Anspruch nehmen, ohne einen Arzt aufzusuchen oder eine Überweisung zu erhalten – solange Ihr staatliches Praxisgesetz dies zulässt. Klingt ziemlich einfach, oder? Nun, wir wissen, dass es nicht Medicare wäre, wenn es wirklich so einfach wäre. So verdickt sich die Handlung: Laut der APTA „muss ein Patient „unter der Obhut eines Arztes stehen“, was durch die ärztliche Zertifizierung des Pflegeplans angezeigt wird.“ Verwirrt? Ich auch. Lass uns das klären. Wir werden in einem Moment in alle Medicare’s Nitty-gritty Direct Access Anforderungen eintauchen, aber vorher wollen wir diskutieren, warum es für Medicare-Patienten so wichtig ist, direkten Zugang zu Physiotherapie in erster Linie zu haben.

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Vorteile des direkten Zugangs

Wir alle wissen, dass es für Patienten von Vorteil ist, zuerst auf die Physiotherapie zuzugreifen — bevor sie andere Arten der Behandlung erhalten (insbesondere Injektionen und Operationen). Schließlich bieten Physiotherapeuten langfristige Lösungen, um die Funktionsfähigkeit der Patienten zu verbessern und Schmerzen zu lindern — zu deutlich geringeren Kosten. Laut der Alliance for Physical Therapy Quality and Innovation (APTQI) untersuchten jedoch viele frühere Studien, die diese Behauptung stützen, Nicht-Medicare-Begünstigte. Aus diesem Grund hat sich das APTQI mit der Moran Company (TMC) zusammengetan, um verschiedene Erstbehandlungsmaßnahmen für Rückenschmerzen — und die damit verbundenen Kosten — für Medicare-Patienten zu bewerten, insbesondere: „Mit national repräsentativen Medicare Ansprüche Datensätze über mehrere Standorte der Service,“ Die Studie „bieten Tabellen der gesamten Medicare A / B-Ausgaben im Durchschnitt für Gruppen von Begünstigten mit einem Vorfall Lumbago (Rückenschmerzen) Diagnose, die physikalische Therapie zuerst, Injektionen zuerst oder Operationen zuerst erhalten.“ Die Ergebnisse zeigten, dass „Begünstigte, die neu mit Rückenschmerzen diagnostiziert werden (wie durch den Diagnosecode für Hexenschuss definiert) und erhalten Physiotherapie (PT) als First-Line-Behandlungsoption haben niedrigere Gesamt Medicare A / B-Kosten im Durchschnitt in der Zeit um die Diagnose und im folgenden Jahr als Lumbago-Begünstigte, die Injektionen oder Rückenschmerzen im Zusammenhang mit Operationen als Erstbehandlung Intervention erhalten.“ Mit anderen Worten, die erste Physiotherapie ist sowohl für Medicare-Begünstigte als auch für das Medicare-Programm besser. Hier sind einige weitere Highlights der Studie, die 2014 Medicare Claims Daten für 472.000 Medicare-Gebühr für Service-Begünstigte, die eine Diagnose von Hexenschuss erhalten haben:

• Fast „13% der Begünstigten erhielten Rückenschmerzen im Zusammenhang mit Physiotherapie als Erstbehandlung.“
• Die durchschnittlichen Gesamtausgaben von Medicare A / B für die Begünstigten, die zuerst eine Therapie erhielten, waren ungefähr 19% niedriger als die Ausgaben für die Begünstigten, die zuerst Injektionen erhielten, und ungefähr 75% niedriger als die Ausgaben für die Patienten, die zuerst operiert wurden.
• Im Laufe des Jahres unmittelbar nach der Lumbago-Diagnose waren die durchschnittlichen Gesamtausgaben für die Patienten, die zuerst eine Therapie erhielten, 18% niedriger als die Ausgaben für die Patienten, die zuerst Injektionen erhielten, und 54% niedriger als die Ausgaben für die Patienten, die zuerst operiert wurden.
• Die „Begünstigten, die innerhalb der ersten 15 Tage nach der Diagnose eine Therapie erhalten“, scheinen „nachgelagerte Kosten zu haben, die im Durchschnitt ~ 27% niedriger sind als die nachgelagerten Kosten, die für die Gruppe der Begünstigten beobachtet wurden, die zwischen 45 und 90 Tagen nach der Diagnose eine Therapie erhalten.“

Nun, da wir alle auf der gleichen Seite sind, warum Medicare-Begünstigte zuerst PT suchen sollten, lassen Sie uns darüber sprechen, wie Sie sicherstellen können, dass Sie nach den Regeln von Medicare spielen und somit Ihren Medicare-Patienten mit direktem Zugang besser dienen.

Medicare’s Direct Access Rules

Wie wir hier besprochen haben, ist es wichtig, den „Grad des direkten Zugriffs“ in Ihrem Bundesstaat zu verstehen — und das bedeutet, dass Sie sich mit Ihrem staatlichen Praxisgesetz vertraut machen müssen.“ Im Allgemeinen verlangt Medicare jedoch nicht, dass Patienten ärztliche Verschreibungen für PT-Dienste erhalten. Es erfordert jedoch die Beteiligung eines Arztes. So geht’s:

Pflegepläne

• PTs muss für jeden Medicare-Patienten einen Pflegeplan (POC) entwickeln, und ein Arzt oder Nicht-Arzt (NPP) muss diesen POC innerhalb von 30 Tagen nach dem ersten Therapiebesuch zertifizieren. Davon abgesehen erfordert Medicare nicht, dass der Patient den zertifizierenden Arzt oder NPP tatsächlich besucht, obwohl dieser Arzt oder NPP einen Besuch erfordern kann. Medicare verlangt auch nicht, dass der zertifizierende Arzt der derzeitige Hausarzt des Patienten ist. So, wie wir auch hier erklärt haben, „Sobald der Patient in der Tür ist, sitzen Sie als Therapeut auf dem Fahrersitz. Das bedeutet, dass Sie den Patienten für die nächsten Schritte an Ihren PT-freundlichen Arzt überweisen können.“
• Der Behandlungsplan muss mindestens Diagnosen, langfristige Behandlungsziele sowie Art, Menge, Dauer und Häufigkeit der Therapieleistungen enthalten.

Zertifizierungen

• Wenn ein Arzt oder NPP ein POC zertifiziert, muss er oder sie es unterschreiben und datieren. Gestempelte Unterschriften sind nicht erlaubt, und wenn der Arzt oder das KKW eine mündliche Bescheinigung abgibt, muss er oder sie innerhalb von 14 Tagen nach dieser mündlichen Mitteilung eine Unterschrift leisten.
• Der PT muss den POC „innerhalb von 90 Kalendertagen ab dem Datum der Erstbehandlung“ rezertifizieren oder wenn sich der Zustand des Patienten so entwickelt, dass der Therapeut die langfristigen Ziele überarbeiten muss – je nachdem, was zuerst eintritt.

Ansprüche

Ab dem 1. Oktober 2012 müssen Therapieanbieter den Namen und die NPI-Nummer des zertifizierenden Arztes oder NPP im Abschnitt „überweisender Anbieter“ des Antragsformulars angeben. Medicare verwendet den Begriff „verweisender Anbieter“, da dieser Teil des Antragsformulars noch nicht aktualisiert wurde. Also, während es nicht genau relevant ist – noch beeinflusst es bestehende Vorschriften in Bezug auf den direkten Zugang — es ist die aktuelle Medicare-Anforderung.

Medicare-Direktzugriff in Aktion

Das sind die Medicare-Direktzugriffsregeln auf den Punkt gebracht, aber lassen Sie es uns in der Praxis aufschlüsseln. Was passiert, wenn ein Medicare-Empfänger anruft, um einen Termin zu vereinbaren? Können Sie die Sitzung buchen und eine erste Bewertung durchführen — oder müssen Sie zuerst eine ärztliche Unterschrift einholen? Lesen Sie weiter, um die Antworten auf diese Fragen und mehr zu erfahren:

Was passiert, wenn ein Medicare-Patient einen ersten Termin in Ihrer Praxis vereinbart?Weil irgendeine Form des direkten Zugangs in jedem Staat verfügbar ist – und Medicare seinen Begünstigten erlaubt, Physiotherapie-Dienstleistungen über direkten Zugang zu erhalten – Physiotherapeuten, die eine Beziehung mit Medicare haben, können einen Medicare-Patienten für seine oder ihre erste Bewertung buchen, diese erste Bewertung durchführen und Medicare für diesen Service in Rechnung stellen (solange dies mit den Regeln in Ihrem staatlichen Praxisgesetz übereinstimmt). Und das alles kann passieren, bevor Sie eine ärztliche Unterschrift oder eine Überweisung erhalten. Das heißt, wenn Sie während Ihrer ersten Bewertung feststellen, dass die Therapie für diesen Patienten nicht geeignet ist — und Sie daher keinen Pflegeplan einleiten —, müssen Sie dennoch eine ärztliche Überweisung oder eine ärztliche Unterschrift bei der Bewertung einholen, um eine Zahlung von Medicare für diesen Service zu erhalten. Sie können dies jedoch nach der Auswertung tun.

Wie funktioniert die Abrechnung, wenn die Erstbewertung die einzige Dienstleistung für einen Medicare-Patienten ist – und er oder sie keine weitere Behandlung erhält?

Wie CMS hier erklärt: „Wenn eine Bewertung die einzige Dienstleistung eines Anbieters / Lieferanten in einer Behandlungsepisode ist, dient die Bewertung als Behandlungsplan, wenn sie eine Diagnose enthält, oder in Zuständen, in denen ein Therapeut möglicherweise keine Diagnose stellt, eine Beschreibung des Zustands, aus dem eine Diagnose abgeleitet werden kann der überweisende Arzt / NPP.“ Darüber hinaus“, wenn Evaluation die einzige Dienstleistung ist, sind eine Überweisung / Bestellung und Evaluation die einzige erforderliche Dokumentation. Wenn der Patient ohne Überweisung oder Bestellung zur Bewertung vorgelegt wird und keine Behandlung benötigt, ist eine ärztliche Überweisung / Bestellung oder Zertifizierung der Bewertung für die Zahlung der Bewertung erforderlich. Eine nach der Bewertung datierte Überweisung / Bestellung gilt als Zertifizierung des Plans zur Bewertung des Patienten.“ Beachten Sie, dass der Therapeut in solchen Fällen nur eine Auswerteeinheit mit dem CPT-Code 97161, 97162 oder 97163 abrechnen kann, da diese Codes alle nicht zeitlich festgelegt sind. Der Therapeut darf keine zusätzlichen Behandlungscodes in Rechnung stellen.

Was passiert, wenn es an der Zeit ist, eine Medicare-Behandlung durchzuführen?

Unbegrenzter Direktzugriff

Alles hängt von den Regeln in Ihrem Bundesstaat ab. Wenn Sie in einem Zustand üben, der unbegrenzten direkten Zugang hat, können Sie nach einer ersten Bewertung, um festzustellen, ob eine physikalische Therapie angemessen ist, eine Behandlung durchführen, bevor Sie etwas vom Arzt erhalten. Medicare verlangt jedoch, dass Sie innerhalb von 30 Tagen eine ärztliche Unterschrift auf dem Pflegeplan erhalten. Dies erfüllt die Anforderung von Medicare, dass ein Physiotherapiepatient unter der aktiven Betreuung eines Arztes steht. Wenn Sie nicht in der Lage sind, eine ärztliche Unterschrift auf dem Plan der Pflege zu erhalten, kann Medicare die Zahlung verweigern. (Obwohl die Agentur nach eigenem Ermessen eine Verlängerung vorsehen kann, wenn Sie Unterlagen vorlegen können, die konsistente, vernünftige Versuche unterstützen, eine Zertifizierung zu erhalten. Darüber hinaus verlangt Medicare, dass Sie eine ärztliche Unterschrift erneut erhalten (Rezertifizierung), wenn Sie den Pflegeplan aktualisieren oder alle 90 Tage, je nachdem, was früher eintritt.

Eingeschränkter Direktzugriff

Wenn Sie in einem Staat mit vorläufigem oder eingeschränktem Direktzugriff praktizieren, gelten weiterhin die Regeln von Medicare; Sie müssen jedoch auch die spezifischen Direktzugriffsregeln Ihres Staates einhalten. (Um klar zu sein, müssen Sie immer die spezifischen Direktzugangsregeln Ihres Staates einhalten, aber in diesem Fall sind die staatlichen Direktzugangsgesetze restriktiver als die Medicare-Regeln. Wenn Sie beispielsweise in Missouri praktizieren, wo der direkte Zugang zu Physiotherapeuten eingeschränkt ist, müssen Sie die Gesetze über den direkten Zugang in Missouri einhalten, was bedeutet, dass Sie vor Beginn der Medicare-Behandlung eine Überweisung von einem Arzt einholen müssen. In den meisten Fällen können Anbieter Medicare weiterhin für eine erste Bewertung durchführen und in Rechnung stellen, um festzustellen, ob eine Physiotherapie für einen bestimmten Patienten geeignet ist oder nicht. Darüber hinaus bleiben alle Medicare-Regeln bestehen, was bedeutet, dass der Arzt den Pflegeplan des Patienten unterschreiben und mindestens alle 90 Tage neu zertifizieren muss.

Welche Informationen sollten auf einer Medicare-Zertifizierung und Rezertifizierung enthalten sein?

Wie wir hier erklärt haben, „wird gemäß Kapitel 15 des Medicare Benefit Policy Manual „das Format aller Zertifizierungen und Rezertifizierungen und die Methode, mit der sie erhalten werden, von der einzelnen Einrichtung und / oder dem Arzt bestimmt.‘ CMS betrachtet die folgenden Dokumente als akzeptable Dokumentation der Zertifizierung:

• Fortschrittsnotiz
• Überweisung oder Bestellung
• Behandlungsplan, der von einem Arzt oder Nicht-Arzt unterzeichnet und datiert wurde

Darüber hinaus muss der unterzeichnete Behandlungsplan angeben, dass der Arzt / NPP ist sich bewusst, dass der Therapiedienst im Gange ist oder war, und der Arzt / NPP macht keine Aufzeichnungen über Meinungsverschiedenheiten mit dem Plan, wenn es Beweise dafür gibt, dass der Plan gesendet wurde.““

Was ist, wenn ich einem Medicare-Begünstigten Wellnessdienste anbieten möchte?

Solange Ihr staatliches Praxisgesetz dies zulässt, können Sie Medicare-Begünstigten ohne ärztliche Beteiligung nie abgedeckte Wellnessdienste anbieten. In diesem Fall können Sie mit Medicare auch die Zahlung für die Dienste direkt vom Patienten ohne die Verwendung einer ABN einziehen — obwohl Sie Ihren Patienten auf Wunsch eine freiwillige ABN ausfüllen lassen können. In dieser Situation müssen Sie keine Beziehung zu Medicare haben und müssen keine Ansprüche an den Zahler stellen. Das heißt, wie Meredith Castin hier erklärt: „Sie müssen sich über die Definition von Medicare von“Wellness-Dienstleistungen“ im Vergleich zu“Physiotherapie-Dienstleistungen“ im Klaren sein, um nicht in heißem Wasser zu landen.

Was ist, wenn Medicare der Zweitzahler ist?Kylie McKee von WebPT erklärte hier: „Laut dem PT—Compliance-Experten Rick Gawenda (wie in einem Kommentar hier erwähnt) müssen Sie alle Medicare-Regeln und Dokumentationsstandards einhalten, wenn Sie Ansprüche bei Medicare einreichen – auch wenn es sich um eine Sekundärversicherung handelt. Vermeiden Sie außerdem die Versuchung, Medicare nicht in Rechnung zu stellen, wenn es der sekundäre Zahler ist. Genau wie wenn Medicare primär ist, sind Sie gesetzlich verpflichtet, Medicare für alle abgedeckten Dienstleistungen, die Sie einem Begünstigten anbieten, in Rechnung zu stellen.“

Beachten Sie nur, dass Sie, ähnlich wie in jedem anderen Szenario mit primären und sekundären Zahlern, den Anspruch zuerst an den primären Zahler senden müssen. Erst wenn Sie eine Erklärung der Leistungen (EOB) von der Erstversicherung erhalten haben, können Sie versuchen, Medicare in Rechnung zu stellen.“Was ist, wenn ein Patient mit direktem Zugang während der Behandlung Anspruch auf Medicare hat?

Wie wir hier erklärt haben, müssen Sie „einen Pflegeplan erstellen und zertifizieren, der eine erste Bewertung rechtfertigen kann.“ Mit anderen Worten, halten Sie sich von nun an an Ihr staatliches Praxisgesetz und die Richtlinien von Medicare.

Möchten Sie weitere Beispiele für Medicare Direct Access in Aktion? Die APTA hat drei Fallszenarien entwickelt, die APTA-Mitglieder hier überprüfen können. Und wenn Sie nach mehr Möglichkeiten suchen, Medicare-Patienten zu ermutigen, zuerst eine Physiotherapie zu suchen, lesen Sie diesen Beitrag über patientenzentrierte Marketingstrategien.