Diskussion
Die Ergebnisse dieser prospektiven multizentrischen und unabhängigen Studie zur Bewertung der Leistung des ALPHA-HUAg-Tests in einer endemischen Region für H. capsulatum zeigen, dass der Test eine sehr hohe Spezifität (97%) aufweist. Es ist einfach, vor Ort durchzuführen, ohne dass der Test die Notwendigkeit von anspruchsvollen Laborgeräten und damit schneller als andere Methoden. Im Vergleich zu den beiden letzten Generationen von HUAg fehlt es jedoch an Gesamtempfindlichkeit (67%). Jedoch, Wahrscheinlichkeitsverhältnisse aus unseren Daten zeigen, dass HIV-Patienten mit und PDH sind 27 mal häufiger ein positives ALPHA-HUAg präsentieren.Eine höhere Sensitivität (79,3%), aber eine geringere Spezifität (75,7%) für ALPHA-HUAg wurde in einer retrospektiven Studie berichtet, die eine gemischte immunsupprimierte Population umfasste und als Standard für Referenzharnproben verwendet wurde, die vom MiraVista-HUAg-Test und gesunden Kontrollen als positiv eingestuft wurden. Eine weitere Studie in Brasilien berichtete über eine Sensitivität von 100% und eine Spezifität von 92, 9% für ALPHA-HUAg in 8/78 nachgewiesenen PDH-Fällen bei AIDS-Patienten. Die Sensitivität und Spezifität des in dieser Studie gefundenen ALPHA-HUAg sind höher als in einem früheren Bericht (Sensitivität 22,7% und Spezifität 30%) von einer Untergruppe von Patienten mit kulturbewiesenen oder positiven histopathologischen Fällen von Histoplasmose und gesunden Kontrollen. Wir fanden auch eine höhere Sensitivität und Spezifität von ALPHA-HUAg als in einer von MiraVista durchgeführten Studie (Sensitivität 44% und Spezifität 84%) mit 50 positiven Urinproben mit ihrem Assay, 25 Urin von gesunden Freiwilligen und 25 von Patienten mit verworfener Histoplasmose als Referenzstandard. Eine andere Studie unter Verwendung eines neueren Kits von IMMY (IMMY H. capsulatum GM EIA), das im Handel erhältlich, aber unseres Wissens nicht von der FDA zugelassen ist, wurde als Standard für Referenzurine verwendet, die von MiraVista-HUAg als positiv bestimmt wurden, und berichtete über eine ähnliche Sensitivität und Spezifität (64.5% und 99.8%) zur vorliegenden Studie und berichteten auch über eine Verbesserung der Sensitivität (80,7%) durch Senkung des diagnostischen Cut-off. Wir erkennen an, dass wir durch die Verwendung des IMMY H. capsulatum GM EIA eine höhere Empfindlichkeit des HUAg hätten beobachten können, aber wir haben uns entschieden, ALPHA Histoplasma EIA zu testen, da es von der FDA zugelassen ist und daher wahrscheinlich in unserer und anderen Regionen zugelassen wird.
Im Vergleich zu Studien mit verschiedenen HUAg-Kits zur Diagnose von PDH ist die Empfindlichkeit bei uns geringer. Kürzlich zeigte ein Multicenter-Bericht eine Sensitivität von 92.4% bei 38 AIDS-Patienten mit PDH unter Verwendung des HUAg der neuesten Generation von MiraVista und eine Spezifität von 99%, geschätzt von gesunden Probanden und nicht pilzinfizierten Urinproben von Patienten. Die Centers for Disease Control and Prevention in den USA entwickelten einen Urin-Antigen-Assay, der in einer AIDS-Population in Kolumbien validiert wurde, die 28/106 Patienten mit kulturerprobter Histoplasmose umfasste und eine Sensitivität von 84% und eine Spezifität von 94% zeigte Proben von gesunden Freiwilligen oder mit anderen Infektionskrankheiten diagnostiziert.
Unabhängig vom verwendeten HUAg-Kit sind unsere Ergebnisse schwer mit früheren Studien zu vergleichen, hauptsächlich aufgrund unseres Studiendesigns. Die oben genannten Studien verwenden den Urin eines gesunden Probanden als Kontrolle, geben nicht an, warum der Verdacht auf die Krankheit bestand, mischen häufig die immunsupprimierte Population und bieten fast keine klinischen Informationen. Wir glauben jedoch, dass die geringe Empfindlichkeit von ALPHA-HUAg, die in dieser Studie gefunden wurde, weitgehend durch das Kit selbst, das unverwechselbare Studiendesign und die Verwendung eines anderen Referenzstandards zur Schätzung der diagnostischen Genauigkeit erklärt wird. Möglicherweise haben jedoch auch andere Faktoren dazu beigetragen, wie die große Vielfalt der H. capsulatum-Stämme in unserer Region und damit die unterschiedliche Leistung des Tests außerhalb Nordamerikas. Diese Möglichkeit wurde zuvor während eines Ausbruchs der Histoplasmose aufgrund eines lateinamerikanischen Clade A-Klasse-6-Stammes in einer Kolonie von Fruchtfledermäusen angegangen, die negativ auf das MiraVista-Antigen getestet wurden, aber experimentell bei Mäusen nachgewiesen wurden, die mit demselben Stamm infiziert waren. Dieselben Autoren bestätigten zuvor die Nützlichkeit des MiraVista-Antigens bei Patienten aus Panama, die mit demselben lateinamerikanischen Stamm der Klasse 6 infiziert waren. Die Leistung des ALPHA-HAUg ist in dieser Region jedoch weniger untersucht; Obwohl der Bericht aus Brasilien eine 100% ige Sensitivität aufwies, wurden keine Informationen zu den infizierenden Stämmen bereitgestellt. Zusätzlich, beim Vergleich der klinischen Merkmale von Patienten mit falsch negativen IMMY-HUAg-Ergebnissen mit denen, die als wahrhaft positiv angesehen werden, Wir fanden eine höhere CD4-Zahl, niedrigere Lebertransaminasen, und Laktatdehydrogenase; dies kann mit einer geringeren Pilzbelastung und irgendwie weniger Gewebeinvasion zusammenhängen. Im Gegenteil, IMMY-HUAg falsch-negative Fälle, häufiger mit anderen OIs oder AIDS-bedingten Malignitäten (6/28, vier davon in kulturerprobter PDH), die die HUAg-Leistung beeinträchtigt haben könnten, obwohl dies zuvor nicht berichtet wurde.
In dieser Studie fanden wir eine hohe Prävalenz von Proven-PDH (29,5%), unter Verwendung unserer Verdachtsfalldefinition und einer umfangreichen klinischen und Laborbewertung, dies spiegelt sich in hohen positiven Vorhersagewerten unseres Tests in unserer Studie wider. Dies sollte bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtigt werden, da die Nützlichkeit des Tests in Abhängigkeit von der Prävalenz der Krankheit und dem Verdachtsindex des Arztes, der den Test anfordert, variieren kann.
Wir analysierten die einzelnen Komponenten unseres Referenzstandards, insbesondere Knochenmark, zeigten eine höhere Empfindlichkeit als die IMMY-HUAg, während Blutkulturen und histopathologische Untersuchung ähnlich waren. Knochenmarkkulturen sind eine wertvolle Probe für die Diagnose von PDH und anderen ähnlichen Krankheiten (disseminierte Tuberkulose oder disseminierte MAC), aber leider — obwohl Komplikationen selten sind und Schmerzen als gering bis mittelschwer eingestuft werden — Ärzte und Patienten empfinden es als ein schmerzhaftes, invasives Verfahren. Möglicherweise haben wir eine höhere Empfindlichkeit beobachtet, da wir viele Patienten mit hämatologischen Anomalien eingeschlossen haben, deren Situation als nützlicher angesehen wird.
Zu den Stärken dieser Studie gehört die Tatsache, dass wir uns auf eine einzige immunsupprimierte Population konzentriert haben, da die meisten Studien Transplantatempfänger und immunkompetente Patienten mischen. Darüber hinaus waren unsere Fälle meist PDH, da die Mehrheit positiv aus Blut- und Knochenmarkkulturen resultierte, während frühere Studien mehr lokalisierte Krankheiten als Lungenerkrankungen umfassten, in denen die Empfindlichkeit des HUAg abnimmt. Darüber hinaus sind wir von einer klinischen Definition von PDH-Verdachtsfällen abgewichen, die das tägliche klinische Denken widerspiegelt, das den diagnostischen Ansatz auslöst und es uns ermöglicht, ALPHA-HUAg in einem realen Szenario zu bewerten. Schließlich glauben wir, dass die in dieser Studie beobachtete hohe Spezifität von ALPHA-HUAg die wertvollste Information ist, da im Gegensatz zu vielen früheren Bewertungen die Spezifität von PDH-negativen anstelle von gesunden Kontrollen berechnet wurde. Dies forderte die ALPHA-HUAg heraus, PDH von anderen ähnlichen OI und sogar Co-Infektionen zu unterscheiden; diese klinischen Szenarien sind sehr häufig und herausfordernd bei der Behandlung von HIV-Patienten. In diesem Zusammenhang sind wir der Ansicht, dass die Mehrheit von fünf Patienten mit verworfener PDH, die eine positive HUAg aufwiesen, tatsächlich falsch positiv waren, da wir bei drei von ihnen eine alternative Diagnose fanden und die Behandlung zur klinischen Auflösung führte. Bemerkenswert ist, dass in zwei dieser Fälle eine kulturerprobte disseminierte Kryptokokkose diagnostiziert wurde. Obwohl Kreuzreaktionen mit anderen Pilzinfektionen für die HUAg berichtet wurden, Cryptococcus neoformans-Infektion wird unter ihnen nicht berichtet. Dies rechtfertigt weitere Studien, da beide OIs bei HIV-Patienten häufig sind und eine gezielte antimykotische Konsolidierungsbehandlung erforderlich ist, um Behandlungsfehler zu vermeiden.
Während des diagnostischen Ansatzes dieser Studie fanden wir 66 Patienten mit anderen OIs und AIDS-definierender Malignität, in neun Fällen koinfizierende oder koexistierende Patienten mit Proven-PDH. Daher sollte darauf hingewiesen werden, dass Nicht-Kulturtechniken wie HUAg zwar nicht invasiv sind und schnellere Ergebnisse liefern In der HIV-Population sollten der kulturbasierte Ansatz und die Gewebeprobenahme für die histopathologische Untersuchung nicht ersetzt werden.
Unsere Studie hat einige Einschränkungen: Trotz einer aggressiven diagnostischen Aufarbeitung haben wir möglicherweise einige Fälle aufgrund der Biologie der Krankheit und der mangelnden Empfindlichkeit aktueller Pilzkulturen übersehen. Darüber hinaus führten wir keine molekularen Sondentests durch, wie für positive Kulturen empfohlen, um von Sepedomium spp und Chrysosporium spp, Pilzen mit ähnlichen Makrokonidien wie H. capsulatum, zu unterscheiden. Diese saprophytischen Pilze verursachen jedoch selten eine disseminierte Infektion beim Menschen, und die meisten Berichte stammen aus Atmungsproben oder werden als Kontaminanten angesehen. Obwohl dies als Teil des diagnostischen Ansatzes vorgeschlagen wurde, führten wir schließlich keine Histoplasma-Antikörpertests durch, da diese nicht ohne weiteres verfügbar waren und wir eine geringe Empfindlichkeit in der HIV-Population erwarteten. Darüber hinaus haben wir die Vorgeschichte von Lebensmitteln, die eine Färbung des Urins verursachen, die Koffeinaufnahme und den Konsum von Paracetamol und Acetylsalicylsäure nicht bewertet; Dies ist relevant, da der Hersteller diese Substanzen als „unbekannte“ Wirkung auf die Testleistung angibt. Schließlich haben wir die Bearbeitungszeit für die Ergebnisse nicht bewertet, da die ALPHA-HUAg-Tests im Zentrallabor durchgeführt und in Chargen verarbeitet wurden. Unsere Erfahrungen mit dem Einsatz des Tests vor Ort waren jedoch positiv; es war einfach zu standardisieren, erforderte nur eine kurze Technikerschulung und die Bearbeitungszeit für eine ganze Charge betrug etwa vier Stunden. Daher glauben wir, dass es in den meisten Krankenhäusern der zweiten und dritten Ebene in Lateinamerika durchgeführt werden kann.Zusammenfassend ist ALPHA-HUAg ein nützlicher Test für die Diagnose von PDH — bei Patienten mit hohem Verdacht in endemischen Regionen für H. capsulatum – und kann eine frühzeitige gezielte antimykotische Behandlung begünstigen und somit die Prognose dieser gebrechlichen HIV-Patienten verbessern. Nichtsdestotrotz sollte der kulturbasierte Ansatz gleichzeitig erfolgen, da Koinfektionen häufig sind und ein negatives Ergebnis von ALPHA-HUAg bei Patienten aus endemischen Regionen für H. capsulatum keine PDH verursacht.