Fallpräsentation
Ein 27-jähriger griechischer Mann mit einer unauffälligen Krankengeschichte mit Ausnahme einer gemeldeten Penicillin-Allergie wurde in unsere Abteilung eingeliefert, von einem regionalen Krankenhaus überwiesen, zur Untersuchung von Fieber von drei Monaten Dauer im Zusammenhang mit mesenterialer Lymphadenopathie, Leukozytose (25.000 / mm3 mit polymorphkernige Vorherrschaft) und erhöhte Erythrozytensedimentationsrate (ESR) über 100 mm / h. Der Patient, der keinen engen Tierkontakt meldete, war zuvor zweimal in das Überweisungskrankenhaus eingeliefert worden und klagte über Fieber im Zusammenhang mit Strapazen und Schmerzen im rechten Unterbauch. Die durchgeführte diagnostische Untersuchung hatte nur eine mesenteriale Lymphadenopathie gezeigt und der Patient wurde konservativ mit einer intravenösen Antibiotikatherapie bestehend aus Ciprofloxacin und Metronidazol mit zeitlicher Besserung behandelt, gefolgt von einem Rückfall nach kurzer Zeit.
Bei der Aufnahme betrug die Temperatur des Patienten 39 ° C, die Herzfrequenz 90 bpm, die Atemfrequenz 16 Atemzüge pro Minute, der Blutdruck 120/80 mmHg und die Sauerstoffsättigung in der Raumluft 97%. Seine körperliche Untersuchung war unauffällig, abgesehen von Bauchschmerzen in seinem rechten unteren Guardant ohne Rückprallempfindlichkeit. Es wurde keine Hepatomegalie, Splenomegalie oder periphere Lymphadenopathie festgestellt.
Eine erste Laborauswertung zeigte eine Anzahl weißer Blutkörperchen von 22,3 × 109/ l mit vorherrschenden Neutrophilen (80%), Hämatokrit 35%, Hämoglobin 11.6g / dl (mittleres korpuskuläres Volumen = 82 und mittleres korpuskuläres Hämoglobin = 26) und Thrombozytenzahl 51 × 109 / L. Prothrombin- und partielle Thromboplastin-Zeiten waren normal und d-Dimere waren bei 0,72 µg / ml leicht erhöht. Die Blutbiochemie, einschließlich Serum-Angiotensin-Converting-Enzym (ACE) und Proteinelektrophorese waren alle normal. Serum-C-reaktives Protein wurde bei 17,3 mg / dl, ESR bei 80 mm / h, Fibrinogen bei 851 mg / dl und Ferritin bei 663 mg / dl erhöht. Schilddrüsenfunktionstests waren normal. Die Urinanalyse und die 24-stündige Calcium- und Proteinausscheidung im Urin waren normal. Elektrokardiogramm, Thoraxröntgen, Echokardiogramm und arterielles Blutgas waren ebenfalls normal. Eine detaillierte ophthalmologische Untersuchung einschließlich Spaltlampenaugenuntersuchung, Fundoskopie, Rose Bengal Test und Schirmer-Test war nicht aufschlussreich.
Eine abdominale Sonographie ergab vergrößerte mesenteriale Lymphknoten von 2,5 cm Durchmesser. Konsequente thorakale und abdominale Computertomographie (CT) -Scans bestätigten das Vorhandensein einer mesenterialen Lymphadenopathie von 2.7cm maximaler Durchmesser mit hypodenem Zentrum (Abbildung (Figure1A,1A, ,1B),1B), ohne Anzeichen einer Darmentzündung oder Hepatosplenomegalie, mit normaler vaskulärer Perfusion der Bauchorgane, Fehlen einer mediastinalen Lymphadenopathie, Aszites, Pleura- oder Perikardergüsse.
Computertomographie des Abdomens des Patienten (A und B): Eine mesenteriale Lymphadenopathie von 2.7cm maximaler Durchmesser mit einem Hypodense-Zentrum nachgewiesen wurde (weiße Pfeile)
Alle Sätze von Blutkulturen (mindestens sechs), Urin- und Stuhlkulturen sowie die Untersuchung auf Eizellen und Parasiten waren negativ. Antikörper gegen Hepatitis A, B, C, Coxsackie, enterisches zytopathisches humanes Orphan–Virus, Herpes-simplex-Virus, Epstein-Barr-Virus, Cytomegalovirus, humanes Immundefizienzvirus, humanes T-lymphotropes Virus-1 und Virus-2, Yersinia enterocolitica und Entamoeba histolytica, Bartonella henselae, Francisella tularensis, Leishmania donovani, Coxiella burnetii und Rickettsia conorii waren negativ. Wright- und Plasma-Schnelltests waren ebenfalls negativ, während der Tuberkulin-Hauttest positiv war (15 mm).
Der Patient unterzog sich Endoskopien des oberen und unteren Gastrointestinaltrakts, Enteroklyse und Kapselendoskopie ohne Anzeichen einer entzündlichen Darmerkrankung, infektiöser Kolitis oder Zöliakie. Die Untersuchung von Magenflüssigkeit mit Ziehl–Neelsen-Färbung ergab keine säurefesten Bakterien; eine Polymerase-Kettenreaktion (PCR) sowie eine Kultur für Mycobacterium TB waren negativ. Dünndarm- (Jejunal- und Ileumbiopsien) und Kolonbiopsien zeigten Befunde einer unspezifischen Entzündungsreaktion, die Architektur der Darmzotten blieb erhalten und die Periodsäure-Schiff-Färbung der Schleimhaut zum Nachweis von Tropheryma Whipplei war negativ.
A full immunologic screening with rheumatoid factor, antinuclear antibodies, antibodies to double-stranded DNA, anti-Sm, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-RNP, anti-Jo-1, anti-Scl-70, anti-histones, anti-mitochondrial antibodies, anti-smooth muscle antibodies, cytoplasmic-antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA), perinuclear-ANCA, anti-transglutaminase, anti-cardiolipin, and lupus anticoagulant was negative. Serum complement and levels of immunoglobulins (Igs, IgA, IgG, IgM, IgE, IgD) were normal. Die Ergebnisse von Gentests auf Mutation des familiären Mittelmeerfieber-Gens (M694V, V726A, M694I, M680I und E148Q) waren negativ. Darüber hinaus waren die Ergebnisse eines vollständigen Tumormarkerprofils ebenfalls normal.
Der Patient wurde einer Laparotomie mit mesenterialer Lymphknotenexzision zur mikrobiologischen und histologischen Untersuchung unterzogen. Die Histologie ergab eine granulomatöse Lymphadenitis mit zentraler suppurativer Nekrose (Abbildung (Abbildung 2A).2A). Gram-, Giemsa-, Ziehl-Neelsen- und Grocott-Methenamin-Silberflecken zum Nachweis üblicher Bakterien, Mykobakterien und Pilze waren alle negativ. Immunhistochemische Studien für lymphoproliferative Erkrankungen waren nicht aufschlussreich. Zusätzlich wurde der Lymphknoten des Patienten mit einer PCR und Kulturen auf Mycobacterium TB, atypische Mykobakterien (Mycobacterium africanum I und / oder II, M. microti, M. carnetti, M. bovis und M. avium complex), Pilze und Tropheryma whipplei ohne Nachweis eines Erregers untersucht. Eine Gastrocnemius-Muskelbiopsie wurde ebenfalls ohne Identifizierung von sarkoiden Granulomen durchgeführt.
Mesenteriale Lymphknotenbiopsie des vorgestellten Patienten: bildung von histiozytären Granulomen mit zentraler suppurativer Nekrose (Hämatoxylin- und Eosinfärbung, A: ×100, B ×200)
Die hämatologische Aufarbeitung bei der Untersuchung des Patienten umfasste eine mikroskopische Untersuchung des peripheren Blutfilms, die keine Hinweise auf lymphoproliferative Störungen ergab. Eine Knochenmarkbiopsie und eine immunphänotypische Analyse ergaben keine pathologischen Befunde. Eine immunphänotypische Analyse des peripheren Blutes ergab eine Lymphopenie aufgrund einer gleichzeitigen Abnahme von B-, T- und NK-Zellen. Die Beta-2-Mikroglobulinspiegel im Serum lagen innerhalb normaler Grenzen.
Nach einer umfangreichen diagnostischen Aufarbeitung lag für unseren Patienten keine eindeutige Diagnose vor. Während des Krankenhausaufenthaltes wurde der Patient empirisch mit einer kombinierten antimikrobiellen Therapie behandelt, die aus Ciprofloxacin und Metronidazol ohne Reaktion bestand, während episodische Krankheitsausbrüche, die durch ein systemisches Entzündungsreaktionssyndrom (SIRS) und Spikes erhöhter Entzündungsmarker gekennzeichnet waren, aufgezeichnet wurden. Sporadisch waren Fieberspitzen mit einem vorübergehenden makulopapulären Hautausschlag in seinen oberen Extremitäten verbunden. Bemerkenswert ist, dass der Patient nach kurzer Verabreichung von Kortikosteroiden eine dramatische klinische Besserung erlebte; Die Kortikosteroide wurden aufgrund seiner Allergie in der Vorgeschichte verabreicht, um intravenöse Kontrastmittel für die CT-Leistung zu verabreichen. Dieser zeitlichen Besserung folgte kurz darauf ein Krankheitsrückfall. Basierend auf dem therapeutischen Kriterium des Ansprechens auf Kortikosteroide und unter Berücksichtigung des signifikant positiven Tuberkulin-Hauttests in Verbindung mit der Histologie des mesenterialen Lymphknotens, der eine granulomatöse nekrotisierende Lymphadenitis mit zentraler Eiterung zeigte, entschieden wir uns für eine Kombination empirische Therapie. Die Therapie bestand aus Kortikosteroiden (Methylprednisolon 16 mg) und Anti-TB-Medikamenten (Isoniazid 150 mg / Tag, Pyrazinamid 30 mg / kg, Ethambutol 20 mg / kg und Moxifloxacin 400 mg / Tag). Rifampicin 300 mg / Tag, das in unserem ursprünglichen Schema enthalten war, wurde später aufgrund der Induktion einer Rifampicin-assoziierten Pankreatitis abgesetzt. Er erhielt die Anti-TB-Therapie für ein Jahr und setzte Kortikosteroide nach einer sehr langsamen Verjüngung nach 11 Monaten ab. Während dieser Zeit war der Patient asymptomatisch mit normalen Werten von Entzündungsmarkern und er hatte eine vollständige Auflösung der mesenterialen Lymphadenopathie bei abdominaler CT-Untersuchung nach Abschluss der Anti-TB-Therapie. Leider trat die Krankheit 20 Tage nach Absetzen der Kortikosteroide wieder auf, und der Patient hatte Fieber, Bauchschmerzen, erhöhte Entzündungsmarker und das Wiederauftreten einer mesenterialen Lymphadenopathie in der abdominalen MRT. Die Symptome des Patienten wurden mit 16 mg Methylprednisolon kontrolliert; Beim Versuch, das Methylprednisolon nach etwa zwei Monaten Behandlung auf 12 mg zu reduzieren, traten seine Symptome jedoch wieder auf und zwangen uns, eine höhere Kortikosteroiddosis wieder einzusetzen. Unser zweiter Versuch, die Kortikosteroiddosis nach Kontrolle der Symptome des Patienten und vollständiger Remission der mesenterialen Lymphadenopathie im abdominalen MRT schrittweise zu reduzieren, führte zu einem Krankheitsrückfall, als die Methylprednisolondosis auf 12 mg / Tag reduziert wurde. Der Krankheitsrückfall wurde durch Erhöhung der Methylprednisolon-Dosis auf 16 mg kontrolliert, während zusätzliche immunmodulatorische Medikamente (Anakinra und Methotrexat) hinzugefügt wurden, um einen Krankheitsrückfall während der Methylprednisolon-Verjüngung zu verhindern. Der Patient wird derzeit mit 4 mg Methylprednisolon, 100 mg Anakinra täglich und Methotrexat 7 behandelt.5 mg an zwei aufeinanderfolgenden Tagen pro Woche und hat sechs Monate lang eine vollständige Remission der Krankheit erfahren.