Die Behandlung von asymptomatischem retrosternalem Kropf ist eine von mehreren laufenden Kontroversen in der chirurgischen Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen. Der Mangel an hochrangigen Beweisen für die Behandlung von retrosternalem Kropf wurde in einer kürzlich durchgeführten umfassenden Überprüfung deutlich gemacht.1 Die Überprüfung ging jedoch nicht auf die Notwendigkeit einer Operation bei Patienten mit einem asymptomatischen retrosternalen Kropf ein. Obwohl die Mehrheit der Patienten in veröffentlichten Serien symptomatisch ist, Die Prävalenz von Schilddrüseninzidentomen im Nacken und Mediastinum ist mit dem zunehmend produktiven Einsatz von Bildgebungsmodalitäten wie Ultraschall gestiegen, Computertomographie und PET-Scanning bei Erkrankungen, die nichts mit der Schilddrüse zu tun haben. Die ungewisse Behandlung dieses Zustands wird durch die Unklarheit darüber, was einen retrosternalen Kropf ausmacht, verschärft. Obwohl ein kleiner Teil rein intrathorakal ist,2 Die Mehrheit der retrosternalen Struma ist eine Verlängerung des Schilddrüsengewebes vom Hals aus. Es wurden mehrere Definitionen vorgeschlagen, um die Bedeutung eines retrosternalen Kropfes zu verdeutlichen,1 von denen einige einen Kropf einschließen: (i) der unterhalb der Ebene des Thoraxeinlasses absteigt;3 (ii) mit mehr als 50% der Masse, die unterhalb der Ebene des Thoraxeinlasses liegt;4 (iii) mit einer größeren intrathorakalen Ausdehnung, die zur Dissektion in das Mediastinum reichen muss;1 (iv) wächst in das anterior-Superior-Mediastinum bis zu einer Tiefe von > 2 cm; 5 oder (v) das Niveau des vierten Brustwirbels erreicht.6
Dieser Artikel geht davon aus, dass die meisten Kliniker die erste Definition abonnieren und bei der klinischen Untersuchung einen retrosternalen Kropf vermuten / identifizieren, der dann durch Bildgebung oder Operation bestätigt werden kann.
Ein nicht-operativer Ansatz gilt als Standard bei der Behandlung eines asymptomatischen zervikalen Kropfes ohne klinische Risikofaktoren oder verdächtige / maligne Zytologie.7 Im Gegensatz dazu haben viele Autoren traditionell eine Operation bei asymptomatischem retrosternalem Kropf empfohlen3,8,9 als Prophylaxe gegen Atemwegs- und Venenkompression (aufgrund von Blutungen oder schnellem Wachstum), Hyperthyreose und Krebs. Die Empfehlungen basieren auf unkontrollierten, beobachtenden Fallserien, die nur einen kleinen Teil der wirklich asymptomatischen Patienten umfassen. In einer kürzlich durchgeführten Serie von 19 Patienten mit retrosternalem Kropf, bei denen nur ein Patient asymptomatisch war, befürworteten die Autoren eine ‚frühe Exzision, auch in asymptomatischen Fällen‘.9 Die Befunde von Malignität und Atemwegskompromissen bei ausgewählten Serien von Patienten mit überwiegend symptomatischem retrosternalem Kropf stützen kein Argument für eine Operation in der breiteren Bevölkerung von asymptomatischem retrosternalem Kropf, da der Anteil der Patienten mit retrosternalem Kropf, die Symptome entwickeln würden, ist weitgehend unbekannt.
Unterschiede in den Empfehlungen zur Behandlung des zervikalen Kropfes und des retrosternalen Kropfes erscheinen paradox, da letzterer aufgrund seiner Anatomie keine biologisch eigenständige Einheit, sondern lediglich eine Variante (des knotigen Kropfes) ist. Es gibt keine Hinweise darauf, dass sich die Naturgeschichte des retrosternalen Kropfes von der eines zervikalen Kropfes unterscheidet. Eine Studie mit 672 Patienten mit multinodulärem Kropf zeigte keine Hinweise auf ein erhöhtes Krebsrisiko bei Patienten mit retrosternalem Kropf.2 Die histologische Untersuchung von multinodulären Strumen zeigt das Vorhandensein von Krebs bei bis zu 14% der Patienten.10 Ein Argument für einen frühen chirurgischen Eingriff bei Patienten mit asymptomatischem retrosternalem Kropf ist die Unfähigkeit, eine Gewebeprobe zum Ausschluss von Krebs zu erhalten. Obwohl die Inzidenz von Malignomen bei asymptomatischen Kropfen nicht quantifiziert wurde, wäre zu erwarten, dass sie niedriger ist als bei symptomatischen Kropfen.
Obwohl mehrere Studien von einzelnen Zentren zeigen eine geringe Morbidität und Mortalität nach der Operation für retrosternalen Kropf,8, 11 eine große Beobachtungsstudie, die 32.777 Thyreoidektomien (von denen 1153 auf retrosternalen Kropf waren) aus mehreren Zentren im Bundesstaat New York hat überzeugend gezeigt, dass retrosternale Thyreoidektomie (im Vergleich zu zervikalen Thyreoidektomie) war nicht nur mit einem erhöhten Risiko von Komplikationen verbunden – wie rezidivierende Larynxnervenschäden (2,1% gegenüber 0,6%), Hypoparathyreoidismus (5,5% gegenüber 3.5%) – und postoperative Blutungen (2, 2% bzw. 0, 9%), aber auch mit erhöhter Mortalität (1, 4% gegenüber 0, 1%).12
Der Begriff ‚asymptomatisch‘ kann für Ärzte und Patienten unterschiedliche Konnotationen haben und muss im Zusammenhang mit dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten betrachtet werden. Zum Beispiel kann eine Operation bei einem Patienten mit retrosternalem Kropf angezeigt sein, der eine langjährige (wenn auch falsche) Diagnose von ’stabilem Asthma‘ hat, aber ansonsten ‚asymptomatisch‘ ist.13 In solchen Fällen können Befunde aus Flussvolumenschleifenmessungen zusätzlich zur konventionellen Radiologie weitere Hinweise auf eine Obstruktion der oberen Atemwege liefern, die bei der Entscheidungsfindung hilfreich sein können. Wir sind uns einig, dass radiologische Hinweise auf eine signifikante Trachealverengung und eine mögliche Atemwegsobstruktion eine Indikation für eine Operation bei einem klinisch asymptomatischen Patienten sein können. Dies sollte jedoch nicht extrapoliert werden, um eine Empfehlung für eine Operation bei allen Patienten mit asymptomatischem retrosternalem Kropf zu rechtfertigen.