Diskussion
CMN ist die häufigste Art von Nierentumor bei Neugeborenen und Säuglingen unter drei Monaten, und 90% der Fälle treten bei Patienten unter einem Jahr auf. Die Hauptsymptome zum Zeitpunkt der Diagnose sind die Entwicklung einer Bauchmasse und Hämaturie. Immer mehr CMN-Patienten werden von UNS in der pränatalen Phase diagnostiziert (8), darunter zwei Fälle in der vorliegenden Studie. Das berichtete Verhältnis von Mann zu Frau beträgt ~ 1,5: 1 und das Verhältnis von rechter Niere zu linker Niere beträgt ~ 1:1 (9). In der Patientengruppe der vorliegenden Studie betrug das Verhältnis von Mann zu Frau 3: 1 und das Verhältnis von rechter Niere zu linker Niere 5: 3. Sieben Fälle wurden bei Patienten unter einem Jahr und vier in der Neugeborenenperiode diagnostiziert. Trotz der geringen Anzahl von Fällen stimmten die Merkmale mit den in früheren Studien berichteten epidemiologischen Merkmalen überein. Bayindir et al (10) beobachteten, dass bei 70% der CMN-Patienten Bluthochdruck auftrat und die Mutter normalerweise an Polyhydramnion leidet (11,12). Allerdings zeigte nur ein Fall in der vorliegenden Studie Bluthochdruck und die Fruchtwasserspiegel waren in allen Fällen normal. Hypertonie und Polyhydramnion waren als krankheitsassoziierte Symptome selten.Eine Differentialdiagnose zwischen CMN und WT ist entscheidend, um den effektivsten therapeutischen Ansatz zu entwickeln. Die Untersuchung der klinischen Symptome und Bildgebungsmerkmale zeigt, dass WT CMN ähnlich ist, insbesondere der zellulären Variante, aber weniger als 2% Patienten mit WT im Alter von unter drei Monaten. Tumoren mit angeborenen Syndromen oder Anomalien und das Vorhandensein bilateraler Tumoren deuten eindeutig eher auf WT hin. Elektronenmikroskopie liefert ausführliche morphologische Informationen, die angewendet werden können, um die erforderliche Differenzialdiagnose zu erzielen. Insgesamt wird berichtet, dass ~ 24% CMN der klassische Typ ist; zelluläre Varianten machen ~ 66% und gemischte Varianten für ~ 10% aus (13). CMN ist im Allgemeinen ein gutartiger Tumor, aber gelegentlich tritt ein Lokalrezidiv auf und es wurden Fernmetastasen in zellulärem CMN berichtet, wobei der Hauptort der Metastasierung die Lunge ist. Tumoren im Gehirn, Leber, Herz, Knochen und anderen Geweben sind extrem selten (14-18).
In der vorliegenden Studie entfielen 25% aller Fälle auf klassische CMN, 75% aller Fälle auf zelluläre CMN und es wurde kein Mischtyp beobachtet. Immunhistochemie hilft bei der Durchführung der Differentialdiagnose; CMN zeigt im Allgemeinen die folgenden Ergebnisse: VIM (+), Ki-67 (+), CD34 (−), EMA (−), CK (−), DES (−) und SMA (−) (4); und dieses Muster wurde in vier der sieben analysierten Fälle nachgewiesen. (19) berichteten, dass die zystischen Massen und intratumoralen hämorrhagischen und nekrotischen Veränderungen häufig in zellulärem CMN auftreten. In der vorliegenden Studie, wenn entweder die US oder CT zeigte das Vorhandensein einer festen Masse, der Tumor wurde oft als klassische CMN diagnostiziert, aber wenn entweder Untersuchung Zysten angezeigt, hämorrhagische Nekrose oder Verkalkung, der Tumor wurde üblicherweise als zelluläre CMN klassifiziert. (20) analysierten die Tumore aus 15 CMN-Fällen mittels reverser Transkriptionspolymerase-Kettenreaktion und fanden die Existenz des ETV6-NTRK3-Fusionsgens, das durch die (12; 15) (p13; q25) -Translokation verursacht wird. Die drei positiven Fälle waren alle zelluläres CMN, aber die negativen Fälle waren vom klassischen und gemischten Typ, was darauf hindeutet, dass die Expressionsniveaus des ETV6-NTRK3-Gens mit dem pathologischen CMN-Typ assoziiert sein können. Gemeinsame Histopathologie- und Translokationsgenfusionsergebnisse unterstützen das Konzept der zellulären CMN als Nierenform des infantilen Fibrosarkoms (IFS), während die klassische CMN der infantilen Fibromatose entspricht (19).Ein signifikanter Grad der Regression in CMN ohne Behandlung, möglicherweise korreliert mit t (12; 15) (p13; q25) Gentranslokationen, wurde von Whittle et al (22) beobachtet, aber zusätzliche Beweise sind für die weitere Unterstützung erforderlich. Die vollständige chirurgische Resektion ist die primäre Behandlung für CMN. Die lokale Rezidivrate von CMN beträgt ~ 5%, häufig aufgrund einer unvollständigen Resektion (12). (9) beobachteten eine Gruppe von 47 Patienten mit CMN, die durch vollständige Nephrektomie behandelt worden waren und kein Rezidiv aufwiesen. In der Gruppe in der vorliegenden Studie hatten vier Fälle eine ganze Nierenresektion, ein Fall erhielt eine halbe Nephrektomie und drei Fälle wurden einer Tumorenukleation unterzogen, wobei vier Fälle eine zusätzliche Lymphknotendissektion erhielten. In Fall 3 wurde eine Tumorresektion mit peritonealer Lymphknotendissektion durchgeführt und nach acht Monaten trat ein Rezidiv auf, möglicherweise aufgrund des Vorhandenseins von Resttumorgewebe. In Anbetracht des Rezidivpotenzials ist die radikale Nephrektomie die bevorzugte Behandlung für CMN.
Fall 1 mit klassischem CMN wurde zunächst als WT mit der Möglichkeit von Metastasen diagnostiziert und erhielt ein EE-4A-Behandlungsschema. Fall 3 mit zellulärem CMN und Tumorrezidiv nach acht Monaten erhielt vor der zweiten chirurgischen Behandlung ein Behandlungsschema mit DD-4A. Diese beiden Fälle zeigten kein ausgeprägtes Ansprechen auf die präoperative Chemotherapie; Die Patienten erhielten eine postoperative Chemotherapie mit den gleichen jeweiligen Regimen. Fall 8 mit zellulärem CMN erhielt nach radikaler Nephrektomie ein EE-4A-Behandlungsschema. Die Entscheidung, eine adjuvante Chemotherapie zu verabreichen, bleibt umstritten und die allgemein bevorzugte Behandlung von Nierentumoren im Stadium I ist die sofortige Operation. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Nierentumor nicht bösartig ist, ist bei einer Präsentation über das Alter von drei Monaten hinaus deutlich verringert (9). Obwohl chirurgische Risikofaktoren wahrgenommen werden können, die durch den Zustand oder die Tumormerkmale bestimmt werden, erfordert eine präoperative Chemotherapie, der möglicherweise eine Biopsie zur Bestätigung der pathologischen Diagnose vorausgeht, ernsthafte Überlegungen.
Die präoperative Chemotherapie mit einer angemessenen Dosisreduktion wurde von jungen Säuglingen gut vertragen (22). Wenn die WT-Chemotherapeutika nicht erfolgreich sind, kann unter Berücksichtigung der histologischen und genetischen Ähnlichkeiten zwischen CMN und IFS eine Sarkom-Chemotherapie versucht werden (18). Bei den Patienten in der vorliegenden Studie erhielten ein neunmonatiger mit zellulärem CMN-Rezidiv und ein 17-monatiger mit klassischem CMN eine WT-präoperative Chemotherapie; Nierentumoren von keinem Patienten waren signifikant geschrumpft. Zuvor wurden andere CMN-Fälle mit fehlgeschlagenen Chemotherapien berichtet (7,23). Da CMN-Patienten häufig in den ersten drei Lebensmonaten diagnostiziert werden und nicht immer empfindlich auf Chemotherapie reagieren, wird eine routinemäßige präoperative Chemotherapie nicht empfohlen und eine radikale Operation ist die erste Wahl. Wenn der Patient nicht operiert werden kann, wird entweder die WT- oder die Sarkom-Chemotherapie als praktikable Behandlung akzeptiert (24,25).
Patienten, die älter als drei Monate mit zellulärem CMN im Stadium III waren, hatten zuvor eine höhere Rezidivrate als jüngere Patienten (7). Patienten mit unvollständiger Resektion des Tumors, die durch positive Lymphknotenbiopsie diagnostiziert wurden, und Patienten mit zellulären Varianten im Stadium III benötigen eine adjuvante Behandlung. In der vorliegenden Studie hatten drei Fälle, die älter als drei Monate waren, zelluläres CMN im Stadium I-II; zwei dieser Patienten erhielten eine postoperative Chemotherapie, und bei der Nachuntersuchung trat bei keinem der drei Patienten ein Rezidiv auf. Im Allgemeinen erfordert die Anwendung einer postoperativen Chemotherapie eine weitere Nachbeobachtung. Aufgrund von Komplikationen bei der Chemotherapie wird derzeit keine postoperative Chemotherapie zur Behandlung der zellulären Variante des CMN im Stadium I–II empfohlen. Die Gesamtprognose für CMN ist gut, wird jedoch von Alter und Reife beeinflusst. Alle sechs Fälle in der vorliegenden Studie, die nicht für die Nachsorge verloren gingen, überlebten tumorfrei.
Zusammenfassend erfordert CMN eine Differentialdiagnose von WT und Bildgebungseigenschaften sind teilweise mit pathologischen Eigenschaften korreliert. Die US- und CT-Scans zeigten zelluläre CMN als einen Bereich mit zystischen, hämorrhagischen und nekrotischen Eigenschaften und Verkalkung. Im Gegensatz dazu wurde klassisches CMN häufig als feste Masse beobachtet. Chirurgie ist die primäre Behandlung, obwohl für Patienten, die nicht operiert werden können oder Patienten älter als drei Monate mit zellulärem CMN, präoperative Chemotherapie ist eine Option, obwohl die Wirksamkeit ungewiss ist. Patienten mit zellulärem CMN im Stadium III, die bei der Diagnose drei Monate oder älter sind, können eine postoperative Chemotherapie erhalten, obwohl die Wirksamkeit dieses Regimes weitere Untersuchungen erfordert. Bei Patienten mit zellulärem CMN im Stadium I–II wird eine Chemotherapie nicht empfohlen, und die Gesamtprognose für CMN ist ziemlich gut.