Die Verwendung von Hautersatzstoffen bei der Behandlung der Hand und der oberen Extremität | Tanger

Azelluläre Produkte

Integra® ist eine Doppelschichtmembran, die hauptsächlich aus Kollagen besteht, das aus Rindersehnen und einem geringen Prozentsatz von Chondroitin-6-Sulfat (aus Haifischknorpel) gewonnen wird. Es ist eine dreidimensionale Matrix, die es den eigenen Zellen und Geweben des Patienten (Fibroblasten, Lymphozyten, Makrophagen und Kapillaren) ermöglicht, in sie einzuwandern und sich über einen Zeitraum von 2-3 Wochen einzugliedern. Es kann mit einer Silikonschutzfolie oder alleine verpackt werden. Darüber hinaus gibt es jetzt eine vermaschte Form, die das „Tortenkrusten“ ausschließt.“ Es wurde entwickelt, um Wunden in voller Dicke abzudecken und kann direkt über kritischen Strukturen wie Nerven, Arterien, kleinen Knochenbereichen und Sehnen platziert werden. Autografting mit Split Thickness Skin kann nach dem Einarbeiten, typischerweise 2-3 Wochen nach dem Auftragen, auf den Integra® aufgetragen werden. Es wurde gezeigt, dass die topische Unterdruck-Wundtherapie (NPWT) die Neogenese beschleunigt und die „Take“ -Zeit für Integra® verkürzt. Die klinische Bewertung der Haut 2 Jahre nach der Anwendung hat eine hervorragende Patientenzufriedenheit in Bezug auf Weichheit, Mobilität und Aussehen gezeigt. Die histologische Analyse hat gezeigt, dass keine Adnexstrukturen vorhanden sind, während Kollagen- und Elastinfasern universell vorhanden waren .

Integra® wurde in großem Umfang bei Verbrennungspatienten eingesetzt, bei denen häufig eine signifikante Wundabdeckung erforderlich ist . Aufgrund der komplizierten Anatomie und des empfindlichen Gleichgewichts der Strukturen in der Hand hat sich Integra® bei der Behandlung von Patienten mit Hautdefekten der oberen Extremitäten als vielversprechend erwiesen. Im Gegensatz zu Hauttransplantaten mit geteilter Dicke minimiert die Neo-Dermis, die sich mit Integra bildet, wandernde Fibroblasten und führt zu weniger Wundkontrakturen und Adhäsionen an den darunter liegenden Strukturen und ermöglicht so ein besseres Gleiten der Sehnen . Darüber hinaus kann ein nicht vermaschtes Hauttransplantat auf den Integra® aufgetragen werden, um letztendlich ein kosmetisch ansprechendes Ergebnis zu erzielen.

Weigert et al. retrospektiv berichtete Ergebnisse mit der Verwendung von Integra® für traumatische Handwunden in einer Reihe von 15 Fällen . Alle Wunden waren mit Knochen-, Gelenk- und / oder Sehnenexposition verbunden, und die Nachbeobachtungsintervalle reichten von 10 bis 37 Monaten. Die Hauttransplantation wurde durchschnittlich 26 Tage nach der Anwendung des Integra durchgeführt. Dreizehn von 15 resultierten in einem erfolgreichen kosmetischen und funktionellen Ergebnis. Mehrere Fallberichte über seine Verwendung in der Handchirurgie wurden ebenfalls veröffentlicht . Carothers et al. beschriebene Stapelung von Integra® zur Abdeckung einer Handflächenwunde nach Tumorresektion . Es wurde erfolgreich in der Abdeckung für die Apert-Syndaktylie-Rekonstruktion eingesetzt und kann zur Abdeckung von Defekten an der Spenderstelle für größere Lappen oder Gewebsrekonstruktionen verwendet werden . Darüber hinaus haben Azzena et al. beschrieb einen Fall, in dem Integra® verwendet wurde, um eine Degloving-Verletzung der Hand abzudecken .

Komplikationen mit Integra® sind selten, aber am häufigsten ist der Verlust oder teilweise Verlust des Hautsubstrats. Dies ist meistens auf übermäßige Bewegungen zwischen Transplantat und Wundbett oder Infektion zurückzuführen. Heimbach et al. notierte eine Gesamtinfektionsrate von 3.1% in ihrer Serie und beobachteten, dass dies der häufigste Grund für eine reduzierte Aufnahme war . Vor der Platzierung von Integra® ist darauf zu achten, dass das Wundbett frei von Verunreinigungen ist.

Wir haben umfangreiche Erfahrung mit Integra® in unserer Praxis für obere Extremitäten und es hat sich als wertvolles Werkzeug erwiesen, das einfach zu bedienen ist. Wichtig für die Verwendung von Integra® ist die Vorbereitung der Wunde für die Abdeckung, da sie frei von Ablagerungen und Infektionen sein und ein geeignetes Bett zur Aufnahme des Produkts haben muss. Um dies zu erreichen, wurden normalerweise serielle Debridements und die Verwendung von Unterdruckverbänden durchgeführt. Für die meisten Fälle haben wir die Integra® Bilayer Wound Matrix verwendet. Es erfordert 1-2 Minuten Produktvorbereitung durch Einweichen in Kochsalzlösung. OP-Handschuhe sollten vor der Handhabung und Anwendung des Produkts gewechselt werden. Die Matrix wird dann so zugeschnitten, dass nicht mehr als 1-2 mm Matrix gesundes Gewebe überlappen, und dann mit Nähten oder Klammern an der Wunde befestigt, um sicherzustellen, dass keine Lücken zwischen dem Transplantat und der darunter liegenden Wunde bestehen. Die Silikonschicht wird oberflächlich zur Wunde gelegt. Wenn ein großer Abdeckungsbereich mit zugehörigem großem Matrixprodukt verwendet wird, kann das Transplantat kuchenkrustet sein, um eine Drainage zu ermöglichen. Alternativ kann ein vormaschiges Transplantat für große Defekte verwendet werden. Ein Kompressionsverband oder NPWT-Verband sollte zusammen mit einer Schienenimmobilisierung der Empfängerstelle über die Matrix aufgebracht werden. Die Notwendigkeit eines NPWT-Verbandes hängt von der Größe und Tiefe der Wunde sowie von der Art der verwendeten Integra-Matrix ab. Größere Wunden mit tieferen, konkaveren Morphologien und solche, die mehrere Schichten Matrixtransplantat erfordern, profitieren von einer NPWT-Behandlung. Die Matrix benötigt 2-3 Wochen, um vor der Hauttransplantatabdeckung zu reifen. Die Abbildungen 1 und 22 zeigen zwei Fälle, in denen Integra® erfolgreich bei komplexen Wunden der oberen Extremität eingesetzt wurde.

Matriderm® besteht aus einer mit Elastin beschichteten Rinderdermis. Es ist 1 mm dick und besteht aus Elastin der Typen I, III und V. Während es in den USA nicht verfügbar ist, wurde es in Europa leicht verwendet. Es wurde entwickelt, um Wunden in einem einstufigen Verfahren abzudecken, normalerweise kombiniert mit einem dünnen Hauttransplantat mit geteilter Dicke. Haslik et al. beschrieben ihre Erfahrungen mit der Anwendung von Matriderm® zur Abdeckung von 17 Patienten mit Hand- und Handgelenkswunden . Alle Wunden waren mit der Exposition kritischer Strukturen verbunden. Die Gesamteinnahmequote betrug 96 % und die patientenbezogenen Ergebnisse waren ausgezeichnet, ohne dass die Handfunktion eingeschränkt war. Heckmann et al. berichtete über eine Reihe von zehn Patienten, die sich einer Behandlung von Knochen- oder sehnenexponierten Wunden mit Matriderm® unterzogen . Neun von zehn heilten ohne weitere rekonstruktive Eingriffe. Die Autoren kamen jedoch zu dem Schluss, dass die Funktionalität herkömmlichen Lappen für die Hautabdeckung nicht überlegen ist. In: Cevelli et al. verglich die Verwendung von Matriderm® mit Hauttransplantation mit Hauttransplantation allein und stellte eine schnellere Reepithelisierung in der Matriderm® plus-Hauttransplantatgruppe 2 Wochen nach der Anwendung fest . Darüber hinaus war die Qualität der Narbe in der mit Matridem® behandelten Gruppe besser. Diese Ergebnisse wurden in einer Studie wiederholt, in der die Verwendung von Matriderm® mit Hauttransplantation bei Brandwunden über dem Handrücken untersucht wurde . Schneider et al. vergleich von Integra® mit Matriderm® in einem Rattenmodell . Beide Gruppen wurden in einem zweistufigen Verfahren behandelt und die Geschwindigkeit und Qualität der Vaskularisierung wurde bewertet. Die fanden keine wesentlichen Unterschiede in der Geschwindigkeit und Qualität der Vaskularisierung und Epithelisierung.

Permacol® ist ein vom Rind abgeleiteter Isocyanat-Kollagen-vernetzter Hautersatz. Es ist 0,75 mm dick. In: Macleod et al. untersuchte die Verwendung von Permacol® in einer Rattenstudie und verglich es mit Dünndarm-Submukosa und Glycerin-behandelter Ethylenoxid-sterilisierter Schweine-Dermis . Die Transplantate wurden nach dem Grad der akuten und chronischen Entzündung, Fibrose und Stromantwort bewertet. Darüber hinaus wurden die Vaskularität und der Grad des Kollageneinwachsens 20 Wochen nach der Implantation beurteilt. Die Autoren folgerten, dass Permacol® in Bezug auf die Entzündungsreaktion gut vertragen wurde, der Grad des Gefäßeinwachsens jedoch begrenzt war. Darüber hinaus kamen sie zu dem Schluss, dass Permacol® vielversprechend ist, aber von einer Modifikation profitieren kann, um einen schnelleren Vaskularisierungsgrad zu fördern. Permacol® wurde auch als Interpositionstransplantat nach Trapezektomie bei der Behandlung von basaler Daumenarthritis eingesetzt. Belcher und Zic führten eine Vergleichsstudie zwischen Trapezektomie allein versus Permacol® Interposition durch . Leider musste die Studie in 6 von 13 mit Permacol® behandelten Fällen aufgrund von Nebenwirkungen abgebrochen werden. Drei Implantate mussten entfernt werden und die Histologie ergab signifikante Fremdkörperreaktionen. Die mit Permacol® Interposition behandelte Gruppe hatte im Vergleich zur Trapezektomie allein mehr Schmerzen und weniger Zufriedenheit. Die ideale Verwendung von Permacol scheint für den tiefen strukturellen Ersatz wie bei der Hernienreparatur zu sein.

EZ-Derm® (Brennen Medical, St Paul, MN) ist ein verarbeitetes dermales Schweinetransplantat. Es kann bei Raumtemperatur gelagert werden und hat eine Haltbarkeit von etwa 18 Monaten . Während es nicht vaskularisiert wird, kann es die Epithelisierung fördern, indem es als epidermale Barriere wirkt. Still et al. berichtet, dass seine Verwendung zu verringerten Krankenhausaufenthalten bei der Behandlung von Verbrennungspatienten führte . Mit der Zeit trocknet das Schweinsleder jedoch aus und kann hart werden. Infolgedessen kann es die Funktion und den Bewegungsbereich während des Heilungsprozesses beeinträchtigen.

OASIS® (Healthpoint Ltd, Fort Worth, TX) wird aus der porcinen Dünndarm (Jejunum) Submucosa (SIS) gewonnen. Die Serosa, der glatte Muskel und die Schleimhaut werden während der Verarbeitung entfernt, und das Gewebe wird azellulär gemacht, wobei ein Gerüst aus Kollagenen (Typ I, III und V, Glykosaminoglykanen, Fibronektin, Proteoglykanen und Wachstumsfaktoren einschließlich TGF-β und FGF-2) zurückbleibt. Es ist in einer lyophilisierten Trockenformulierung oder einer feuchten (hydratisierten) Formulierung erhältlich und hat den Vorteil einer langen Haltbarkeit . Eine randomisierte kontrollierte multizentrische Serie untersuchte die Verwendung von OASIS® mit Kompressionstherapie im Vergleich zur alleinigen Kompressionstherapie zur Wundheilung chronischer Beingeschwüre . Nach 3 Monaten heilten 55 % der Geschwüre mit der OASIS®-Behandlung ab, verglichen mit 34 % der mit Kompression allein behandelten . Es wird vorgeschlagen, dass die biochemische und strukturelle Natur dieses Materials gewebespezifischen Umbau fördert. Ein Mechanismus hierfür kann die Retention von bioaktiven Wachstumsfaktoren in der Matrix aus der Submukosa des Spenders sein ; Ein anderer scheint die Absorption und der Einbau von Wachstumsfaktoren aus der Wirtswunde und dem Serum in die Matrix zu sein, wodurch ein günstigeres Umfeld für die Wundheilung geschaffen wird . Nach Angaben des Herstellers ist OASIS® Wound Matrix für chronische Wunden (Diabetiker, Druck, venöse Stase), Verbrennungen, Traumata, chirurgische Wunden und Wunden mit voller oder teilweiser Dicke indiziert. Es ist kontraindiziert bei Personen mit einer Vorgeschichte von Reaktivität gegenüber Schweineprodukten oder Verbrennungen dritten Grades .

Diese Wundmatrix ist in zwei Formulierungen erhältlich: als einschichtige SIS (OASIS®) und als dreischichtige Formulierung (OASIS® Ultra Tri-Layer Matrix) für anspruchsvollere Wunden. Anwendungshinweise des Herstellers beginnen mit der Wundbettvorbereitung, die von Exsudaten oder devitalisierten Geweben debridiert werden muss. Blutungen werden minimiert. OASIS® wird so auf die Wunde aufgetragen, dass die gesamte Wunde mit einer leichten Ausdehnung knapp über die Wundränder hinaus bedeckt ist. Die Matrix wird mit Bändern, Nähten, Klammern oder Gewebedichtmitteln an der angrenzenden Haut verankert und anschließend mit steriler Kochsalzlösung rehydriert. Ein nicht haftender Verband wird über die Wunde gelegt und am Tag 7 gewechselt. Nach 7 Tagen wird die Wunde erneut untersucht und bei Bedarf können nachfolgende Anwendungen von OASIS® durchgeführt werden. Ein Exsudatgel bildet sich typischerweise und erscheint als karamellfarbenes oder cremefarbenes Gel; Dies sollte bei seriellen Wundinspektionen beibehalten werden, da es Teil der Heilungsreaktion ist.

MatriStem® (ACell®, Lafayette, IN) ist ein Biologikum, das aus Schweineharnblasengewebe besteht. Das Produkt wird mit Elektronenstrahlung sterilisiert und zu einem unvernetzten azellulären Matrixgerüst verarbeitet. Die Struktur hat eine intakte Basalmembranoberfläche und eine Lamina Propria-Oberfläche. Es ist angezeigt für Wunden mit teilweiser und voller Dicke, Druckgeschwüre, diabetische Geschwüre, vaskuläre und venöse Geschwüre, chirurgische Wunden und traumatische Wunden. Es ist kontraindiziert bei Personen mit Empfindlichkeit oder Allergien gegen Schweinegewebe und Personen mit Verbrennungen dritten Grades. Es wird in einer lyophilisierten und dehydrierten Blattform bereitgestellt und in Kochsalzlösung rehydriert. Die Wunde wird vorbereitet, indem nekrotisches Gewebe oder Exsudate entfernt und an den Rändern aufgefrischt werden. Die Wunde wird dann mit dem Folienmaterial bedeckt und dann von einem nicht haftenden Verband gefolgt von einem absorbierenden Verband wie Calciumalginat. Ein Hydrogelverband wird dann aufgetragen, um die Feuchtigkeit an der Wundstelle aufrechtzuerhalten. Die Wunde wird dann alle 7 Tage untersucht und bei Bedarf ein neues Blatt MatriStem® aufgetragen. Das Material färbt sich karamellfarben, wenn es in die Wirtswunde eingearbeitet wird. Eine alternative Formulierung ist die MatriStem® MicroMatrix, eine Pulverformulierung, die auf die Wunde gestreut werden kann. Es wird angenommen, dass die Anwendung dieser Materialien auf Wunden die Angiogenese und die zelluläre Rekrutierung und Differenzierung an der Verletzungsstelle fördert . Bisher fehlen veröffentlichte menschliche Serien.Alloderm® (AlloDerm; LifeCell Inc., Branchburg, NJ) wird für die Wundversorgung vermarktet, während Graftjacket® (Wright Medical Technology, Arlington, TN) für Anwendungen des Bewegungsapparates lizenziert ist. Dieses Material wird steril von der menschlichen Leichenhaut geerntet, einer proprietären Verarbeitung unterzogen, um die Epidermis und Zellbestandteile zu entfernen, und dann gefriergetrocknet . Da zelluläre Komponenten extrahiert werden, wird angenommen, dass eine immunologische Reaktion weniger wahrscheinlich ist. Obwohl Alloderm® als Barriere nur eine geringe Funktion hat, soll es als Vorlage für das native zelluläre Einwachsen für die dermale Regeneration dienen. Es kann in einem einstufigen Prozess verwendet werden, in dem das Alloderm® aufgetragen wird, gefolgt von der Anwendung eines dünnen Hauttransplantats mit geteilter Dicke; die Ergebnisse legen nahe, dass die Wundkontraktur solcher Konstrukte der eines autologen Hauttransplantats mit größerer Spaltdicke ähnelt. Alternativ kann es ohne Hauttransplantation verwendet werden . Es wurde das erste verfügbare menschliche abgeleitete Lederhautprodukt im Jahre 1994 und war ursprünglich für Brände angezeigt; heute hat sein Gebrauch in Wundabdeckung, Kopf- und Halsrekonstruktion, Brustrekonstruktion und Bauchwand- und Organrekonstruktionszwecke erweitert.

Bisher wurde angenommen, dass Alloderm® Regenerative Tissue Matrix gekühlt werden muss; der Hersteller gibt nun jedoch an, dass nach 10-tägiger Exposition bei -30 °C und 45-tägiger Exposition bei 60 °C keine nachteiligen Auswirkungen auf die Pfropfleistung festgestellt wurden. Nach dem Öffnen der Verpackung muss das Produkt in warmer Kochsalzlösung rehydriert werden, bis das Material geschmeidig wird. Nach der Rehydratisierung muss das Material innerhalb von 4 h verwendet werden. Ein verwandtes Produkt, das seit kurzem verfügbar ist, ist Alloderm® Regenerative Tissue Matrix (RTM) Ready to use; Dieses Produkt ist (im Gegensatz zum vorherigen Produkt) endsterilisiert und erfordert weder Rehydratisierung noch Kühlung. Es ist in einer Vielzahl von Dicken und Größen erhältlich (0,23-3,30 mm dick und 4 × 12 bis 15 × 20 cm).

Das Produkt hat eine Auf-Ab-Ausrichtung mit einer dermalen Seite, die glatt ist und kein Blut absorbiert, und einer Basalmembranseite, die rau und stumpf aussieht und saugfähig ist . Der Hersteller empfiehlt, die Basalmembranseite in Richtung der Integumenthöhle mit der dermalen Seite nach außen auszurichten, wenn ein primärer Verschluss verwendet werden soll. Wenn kein primärer Verschluss verwendet wird oder ein avaskuläres Bett abgedeckt wird, sollte die dermale Seite in Richtung der vaskularisierteren Oberfläche gelegt werden, wobei die Basalmembranseite freiliegt. Die Matrix kann dann unter einer gewissen Spannung an Ort und Stelle vernäht werden. Kontraindikationen für die Anwendung sind Empfindlichkeiten gegenüber mehreren auf der Verpackung aufgeführten Antibiotika oder Polysorbat 20, da diese während der Verarbeitung oder Pufferung des Produkts verwendet werden . Da es sich um menschliches Gewebe handelt, das sterilisiert und nicht endsterilisiert geerntet wird, besteht das Risiko einer Krankheitsübertragung oder Infektion. Das Gewebe wird in Übereinstimmung mit FDA- und staatlichen Mandaten sowie nach den Standards der American Association of Tissue Banks gehandhabt. Serologisches Screening wird durchgeführt, um HIV, Hepatitis und Syphilis zu beurteilen. Darüber hinaus wird angenommen, dass die Verarbeitung, die zelluläre Komponenten entfernt, das Risiko einer Krankheitsübertragung verringert. In der Brustliteratur wurde vorgeschlagen, dass die Verwendung von Alloderm® in Verbindung mit der Brustrekonstruktion zu einer höheren Komplikationsrate (Serome) führt, obwohl kein höherer Verlust von Gewebeexpander und wird von einem verbesserten kosmetischen Ergebnis begleitet . Ebenso wurden zufriedenstellende Ergebnisse bei Anwendungen beobachtet, bei denen AlloDerm® anstelle einer Split- oder Full-Thickness-Hauttransplantation verwendet wird .