Spontanruptur eines Milzarterienaneurysmas, das mit einem milzerhaltenden Verfahren behandelt wurde: ein Fallbericht

Zusammenfassung

Das Milzarterienaneurysma ist ein seltener und lebensbedrohlicher Zustand bei Spontanruptur. Ein seltener Fall einer solchen Ruptur, die erfolgreich mit einem endovaskulären Verfahren behandelt wurde, wird vorgestellt. Ein 21-jähriger Mann wurde nach einer Episode des Bewusstseinsverlusts der Notaufnahme vorgestellt. Nach anfänglicher konservativer Behandlung entwickelte er 12 Stunden später eine hämodynamische Instabilität mit gleichzeitigen diffusen Bauchschmerzen. Die abdominale CT ergab ein gerissenes Milzarterienaneurysma, das sofort mit einer Spulenembolisation behandelt wurde. Der Patient erholte sich ereignislos und wurde am 12. Obwohl die offene Operation die Wahl der Behandlung bei rupturierten Milzarterienaneurysmen ist, kann die endovaskuläre Embolisation auch als sicheres Verfahren mit geringen Komplikations- und Mortalitätsraten angesehen werden.

Einleitung

Das Milzarterienaneurysma ist das häufigste viszerale Aneurysma, aber dennoch eine seltene Erkrankung mit einer Prävalenz von 0,1–2%, die eine schwierige Diagnose darstellt. Es ist definiert als eine Dilatation von >1 cm des Gefäßes und ist mit portaler oder systemischer Hypertonie, hormonellen Veränderungen während der Schwangerschaft, fibromuskulärer Dysplasie, intravenösem Drogenmissbrauch und anderen Zuständen verbunden; Es kann entweder als echtes Aneurysma oder als Pseudoaneurysma klassifiziert werden . Es wird normalerweise bei Patienten >im Alter von 50 Jahren diagnostiziert und tritt bei Frauen viermal häufiger auf .

Spontane intraperitoneale Ruptur ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die in 2-10% der Fälle auftreten kann und eine Sterblichkeitsrate von 40% aufweist. Offene Chirurgie bleibt immer noch der Goldstandard für die Behandlung solcher Fälle; Endovaskuläre Techniken haben jedoch auch Akzeptanz gefunden, da sie eine geringere Morbidität und Mortalität aufweisen als offene Techniken .

Wir präsentieren hier einen Fall eines rupturierten Milzarterienaneurysmas bei einem 21-jährigen Mann mit einem anfänglich irreführenden klinischen Zustand. Die endovaskuläre Embolisation war die Behandlung der Wahl und hatte günstige Ergebnisse ohne weitere Komplikationen.

Fallbericht

Ein 21-jähriger männlicher Patient mit einer ereignislosen Krankengeschichte kam nach einer Episode, in der er das Bewusstsein verlor, in die Notaufnahme unseres Krankenhauses. Der Patient war hämodynamisch stabil, mit Blutdruck und Herzfrequenz innerhalb normaler Grenzen; EKG zeigte auch keine Anomalien. Zum Zeitpunkt der Präsentation befand er sich in einem guten neurologischen Zustand und erwähnte keine Brust- oder Bauchschmerzen. Blutlaboruntersuchungen zeigten normale Werte von Hämoglobin, Hämatokrit, Glukose und anderen Markern. Anschließend wurde er zur weiteren Untersuchung in die Abteilung für Innere Medizin eingeliefert.

Zwölf Stunden später klagte der Patient über diffuse Bauchschmerzen, während eine Abnahme des Hämoglobins beobachtet wurde (9,5 mg/ dl) und eine hämodynamische Instabilität mit einer Erhöhung der Herzfrequenz auf 100 Schläge pro Minute auftrat. Er wurde zunächst mit intravenösen Flüssigkeiten behandelt; dann wurde die chirurgische Meinung eingeholt. Die klinische Untersuchung ergab eine ausgeprägte Rückprallempfindlichkeit an allen Bauchquadranten und verringerte Bauchgeräusche. Um die Möglichkeit einer intraperitonealen Blutung zu untersuchen und die Stabilität des Patienten zu berücksichtigen, wurde ein Notfall-CT-Scan des Abdomens mit i.v. angezeigt. CT-Scan ergab das Vorhandensein eines rupturierten Aneurysmas der proximalen Milzarterie mit den Maßen 26 mm × 18 mm, 6 cm von seinem Ursprung entfernt (Abb. 1).

Aufgrund des recht stabilen hämodynamischen Zustands des Patienten und der Tatsache, dass unsere Einrichtung für einen endovaskulären Ansatz ausgestattet ist, wurde die offene Operation als erste therapeutische Option ausgeschlossen; anschließend wurde eine Angiographie mit Spulenembolisation des Aneurysmas und der proximalen Milzarterie durchgeführt. Unter örtlicher Betäubung (Injektion von Lidocainlösung 2%, Astra Zeneca, Athen, Griechenland) wurde eine perkutane Punktion der rechten Arteria femoralis communis und eine selektive Katheterisierung der Milzarterie unter Verwendung eines 4-F Simmons 1-Katheters (Cordis, Tipperary, Irland) durchgeführt. Die anschließende Angiographie ergab das Aneurysma, aber ein Versuch, einen Mikrokatheter (Progreat®, Terumo, Leuven, Belgien) distal durch das Aneurysma zu führen, schlug fehl. Embolisation des Aneurysmas selbst und der proximalen Milzarterie wurde entschieden, und 2D und 3D mechanisch abnehmbare faserförmige Mikrospulen (Interlock-18, Boston Scientific, Cork, Irland) und N-Butyl-Cyanacrylat (NBCA) Kleber (Histoacryl®, Braun, Hessen, Deutschland) wurden verwendet, um alle Kollateralgefäße für die Milz zu erhalten.

Nach der Embolisation war der Patient stabilisiert und es wurden keine Anzeichen von Abdominalblutungen in der Bildgebung beobachtet. Anschließend wurde er zur weiteren intensiven Überwachung und Behandlung mit intravenösen Flüssigkeiten und Bluttransfusionen in unsere chirurgische Abteilung verlegt. Seine Genesung blieb ereignislos, da er keine weiteren Blutungen entwickelte. Er wurde am 12. Tag nach der Embolisation in gutem Zustand entlassen; Die Nachuntersuchung im 8. Monat zeigte den Erhalt der Milz, die vollständige Beseitigung des Aneurysmas und keine anderen abnormalen Befunde (Abb. 2).

Diskussion

Milzarterienaneurysma ist das häufigste viszerale Arterienaneurysma. Es kann asymptomatisch bleiben und als zufälliger Befund diagnostiziert werden; Eine Zunahme seiner Größe, insbesondere über 2 cm Durchmesser, erhöht jedoch das Risiko eines Bruchs . Dies kann zu hämodynamischer Instabilität und Bauchschmerzen führen, Befunde, die unser Patient zunächst nicht zeigte, was zu einer verzögerten Diagnose führte. Andere Symptome sind Übelkeit, Erbrechen, obere oder untere gastrointestinale Blutungen und Anämie .Während die offene Operation der Goldstandard für die Behandlung bleibt, zeigte eine kürzlich durchgeführte multizentrische Studie zur trans-Katheter-arteriellen Embolisation, dass nur 6% der Patienten Komplikationen wie akute Pankreatitis, Milzinfarkt, Abszess oder intraperitoneales Hämatom aufwiesen und es gab keine Mortalität im Krankenhaus . Der endovaskuläre Ansatz kann der schnellste Weg sein, um die Blutung zu stoppen, da er eine Milzischämie durch Revaskularisation durch Kollateraläste darstellt .

Der endovaskuläre Ansatz umfasst Spulen, blanke oder abgedeckte Stents, NBCA und den Amplatzer-Gefäßstopfen mit oder ohne Aufrechterhaltung des Mutterarterienflusses . In unserem Fall war eine proximale und distale Okklusion notwendig, um Rückflussblutungen durch Kollateralgefäße zu verhindern.

Die Embolisationserfolgsraten liegen zwischen 55% und 100%, es können jedoch Komplikationen auftreten, wie z. B. Postembolisationssyndrom, Milz- und Darminfarkte, Abszesse und Migration des Embolisationsmaterials. Anatomische Merkmale wie ein kurzer, breiter Hals und ein kleiner Durchmesser oder eine Tortuosität des Gefäßes können ebenfalls die Verwendung dieser Techniken beeinträchtigen . Eine Splenektomie mit anschließendem Infektionsrisiko und überwältigender Sepsis mit hoher Mortalität kann jedoch vermieden werden.

Zusammenfassend ist die endovaskuläre Behandlung eines rupturierten Milzarterienaneurysmas ein sicheres und durchführbares Verfahren, das sofort unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden kann und im Vergleich zur offenen Operation als schonender angesehen wird. Obwohl die offene Technik immer noch als Goldstandard gilt, können endovaskuläre Techniken je nach Zustand des Patienten, anatomischen Merkmalen und medizinischem Fachwissen bevorzugt werden.

Erklärung zum Interessenkonflikt

Die Autoren haben keinen Interessenkonflikt zu erklären.

Beiträge der Autoren

E.E., V.S. und N.L.: beschreibung der Behandlung des Patienten; K.K. und M.K. bibliographische Forschung; K.K. entwarf das Manuskript. Alle Autoren haben das Manuskript kritisch überarbeitet, die endgültige Version zur Veröffentlichung genehmigt und stimmen zu, für alle Aspekte der Arbeit verantwortlich zu sein.

Finanzierung

Keine.