Diuretika sind eine der am häufigsten verwendeten pharmakologischen Gruppen in der klinischen Routine. Die Kenntnis ihrer pharmakokinetischen und pharmakodynamischen Besonderheiten, die auch in klinischen Situationen, in denen ihre Verwendung angezeigt ist, geändert werden können, ist für eine effiziente Verwendung unerlässlich. In den folgenden Abschnitten beschreiben wir die kritischen Punkte, die die klinische Wirkung einschränken können und deren Erkennung zur Optimierung der Verwendung beitragen kann.
Schließlich werden wir kurz über andere Indikationen von Diuretika sprechen, wie bei der Behandlung von Bluthochdruck oder der Bildung von Lithiasis.
Pharmakokinetische und pharmakodynamische Eigenschaften von Diuretika. Pharmakokinetik
Alle Diuretika mit Ausnahme von Spironolacton, Eplerenon und einem neuen nichtsteroidalen Mineralcorticoidblocker (Finerenon, derzeit in klinischen Studien untersucht) müssen den luminalen Raum erreichen, um wirken zu können. Die glomeruläre Filtration spielt aufgrund ihrer umfassenden Bindung von Diuretika an Proteine eine untergeordnete Rolle bei der Ankunft von Diuretika im Harnraum.
Diuretika erreichen den Luminalraum mit sauren (Schleifendiuretika, Thiazid und Acetazolamid) oder basischen (Amilorid und Triamteren) organischen Transportern, die im proximalen gewundenen Tubulus vorhanden sind, insbesondere in seinem S2-Segment. Daher kann in einer Situation metabolischer Azidose (aufgrund von Urämie oder anderen Gründen) oder bei Patienten mit Hyperurikämie der Eintritt von Schleifendiuretika, Thiaziden und Acetazolamid in den Tubulus durch Konkurrenz mit der Anwesenheit von Säuremolekülen verringert werden. Gleichzeitig kann in einer Situation metabolischer Alkalose die Ankunft von Triamteren oder Amilorid begrenzt sein. Einige Medikamente wie NSAIDs, einige Antibiotika oder Virostatika können mit diesen Transportern interagieren und den Eintritt von Diuretika in den Tubulus verringern.
Furosemid, das am häufigsten verwendete Schleifendiuretikum, hat eine sehr unvorhersehbare orale Bioverfügbarkeit von 10-100% unter physiologischen Bedingungen. Diese Tatsache erklärt die Diskrepanz in der Reaktion auf die gleiche Dosis zwischen verschiedenen Patienten sowie die unterschiedliche Reaktion bei demselben Patienten, wenn der Verabreichungsweg intravenös oder oral ist. Das andere in Spanien vermarktete Schleifendiuretikum Torasemid hat eine orale Bioverfügbarkeit von 80-100%. Diese Daten rechtfertigen, dass einige Studien bei Patienten, die mit oralem Torasemid behandelt wurden, im Vergleich zu Patienten, die mit oralem Furosemid behandelt wurden, nach einer Episode von Herzinsuffizienz weniger Rückübernahmen zu Hause beobachtet haben . Wie in Tabelle 1 gezeigt, haben Thiazide im Allgemeinen eine ziemlich vorhersehbare orale Bioverfügbarkeit, was das Fehlen einer parenteralen Präsentation für diese pharmakologische Gruppe rechtfertigt.
Die Halbwertszeit von Diuretika bestimmt die Häufigkeit ihrer Verabreichung. Unter den Thiaziden gibt es zwei mit einer Halbwertszeit, die ausreicht, um nur einmal täglich verabreicht zu werden: Indapamid (15-25 Stunden) und Chlorthalidon (24-55 Stunden), während andere wie Hydrochlorothiazid (2, 5 Stunden) und Chlorthiazid (1, 5 Stunden) sollten zwei- oder dreimal täglich verabreicht werden. Die Halbwertszeit von Schleifendiuretika reicht von 2 Stunden Furosemid bis 4 Stunden Torasemid. Diese Halbwertszeit kann bei CKD oder Leberfunktionsstörungen verlängert sein . Wir haben derzeit kein lang wirkendes Schleifendiuretikum.
Pharmakodynamik
Die Beziehung zwischen der Ankunft eines Diuretikums an seinem Wirkungsort und seiner diuretisch-natriuretischen Wirkung wird durch seine Pharmakodynamik bestimmt. Die Dosis-Wirkungs-Kurve von Diuretika ist in la gezeichnet (Abbildung 1). Diese Kurve gilt für alle Arten von Diuretika.
Mehrere pharmakodynamische Eigenschaften von Diuretika sind klinisch wichtig. Es gibt eine Mindestschwelle in der tubulären Konzentration des Diuretikums, die benötigt wird, um eine Reaktion zu erhalten, und eine maximale Schwelle, über die hinaus keine größere Wirkung erzielt werden soll. Die wirksame Dosis sollte zwischen der minimalen und maximalen Schwelle liegen. In physiologischen Situationen ist eine Dosis von 40 mg (2 Ampullen) Furosemid die wirksame diuretisch-natriuretische Dosis und erreicht die Ausscheidung von 200-250 mEq / l Natrium (20% des gefilterten Natriums) und 3-4 Liter Wasser über einen Zeitraum von drei bis vier Stunden. Theoretisch könnte eine Verringerung des glomerulären Filtrats und damit eine Verringerung der Menge an Wasser und gefiltertem Natrium die maximale erhaltene Reaktion begrenzen. Kompensationsmechanismen, die in einer Situation verminderter glomerulärer Filtrationsrate bestehen, wie eine Zunahme der Flüssigkeit aus dem proximalen gewundenen Tubulus und eine Überexpression von Transportern sowohl in der Henle-Schleife als auch im distalen Tubulus, bewahren mit einiger Einschränkung die diuretische Reaktion auch bei Patienten mit schwerer Abschwächung des FG. In dieser Situation kann eine akzeptable diuretische Reaktion erreicht werden, vorausgesetzt, dass das Diuretikum den Tubulus in ausreichender Konzentration erreicht. So haben einige Studien gezeigt, dass bei Patienten mit FG2 die maximale natriuretische Reaktion (20% der gefilterten Na) mit einer intravenösen Furosemiddosis von 160-200 mg oder einer oralen Torasemiddosis von 80-100 mg erreicht werden kann.Einige begleitende Situationen wie das Vorhandensein eines nephrotischen Syndroms oder einer Herzinsuffizienz können diese Reaktion einschränken.
Diuretische Toleranz
Die Wirksamkeit von Diuretika nimmt mit aufeinanderfolgenden Dosen ab, dieses Phänomen wurde Toleranz genannt. Es wurden zwei Formen der Diuretikatoleranz beschrieben: die Kurzzeittoleranz, die sich auf eine nierenfunktionelle kompensatorische Reaktion innerhalb von Stunden nach der ersten Dosis des sympathischen und Renin-Angiotensin-vermittelten Diuretikums bezieht, und die Langzeittoleranz, die sich auf eine morphologische kompensatorische Reaktion bezieht, vermittelt durch Hypertrophie der distalen Segmente des Nephrons. In beiden Fällen tritt in den Stunden nach dem Verschwinden der harntreibenden Wirkung eine antinatriuretische Wirkung auf, die umso intensiver ist, je größer der induzierte Volumenmangel und je größer die Aufnahme von Natrium und Wasser ist, die schließlich den Tubulus erreichen, wo sie „überabsorbiert“ werden. Dieser Effekt kann der durch das Diuretikum erzielten natriuretischen Wirkung vollständig entgegenwirken und das negative Gleichgewicht aufheben, wenn keine wiederholten Dosen von Diuretika verabreicht werden.
Es wurden mehrere Strategien beschrieben, um das Phänomen der Toleranz gegenüber Diuretika zu reduzieren, einschließlich
1. Einschränkung von Salz und Flüssigkeiten in der Ernährung, um eine Salzretention nach dem Diuretikum zu verhindern.
2. Verabreichen Sie mehrere tägliche Dosen Furosemid und reduzieren Sie den Abstand zwischen den Dosen.
3. Fügen Sie eine andere Art von Diuretikum hinzu, besonders wenn sie eine lange Halbwertszeit haben (z. Chlorthalidon), die den Effekt der Langzeittoleranz zwischen der Dosisverabreichung begrenzen.
4. Vermeiden Sie es, das Diuretikum abrupt abzusetzen.
5. Diuretisch induzierte metabolische Alkalose verhindern oder umkehren.
Diuretikaresistenz
Diuretikaresistenz definiert die Situation, in der ein Patient mit Hydrosalinüberladung nicht auf eine Diuretikatherapie anspricht. In Tabelle 2 wurden einige der klinischen Situationen aufgeführt, die die renale Reaktion auf Diuretika einschränken und eine Resistenz gegen diese induzieren. Einige dieser Umstände implizieren nicht wirklich eine echte Resistenz gegen Diuretika: mangelnde Einhaltung der Wasser- und Salzrestriktion, schlechte Einhaltung der Diuretikabehandlung oder sogar eine falsche Diagnose einer Volumenüberlastung wie bei Lymphödemen oder Ödemen durch Dihydropyridin-Medikamente. Andere sind, wie die gleichzeitige Anwendung von NSAIDs, das Versäumnis, die niedrigste wirksame Dosis bei CKD zu erreichen, oder die Verwendung von oralem anstelle von intravenösem Furosemid, insbesondere bei Patienten mit ausgeprägtem Bauchwandödem oder schlechter individueller Bioverfügbarkeit. Ihr Erkennen und Korrigieren kann eine Situation der Feuerfestigkeit in eine Situation der Reaktion verwandeln.
Schließlich gibt es noch andere sehr fortgeschrittene klinische Situationen, in denen die Optimierung der Diuretikabehandlung nicht zu einer Verbesserung der Situation führt und eine echte Resistenz gegen Diuretika voraussetzt. Dazu gehören ein fortgeschrittener CKD-Status, eine Toleranz gegenüber Diuretika oder eine signifikante Abnahme des effektiven zirkulierenden Volumens in Situationen wie Herzinsuffizienz, portaler Hypertension oder nephrotischem Syndrom. Diese Situationen werden in den nächsten Absätzen dieses Kapitels ausführlicher behandelt. Die Verwendung einer Kombinationstherapie, um nacheinander mehr als eine Stelle im Nephron zu blockieren und somit eine synergistische Wechselwirkung zwischen Diuretika zu verursachen, kann eine Strategie sein, die in Betracht gezogen werden muss, wenn die diuretische Reaktion nicht wie erwartet verläuft. Daher kann die Kombination eines Thiazids die diuretische Wirkung von Furosemid signifikant verstärken. Die Kombination von Spironolacton hat keine so ausgeprägte harntreibende Wirkung, obwohl sie der hypokaliämischen Wirkung von Furosemid entgegenwirken kann.
Acetazolamid ist der einzige Carboanhydrasehemmer mit harntreibender Wirkung. Obwohl es im proximalen Segment wirkt, wo der größte Teil der Na absorbiert wird, ist seine diuretische Nettowirkung aufgrund der mehrfachen distalen Kompensation minimal. Acetazolamid kann jedoch die metabolische Alkalose korrigieren, die durch das Schleifendiuretikum erzeugt wird, und wenn es zusammen mit einem Schleifendiuretikum und Spironolacton / Thiazid nacheinander verabreicht wird, kann seine harntreibende Wirkung sehr intensiv sein.
Es ist wichtig zu betonen, dass sowohl Thiaziddiuretika als auch proximale Diuretika und Mineralcorticoid-Inhibitoren ausschließlich oral verabreicht werden und einige Zeit benötigen, um den Tubulus zu erreichen, im Gegensatz zu Schleifendiuretika, die bei parenteraler Verabreichung schnell ankommen. Um eine echte Synergie zu erzielen, sollten orale Diuretika daher einige Stunden zuvor verabreicht werden, damit sie aktiv sind, wenn Schleifendiuretika eintreffen.
Strategie Diuretikum in den Vereinigten ödematösen
Der Wirkungsmechanismus von Diuretika in klinischen Situationen der Volumenüberlastung, wie Herzinsuffizienz, Nierenversagen, nephrotisches Syndrom oder portale Hypertension, stimmt nicht mit seinem Wirkungsmechanismus bei gesunden überein. Zu wissen, dass es wichtig ist, in jeder Situation die optimale Behandlung anzubieten.
Herzinsuffizienz
Die Reaktion auf Diuretika ist in einer Situation von Herzinsuffizienz verringert. Es wurden mehrere Faktoren identifiziert, die ein schlechtes Ansprechen auf eine Diuretikatherapie bei Patienten mit Herzinsuffizienz rechtfertigen, wie z. B. ein Darmödem, das die Resorption oraler Diuretika verringert, Hypotonie, verminderter Nierenblutfluss und adaptive Veränderungen im Nephron, die die Nierenkapazität für Natriurese und Diurese verringern.
In Abbildung 2 ist zu beobachten, dass sich die Dosis-Wirkungs-Kurve von Diuretika bei Patienten mit Herzinsuffizienz in Bezug auf ihre Wirkung unter physiologischen Bedingungen diskret nach rechts bewegt, vor allem aber ihre maximale Reaktion abnimmt. Daher besteht die erste Strategie bei diesen Patienten darin, die Häufigkeit der Verabreichung von Diuretika zu erhöhen. Eine Erhöhung der Dosis bei jeder Verabreichung hat eine begrenzte Wirkung, es sei denn, es liegt eine Nierenfunktionsstörung vor. Die parenterale versus enterale Anwendung kann bei Patienten mit geringer Bioverfügbarkeit oder Darmödem nützlich sein .
Das überlegene pharmakodynamische Profil von Torasemid und seine mögliche zusätzliche vasorelaxierende Wirkung erklären wahrscheinlich die Verringerung der Mortalität, der Häufigkeit / Dauer von Krankenhausaufenthalten im Zusammenhang mit Herzinsuffizienz oder der Funktionsklasse im Vergleich zu Furosemid, wie in einigen Studien beobachtet .
Wie oben erwähnt, hat sich die Synergie von Schleifendiuretika, insbesondere mit Thiaziddiuretika, bei anhaltenden ödematösen Zuständen und insbesondere bei Herzinsuffizienz mit unzureichendem Ansprechen auf eine konventionelle Diuretikatherapie als wirksam erwiesen .
In Situationen mit einer signifikanten Abnahme des Herzzeitvolumens kann die Verwendung von inotropen oder Vasodilatatoren dazu beitragen, die kardiologische Situation zu verbessern und ein negatives Gleichgewicht mit Diuretika zu erzwingen.
Chronische Nierenerkrankung (CKD)
Patienten mit Niereninsuffizienz profitieren von Schleifendiuretika, da sie ihre Nützlichkeit mit Einschränkungen bis zu einer glomerulären Filtrationsrate (GFR) von weniger als 5 ml / min / 1,73 m beibehalten2, während distale Diuretika theoretisch ihre Wirksamkeit mit GFR 2 verlieren. Thiaziddiuretika behalten jedoch ihre synergistischen Wirkungen auch bei niedriger GFR bei.
Bei CKD nimmt die Anzahl der Nephrone ab, obwohl überlebende Nephrone ihre Fähigkeit behalten, auf Diuretika zu reagieren. Die Herausforderung besteht darin, dass das Diuretikum das röhrenförmige Licht in ausreichender Konzentration erreicht, um seine Wirkung zu entfalten (Abbildung 3). Im Stadium 5 CKD tritt eine maximale Natriurese bei einer Dosis von 160-200 mg IV Furosemid oder einer äquivalenten Dosis Torasemid auf, und bei größeren Dosen werden keine zusätzlichen Reaktionen erzielt, obwohl diese Dosis bei Bedarf mehrmals täglich wiederholt werden kann.
Wie mehrfach wiederholt, beträgt die maximale diuretische Reaktion 20% der gefilterten Na, also bei einem Patienten mit einer GFR von 15 ml/ min/1.73m2 erreicht die maximale Dosis eine Ausscheidung von 75 mEq. Wenn die Antwort nicht genug ist, können Dosen alle 4-6 Stunden geplant werden, damit die endgültige Balance gewünscht wird.
Wir dürfen nicht vergessen, dass bei fortgeschrittener CKD aufgrund von Hydrierretention eine metabolische Azidose auftritt, die die intratubuläre Wirkung von Schleifendiuretika einschränkt. Die Korrektur dieser Azidose sollte in Betracht gezogen werden, um die Reaktion auf Diuretika zu optimieren.
Nephrotisches Syndrom
Die renale tubuläre Sekretion von Diuretika ist beim nephrotischen Syndrom nicht begrenzt. Obwohl Diuretika, die schließlich den Tubulus erreichen, aufgrund ihrer hohen Proteinbindung in einer Situation des nephrotischen Syndroms an massiv gefilterte Proteine binden, verringert sich die Menge an Diuretikum, das frei und daher aktiv ist. Einige Studien legen jedoch nahe, dass die Proteinbindung die Reaktion auf Furosemid nicht wesentlich beeinflusst .
Eine Erhöhung der verabreichten Dosis kann die Menge an Diuretikum erhöhen, die den Tubulus erreicht, die eliminierten Proteine sättigen und somit die Menge an freiem Diuretikum erhöhen. Daher sollte dies die grundlegende Strategie zur Verbesserung der diuretischen Reaktion bei Patienten mit nephrotischem Syndrom sein. Während die Häufigkeit der Dosis erhöht wird, sollte auch die gleichzeitige Anwendung anderer Diuretika in Betracht gezogen werden.
Die Na-Absorption bei Patienten mit nephrotischem Syndrom ist in den proximalen Segmenten durch das Vorhandensein von stimuliertem Angiotensin und in den distalen Segmenten durch Aldosteron erhöht. Daher hilft die Kombination anderer Diuretika, die Wirkung von Schleifendiuretika zu erweitern.
Portale Hypertension
Obwohl in allen oben beschriebenen klinischen Situationen ein sekundärer Hyperaldosteronismus vorliegt, ist dieser Kompensationsmechanismus bei portaler Hypertension, die durch eine renale arterielle Vasokonstriktion vermittelt wird, intensiver. Daher sind die Diuretika der Wahl bei diesen Patienten Antialdosterone, die auch bei Zugabe anderer Diuretika beibehalten werden sollten.
Seine diuretische Kapazität ist im Allgemeinen sehr diskret und um eine ausreichende diuretische Reaktion zu erreichen, ist es normalerweise notwendig, von Anfang an ein Schleifendiuretikum zuzuordnen. Portale Hypertension ist auch eine ungünstige Situation für die Leistung von Schleifendiuretika: wie bei Herzinsuffizienz bei Patienten mit Zirrhose ist ihre maximale Reaktion sehr begrenzt (maximale Natriurese 25-30 mEq Na, verglichen mit 200-250 mEq unter physiologischen Bedingungen), und wie bei Herzinsuffizienz ist eine Erhöhung der Häufigkeit von Schleifendiuretika die einzig mögliche Alternative. Im Falle einer Resistenz könnten natürlich andere Diuretika hinzugefügt werden.
In frühen Stadien beträgt der empfohlene tägliche Gewichtsverlust bei diesen Patienten bis zu 0,5 kg bzw. 1 kg, um eine prä-renale Insuffizienz zu verhindern . Bei fortgeschritteneren Patienten mit hochvolumigem Aszites und erheblichen Bauchbeschwerden, die gegen eine diuretische Behandlung resistent sind, definiert als die Verwendung von Spironolacton 400 mg / Tag und Furosemid 160 mg / Tag, kann von einer therapeutischen Parazentese profitieren, bei der täglich 2-3 L Aszitesflüssigkeit extrahiert werden können (mit korrektem Ersatz durch Albumin), ohne das intravaskuläre Plasmavolumen signifikant zu reduzieren .
Spironolacton hat eine kurze Halbwertszeit, aber seine biologische Halbwertszeit ist durch seine Metaboliten sehr lang (2-4 Tage). Es ist wichtig, diese Eigenschaft zu berücksichtigen, um die ideale Dosierung (täglich oder alle 48 Stunden) festzulegen, aber auch um mögliche schwere Nebenwirkungen wie Hyperkaliämie zu behandeln.
Das Absetzen der Behandlung mit Betablockern, Angiotensin-Antagonisten oder Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren kann den Blutdruck, die Gewebeperfusion, die Nierenfunktion und die Reaktionsfähigkeit auf Diuretika bei Patienten mit portaler Hypertension verbessern.
Verwendet in anderen indikationenHyperkalzämie / Lithiasis
Schleifen- und osmotische Diuretika erhöhen die Ausscheidung von Ca2 + im Urin, während Thiazide und distale Diuretika diese verringern. Hyperkalzämie aktiviert den calciumsensitiven Rezeptor (SCR) in der Nebenschilddrüse, der die Reabsorption von Wasser und NaCl in der aufsteigenden Henle-Schleife hemmt und die Nierenkonzentration verändert. Die Depletion im daraus resultierenden extrazellulären Volumen begrenzt die Ca2 + -Ausscheidung durch Verringerung der glomerulären Filtration und erhöht die Reabsorption von Wasser und Ca2 + auf proximaler Ebene. Daher sollte die anfängliche Therapie der Hyperkalzämie je nach Ursache immer eine Volumenexpansion mit Kochsalzlösung und Bisphosphonaten umfassen. Schleifendiuretika können Volumenüberlastung verhindern oder behandeln, aber es gibt wenig Beweise, um ihre wahllose Verwendung bei der Behandlung von Hyperkalzämie zu unterstützen .
Thiazide verringern das Risiko der Lithiasebildung bei Patienten mit Hyperkalziurie oder Hyperoxalurie, indem sie die Ausscheidung von Ca2 + und Oxalat verringern . Die Abnahme der Calciurie kann mit Amilorid und einer salzarmen Diät verstärkt werden.
Diabetes Insipidus
Thiazide können das diuretische Volumen bei Patienten mit zentralem oder nephrogenem Diabetes insipidus um bis zu 50% reduzieren . Dieser paradoxe Effekt hängt mit der Abnahme der glomerulären Filtration, der Zunahme der Wasserreabsorption im proximalen und distalen Nephron und einer Zunahme der Markosmolarität zusammen, die auf distaler Ebene zur Wasserreabsorption führt. Eine kleine placebokontrollierte klinische Crossover-Studie zeigte, dass Amilorid Lithium-induzierte Polyurie verhindert . Dieser Effekt wird auf die Amilorid-vermittelte Blockade des Eintritts von Lithium durch ENaC in die Hauptzelle zurückgeführt, wo es Aquaporin 2-Kanäle über die Glykogensynthase Kinase 3 infraregulieren kann.
HT
Diuretika sind nützlich bei der Behandlung von HT bei Patienten mit und ohne chronischem Nierenversagen. Im Allgemeinen werden Thiaziddiuretika bei Patienten mit CKD im Stadium 1-3 und Schleifendiuretika im Stadium 4-5 empfohlen.
Renale tubuläre Azidose
Furosemid erhöht den distalen NaCl-Transport und stimuliert die Aldosteronsekretion und erhöht die Phosphaturie, wodurch die Säureelimination gefördert wird . Darüber hinaus gibt es eine direkte Wirkung von Furosemid und Thiaziden auf die distale Ansäuerung durch Erhöhung der B1-Untereinheit von H + – ATPase . Daher kann Furosemid bei tubulärer Nierenazidose vom Typ IV angewendet werden, um die renale Säureausscheidung zu erhöhen .
Osteoporose
Knochenzellen enthalten einen Co – Transporter Na+ – Cl-, der, wenn er durch ein Thiazid gehemmt wird, die Calciumaufnahme im Knochen erhöht . Thiazide hemmen Osteocalcin, ein Osteoblasten-spezifisches Protein, das die Knochenbildung verzögert und direkt die Produktion von Osteoblasten-Differenzierungsmarkern stimuliert; Osteopontin und runx2 .
Thiazide hemmen die Knochenresorption und erhöhen die Knochenmineralisierung unabhängig vom Nebenschilddrüsenhormon . Daher fördern Thiazide die Knochenmineralisierung sowohl durch Verringerung der renalen Calciumausscheidung als auch durch direkte Auswirkungen auf die Knochen. In mehreren klinischen Studien wurden Thiazide mit einer Zunahme der Knochenmineraldichte und einer Abnahme der Hüftfrakturen bei älteren Menschen in Verbindung gebracht
Gitelman-Syndrom
Zusätzlich zur oralen Kaliumsupplementierung können beim Gitelman-Syndrom kaliumsparende Diuretika eingesetzt werden. Spironolacton (200-300 mg/Tag) war Amilorid (30 mg/Tag) und Eplerenon (150 mg/Tag) bei der Korrektur der Hypokaliämie in einer klinischen Studie überlegen.
Nebenwirkungen von Diuretikahyroelektrolytische Veränderungen
Die Liste der Nebenwirkungen von Diuretika ist umfangreich. Die meisten von ihnen hängen mit ihrer harntreibenden Wirkung zusammen, obwohl es andere spezifische Medikamente gibt, wie idiosynkratische Reaktionen.
Hydroelektrolytische Veränderungen sind die häufigsten Nebenwirkungen und hängen eher mit der Dauer der Wirkung als mit ihrer Intensität zusammen. So erzeugen beispielsweise Thiaziddiuretika wie Chlorthalidon, obwohl sie weniger wirksam sind als Schleifendiuretika, aufgrund ihrer längeren Halbwertszeit eine intensivere Hypokaliämie und Hypomagnesiämie. Die häufigsten hydroelektrolytischen Veränderungen im Zusammenhang mit der Verwendung von Diuretika sind: Hyponatriämie, Hypo- /Hyperkaliämie, Hyperurikämie, Hyper- /Hypokalzämie
Hyponatriämie
ist eine seltene Nebenwirkung mit erheblichen potenziellen Komplikationen, insbesondere bei CKD-Patienten, bei denen diese Nebenwirkung häufiger auftritt. Sein Auftreten ist häufiger bei der Verwendung von Thiaziddiuretika als bei Schleifendiuretika und tritt normalerweise in den ersten Wochen nach der Verwendung des Diuretikums auf, obwohl es manchmal einige Jahre später auftritt.
Wasserbeschränkung und Beseitigung des Diuretikums ist in der Regel ausreichend, um es zu korrigieren. Wenn die Verwendung des Diuretikums notwendig ist, kann die Verwendung einer anderen Familie von Diuretika sein Wiederauftreten verhindern.
Hypo / Hyperkaliämie
Hypokaliämie wird durch Schleifen- und Thiaziddiuretika induziert, die klassisch als Kaliumverlustdiuretika bezeichnet werden, und Hyperkaliämie durch distale Diuretika, die klassisch als kaliumsparende Diuretika bezeichnet werden (Spironolacton, Eplerenon, Amilorid und Triamteren).
Der grundlegende Mechanismus, der eine Hypokaliämie nach der Anwendung von Diuretika induziert, ist der Anstieg des distalen Flusses, der in einer Situation mit hoher Natriumaufnahme noch stärker zunimmt. Daher sollte eine wirksame Behandlung der diuretisch induzierten Hypokaliämie zusätzlich zum Absetzen / Verringern der Diuretikadosis, der Zugabe von Kaliumpräparaten oder sogar der Verwendung kaliumsparender Diuretika eine Einschränkung der Na umfassen.
Bei kaliumsparenden Diuretika ist der Mechanismus, der eine Hyperkaliämie hervorruft, seinem Wirkungsmechanismus inhärent: Amilorid und Triamteren blockieren die Kanäle epitheliales Na ( + ) und vermeidet daher die Entfernung von Wasserstoffionen/Kalium, Spironolacton und Eplerenon, die mit dem Mineralocorticoidrezeptor konkurrieren. Diese Komplikation ist wahrscheinlicher in CKD-Situationen, insbesondere bei älteren oder diabetischen Patienten, bei Patienten, die gleichzeitig ACEI-, ARA2- oder NSAID-Medikamente erhalten, oder in Situationen, die für Hyperkaliämie prädisponieren, wie Azidose, Trimethoprim-Sulfamethoxazol oder Heparin-Verabreichung.
Hyperurikämie
Im Allgemeinen kann jedes Diuretikum aufgrund einer erhöhten proximalen tubulären Reabsorption, die durch ein verringertes effektives zirkulierendes Volumen induziert wird, eine Hyperurikämie hervorrufen. Dieser Effekt kann im Falle von Schleifen- oder Thiaziddiuretika verstärkt werden, da sie um die gleichen organischen Anionentransporter konkurrieren.
Hyper / Hypokalzämie
Es wurde bereits erwähnt, dass Thiaziddiuretika die Ausscheidung von Kalzium im Urin verringern und Schleifendiuretika es erhöhen. Aufgrund dieser Mechanismen kann Furosemid die Entwicklung eines sekundären Hyperparathyreoidismus bei Patienten mit CKD begünstigen, insbesondere im fortgeschrittenen Stadium, und im Gegenteil, eine Thiazidbehandlung kann bei Patienten mit asymptomatischem primärem Hyperparathyreoidismus bis zu diesem Zeitpunkt eine Hyperkalzämie hervorrufen.
Idiosynkratische Reaktionen
Hautempfindlichkeitsläsionen wurden für alle Diuretika berichtet, wenn auch häufiger für Thiaziddiuretika. Möglicherweise hängt dieser Effekt mit der Kreuzempfindlichkeit zusammen, die sie alle mit Sulfonamiden haben. Andere schwere Nebenwirkungen sind nekrotische Pankreatitis oder akute tubulointerstitielle Nephritis.
Fälle von Ototoxizität wurden bei Schleifendiuretika berichtet, insbesondere bei schneller Verabreichung, wobei sehr hohe Spitzenkonzentrationen erreicht wurden. In einer Metaanalyse der Anwendung von Furosemid bei Patienten mit AKI war das Odds Ratio für die Entwicklung von Taubheit größer als 3, wenn die Furosemiddosis 1-3 g / Tag überschritt . In den meisten Fällen ist die Ototoxizität reversibel, obwohl Fälle berichtet wurden, in denen dies nicht der Fall ist.
Zusammenfassend sind Diuretika in der täglichen klinischen Praxis weit verbreitete Medikamente. Dennoch sind ihre pharmakodynamischen und pharmakokinetischen Eigenschaften alles andere als ideal, insbesondere wenn sie unter Bedingungen einer Überlastung des extrazellulären Volumens verwendet werden. Während wir auf das Erscheinen neuer Moleküle warten, hilft uns nur das Wissen um ihre Grenzen und die Strategien, die notwendig sind, um sie zu überwinden, die richtige Reaktion zu erzielen, die der Patient benötigt.