Things We Do For No Reason: The Default Use of Hypotonic Maintenance Intravenous Fluids in Pediatrics

FALLDARSTELLUNG

Eine 12 Monate alte Frau wird wegen akuter Bronchiolitis mit erhöhter Atemarbeit und verminderter oraler Aufnahme aufgenommen. Sie ist bei der Untersuchung leicht dehydriert mit einem Natriumgehalt von 139 mEq / l und erhält einen 20 ml / kg Bolus von 0,9% iger Kochsalzlösung. Angesichts der schlechten oralen Aufnahme des Patienten bestellt der aufnehmende Praktikant intravenöse (IV) Erhaltungsflüssigkeiten und fragt ihren Seniorenresidenten, welche IV-Flüssigkeit verwendet werden soll. Der Medizinstudent im Team fragt sich, ob eine andere IV-Flüssigkeit für einen 2-Wochen-Alten mit einer ähnlichen Präsentation ausgewählt werden würde.

EINLEITUNG

Erhaltungsflüssigkeiten IV werden kontinuierlich infundiert, um das extrazelluläre Volumen und den Elektrolythaushalt zu erhalten, wenn Flüssigkeiten nicht oral eingenommen werden können. Im Gegensatz dazu werden Reanimations-IV-Flüssigkeiten Patienten in Hypoperfusionszuständen als Bolus verabreicht, um das extrazelluläre Volumen wiederherzustellen. Die gegebene IV-Flüssigkeitskonzentration kann als ungefähr gleich (isotonisch) oder kleiner (hypotonisch) der Plasma-Natriumkonzentration kategorisiert werden. Siehe Tabelle 1 für die Elektrolytzusammensetzung von üblicherweise verwendeten IV-Flüssigkeiten. Dextrose wird bei der Infusion schnell metabolisiert und beeinflusst die Tonizität nicht.

Warum Sie vielleicht denken, dass hypotonische Erhaltungsflüssigkeiten die richtige Wahl sind

Eine Veröffentlichung von Holliday und Segar aus dem Jahr 1957 legte den Grundstein für die Aufrechterhaltung des Flüssigkeits- und Elektrolytbedarfs bei Kindern und war der erste Katalysator für die Verwendung von hypotonischen Erhaltungsflüssigkeiten.1 Dieses Manuskript behauptete, dass hypotonische IV-Flüssigkeiten das Wasser und Natrium liefern könnten, die benötigt werden, um die diätetischen Anforderungen zu erfüllen. Diese Behauptung führte zur vorherrschenden Verwendung von hypotonischen IV-Erhaltungsflüssigkeiten bei Kindern. Im Gegensatz dazu wurden isotonische IV-Flüssigkeiten vermieden, da befürchtet wurde, dass Elektrolyte den Wartungsbedarf überschreiten.Bedenken hinsichtlich der unbeabsichtigten Folgen einer Flüssigkeitsüberladung – Ödeme, Hypernatriämie und Bluthochdruck infolge einer erhöhten Natriumbelastung – haben einige dazu veranlasst, isotonische IV-Flüssigkeiten zu meiden.2 Bei häufigen klinischen Szenarien von Patienten mit einem Risiko für einen Überschuss an antidiuretischem Hormon (ADH; auch bekannt als Arginin-Vasopressin) wählten pädiatrische Bewohner hypotonische (anstelle von isotonischen) IV-Flüssigkeiten 78% der Zeit.3

Warum isotonische Erhaltungs-IV-Flüssigkeiten normalerweise die richtige Wahl für Kinder sind

Allgemeine Empfehlungen für hypotonische IV-Flüssigkeiten basieren hauptsächlich auf theoretischen Berechnungen aus dem Flüssigkeits- und Elektrolytbedarf gesunder Personen, und Studien haben die Verwendung von hypotonischen IV-Flüssigkeiten in der klinischen Praxis nicht validiert.1 Akut kranke Patienten haben ein erhöhtes ADH-Risiko aus zahlreichen Gründen (siehe Tabelle 2).2 Infolgedessen besteht bei fast jedem Krankenhauspatienten das Risiko einer übermäßigen ADH-Freisetzung, wodurch sie anfällig für die Entwicklung einer Hyponatriämie sind. Das Syndrom der unangemessenen Sekretion von ADH (SIADH) tritt auf, wenn nicht-osmotische / nicht-hämodynamische Reize die ADH-Freisetzung auslösen, was zu einer übermäßigen Retention von freiem Wasser und daraus resultierender Hyponatriämie führt. Schwartz und Bartter berichteten 1957 über die ersten beiden Fälle von SIADH, als sich eine Hyponatriämie im Rahmen eines bronchogenen Karzinoms entwickelte.4 Obwohl die Veröffentlichung von Holliday und Seger das Potenzial für Wasservergiftung anerkannte, wurde sie vor diesem Bericht geschrieben und bevor die Auswirkungen von ADH auf den Natriumspiegel von Krankenhauspatienten klar verstanden wurden.2 SIADH gilt heute als eine der häufigsten Ursachen für Hyponatriämie bei Krankenhauspatienten.5, 6

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass Patienten, die hypotonische IV-Flüssigkeiten erhalten, ein signifikant höheres Risiko haben, eine Hyponatriämie zu entwickeln als Patienten, die isotonische IV-Flüssigkeiten erhalten.7,8 Eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation der iatrogenen Hyponatriämie ist die hyponatriämische Enzephalopathie, die eine hohe Morbiditäts- oder Mortalitätsrate aufweist.9 Die Prävention einer Hyponatriämie ist unerlässlich, da die frühen Symptome einer hyponatriämischen Enzephalopathie unspezifisch sind und leicht übersehen werden können.2

Mehr als 15 prospektive randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) mit über 2.000 Kindern haben gezeigt, dass isotonische IV-Flüssigkeiten die im Krankenhaus erworbene Hyponatriämie wirksamer verhindern als hypotonische IV-Flüssigkeiten und sind nicht mit der Entwicklung einer Flüssigkeitsüberladung oder Hypernatriämie verbunden. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2014, die 10 RCTs umfasste und an der über 800 Kinder teilnahmen, ergab, dass hypotonische IV-Flüssigkeiten im Vergleich zu isotonischen IV-Flüssigkeiten ein relatives Risiko von 2,37 für einen Abfall des Natriumspiegels unter 135 mEq / l und ein relatives Risiko von 6,1 für einen Abfall des Spiegels unter 130 mEq / l aufweisen. Die Zahlen, die benötigt wurden, um (NNT) mit isotonischen IV-Flüssigkeiten zu behandeln, um Hyponatriämie in jeder Gruppe zu verhindern, waren 6 bzw. 17.7 Ein 2014 veröffentlichter Cochrane Review präsentierte vergleichbare Ergebnisse, die zeigten, dass hypotonische IV-Flüssigkeiten ein 34% iges Risiko für Hyponatriämie hatten; im Vergleich dazu hatten isotonische IV-Flüssigkeiten ein 17% iges Risiko für Hyponatriämie und eine NNT von sechs, um Hyponatriämie zu verhindern.8 In einer großen RCT, die 2015 mit 676 pädiatrischen Patienten durchgeführt wurde, haben McNabb et al. im Vergleich zu Patienten, die isotonische IV-Flüssigkeiten erhielten, hatten diejenigen, die hypotonische IV-Flüssigkeiten erhielten, eine höhere Inzidenz der Entwicklung von Hyponatriämie (10,9% gegenüber 3,8%) mit einem NNT von 15, um Hyponatriämie bei der Verwendung von isotonischen Flüssigkeiten zu verhindern.10 Veröffentlichte Studien waren wahrscheinlich zu schwach, um einen Unterschied in den seltenen unerwünschten Hyponatriämie-Ergebnissen von Anfällen und Mortalität festzustellen.Auf der Grundlage dieser Daten haben Patientensicherheitswarnungen die Vermeidung von hypotonischen IV-Flüssigkeiten im Vereinigten Königreich (UK) und Australien empfohlen, und die britischen Richtlinien von 2015 für Kinder empfehlen jetzt isotonische IV-Flüssigkeiten für Wartungsbedarf.11 Obwohl viele der oben genannten Studien überwiegend kritisch kranke oder chirurgische pädiatrische Patienten umfassten, scheint das Risiko einer Hyponatriämie mit hypotonischen IV-Flüssigkeiten bei nicht-chirurgischen und nicht-kritisch kranken pädiatrischen Patienten ähnlich erhöht zu sein.10

Bei Patienten mit einem Risiko für eine übermäßige ADH-Freisetzung haben einige die Verwendung von hypotonischen IV-Flüssigkeiten mit einer niedrigeren als der Erhaltungsrate unterstützt, um theoretisch das Risiko einer Hyponatriämie zu verringern.2,12 Es sei denn, ein Patient befindet sich in einem Flüssigkeitsüberlastungszustand, z. B. bei Herzinsuffizienz, Zirrhose oder Nierenversagen; Isotonische IV-Erhaltungsflüssigkeiten sollten nicht zu einer Flüssigkeitsüberlastung führen.3 Die verfügbaren Nachweise für die Wahl der IV-Erhaltungsflüssigkeit bei Neugeborenen oder Kleinkindern sind begrenzt. Aus den oben genannten Gründen empfehlen wir jedoch im Allgemeinen die Verschreibung isotonischer IV-Flüssigkeiten für die meisten in dieser Population.

Welche isotonische IV-Flüssigkeit sollte verwendet werden?

Die Natriumkonzentration (154 mmol/ l) von 0,9% iger Kochsalzlösung, einer isotonischen IV-Flüssigkeit, entspricht ungefähr der Tonizität der wässrigen Phase des Plasmas. Die Mehrheit der Studien, die das Risiko einer Hyponatriämie mit IV-Erhaltungsflüssigkeiten bewerten, haben 0,9% ige Kochsalzlösung als untersuchte isotonische IV-Flüssigkeit verwendet. Plasma-Lyt und Ringer-Lactat sind chloridarme, gepufferte / ausgewogene Lösungen. Plasma-Lyt ( = 140 mmol / l) hat sich bei der Vorbeugung von Hyponatriämie als wirksam erwiesen. Ringers ‚Lactat ist leicht hypoton ( = 130 mmol/l), und seine Verabreichung ist mit einer Abnahme des Serumnatriums verbunden.13 Eine daraus resultierende verdünnende und hyperchlorämische metabolische Azidose entwickelt sich bei Verwendung großer Mengen 0,9% iger Kochsalzlösung bei der Reanimation eher als bei Verwendung ausgewogener Lösungen.2 Ob die längere Anwendung von 0, 9% igen Kochsalzlösungs-IV-Flüssigkeiten zu derselben Nebenwirkung führen kann, bleibt angesichts unzureichender Evidenz unbekannt.2 Retrospektive Studien mit ausgewogenen Lösungen haben einen Zusammenhang mit verringerten Raten akuter Nierenschäden (AKI) und Mortalität im Vergleich zu 0,9% iger Kochsalzlösung gezeigt. Eine RCT mit über 2.000 erwachsenen Intensivpatienten zeigte jedoch keine Veränderung der AKI-Raten bei denen, die Plasma-Lyte erhielten, im Vergleich zu denen, die 0,9% Kochsalzlösung erhielten.14

Zwei kürzlich durchgeführte prospektive Single-Center-Studien verglichen die Verwendung von Ringer-Laktat oder Plasma-Lyt zur Reanimation mit der Verwendung von 0,9% iger Kochsalzlösung. Eine Studie umfasste 15.802 kritisch kranke Erwachsene und die andere 13.347 nicht kritische Erwachsene. Beide Studien zeigten, dass ausgewogene Lösungen die Rate schwerwiegender unerwünschter Nierenereignisse (definiert als Komposit aus Tod jeglicher Ursache, neuer Nierenersatztherapie oder anhaltender Nierenschädigung) innerhalb von 30 Tagen verringerten.15.166 veröffentlichte pädiatrische Studien zeigen, dass 0,9% ige Kochsalzlösung eine wirksame IV-Erhaltungsflüssigkeit zur Vorbeugung von Hyponatriämie ist, die nicht mit Hypernatriämie oder Flüssigkeitsüberladung verbunden ist. Weitere pädiatrische Studien vergleichen 0.9% ige Kochsalzlösung mit ausgewogenen Lösungen werden benötigt.

Wann sollten wir hypotonische IV-Flüssigkeiten verwenden?

Hypotonische IV-Flüssigkeiten können für Patienten mit Hypernatriämie und einem Freiwasserdefizit oder einem renalen Konzentrationsdefekt mit anhaltenden Freiwasserverlusten im Urin benötigt werden.2 Bei der Auswahl von IV-Erhaltungsflüssigkeiten für Patienten mit Nierenerkrankungen, Lebererkrankungen oder Herzinsuffizienz ist besondere Vorsicht geboten, da diese Gruppen von einigen Studien ausgeschlossen wurden.12 Bei diesen Patienten besteht möglicherweise ein Risiko für eine erhöhte Salz- und Flüssigkeitsretention mit jeder IV-Flüssigkeit, und die Flüssigkeitsraten müssen eingeschränkt werden. Die Flüssigkeitsaufnahme von Patienten mit Hyponatriämie infolge von SIADH muss engmaschig kontrolliert werden; Diese Patienten profitieren von einer vollständigen Flüssigkeitsrestriktion anstelle der standardmäßigen IV-Flüssigkeitsraten zur Aufrechterhaltung.2

Was sollten wir stattdessen tun?

Wartungsflüssigkeiten sollten nur bei Bedarf verwendet und gestoppt werden, sobald sie nicht mehr benötigt werden, insbesondere angesichts des jüngsten Mangels an 0,9% iger Kochsalzlösung.17 Ähnlich wie bei allen Medikamenten sollten IV-Erhaltungsflüssigkeiten auf der Grundlage der Indikation für IV-Flüssigkeiten und der Komorbiditäten des Patienten an die Bedürfnisse des Patienten angepasst werden.2 Es sollte erwogen werden, den Elektrolytspiegel des Patienten zu überprüfen, um das Ansprechen auf intravenöse Flüssigkeiten zu überwachen, insbesondere in den ersten 24 Stunden nach der Aufnahme, wenn das Risiko einer Hyponatriämie am höchsten ist. Isotonische IV-Flüssigkeiten mit 5% Dextrose sollten bei der Mehrheit der hospitalisierten Kinder als Erhaltungs-IV-Flüssigkeit verwendet werden, da sie nachweislich die Rate der im Krankenhaus erworbenen Hyponatriämie senken.7,8 Hypotonische IV-Flüssigkeiten sollten als Standard-IV-Wartungsflüssigkeit vermieden und nur unter bestimmten Umständen verwendet werden.

EMPFEHLUNGEN

• Bei Bedarf sollten IV-Erhaltungsflüssigkeiten immer auf jeden einzelnen Patienten zugeschnitten werden.
• Für die meisten akut kranken hospitalisierten Kinder sollten isotonische IV-Flüssigkeiten die Erhaltungs-IV-Flüssigkeit der Wahl sein.
• Erwägen Sie, Elektrolyte zu überwachen, um die Auswirkungen von IV-Erhaltungsflüssigkeiten zu bestimmen.

FAZIT

Enterale Erhaltungsflüssigkeiten sollten nach Möglichkeit First-line verwendet werden. Obwohl hypotonische IV-Flüssigkeiten in der Vergangenheit die Erhaltungs-IV-Flüssigkeit der Wahl waren, sollte diese Klasse von IV-Flüssigkeiten für die meisten hospitalisierten Kinder vermieden werden, um das signifikante Risiko einer iatrogenen Hyponatriämie zu verringern, die schwerwiegend sein und katastrophale Komplikationen haben kann. Bei Bedarf sollten für die Mehrheit der hospitalisierten Kinder isotonische IV-Flüssigkeiten verwendet werden, da diese Flüssigkeiten ein signifikant verringertes Risiko für Hyponatriämie darstellen. Um zu unserer Fallpräsentation zurückzukehren und das Risiko einer Hyponatriämie zu verringern, sollte der Seniorenresident empfehlen, isotonische IV-Flüssigkeiten im Alter von 12 Monaten und theoretisch 2 Wochen zu beginnen, bis die orale Einnahme aufrechterhalten werden kann.

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Offenlegung

Die Autoren haben keine relevanten Interessenkonflikte zu melden. Es wurden keine Zahlungen oder Dienstleistungen von einer 3rd-Partei für irgendeinen Aspekt dieser eingereichten Arbeit erhalten. Die Autoren haben keine finanziellen Beziehungen zu Einrichtungen in der biomedizinischen Arena, die wahrgenommen werden könnten, um zu beeinflussen, oder die den Anschein erwecken, potenziell zu beeinflussen, was in dieser eingereichten Arbeit geschrieben wurde.