Von: Christine M. Collins, Esq.
Wilke, Fleury, Hoffelt, Gould & Birney, LLP
Sacramento, Kalifornien
Gesundheitsdienstpläne, die gemäß dem Knox-Keene Health Care Service Plan Act von 1975 in der geänderten Fassung (der „Knox-Keene Act“) lizenziert sind, werden entweder als Full-Service- oder spezialisierte Gesundheitsdienstpläne eingestuft. Eine Full-Service-Lizenz wird an ein Unternehmen vergeben, das mindestens sechs grundlegende Gesundheitsdienstleistungen erbringt (z., Arztdienste, stationäre Krankenhausdienste, häusliche Gesundheitsdienste usw.). Beispiele für Full-Service-Pläne im Gesundheitswesen sind Kaiser und HealthNet. Eine spezialisierte Lizenz wird an ein Unternehmen ausgestellt, das Gesundheitsdienstleistungen in einem einzigen Bereich wie Zahnmedizin, Sehkraft oder psychische Gesundheit erbringt. Ein solches Beispiel ist der Vision Service Plan (VSP)
Obwohl aus dem Knox-Keene Act oder den Vorschriften des Department of Managed Health Care („DMHC“) nicht hervorgeht, gibt es eine Unterkategorie: eine eingeschränkte (Full-Service- oder spezialisierte) Knox-Keene-Lizenz. Ein eingeschränkter Lizenznehmer ist auf Anbieterverträge „beschränkt“ und darf keine direkten Verträge mit Arbeitgebergruppen und Einzelpersonen abschließen. Dies bedeutet, dass der Lizenznehmer weder eigene Produkte erstellt noch am Marketing teilnimmt. Stattdessen beauftragt das Unternehmen andere Gesundheitsdienstpläne oder Verträge direkt mit staatlichen Zahlern, z. B. Zentren für Medicare & Medicaid-Dienste oder CMS, in denen bereits Produkte entwickelt wurden.
Natürlich gelten bestimmte ergänzende Informationen zur Anmeldung (als „Exponat“ bezeichnet) nicht für den eingeschränkten Lizenznehmer und sind in der Einreichung des Lizenznehmers nicht erforderlich. Dazu gehören Exponate im Zusammenhang mit Marketing sowie Gruppen- und Einzelverträgen. Die Ausstellungsanforderungen weichen je nach Art des angebotenen Produkts weiter ab: Medicare, Medi-Cal (Medicaid) oder kommerziell.Im Allgemeinen erfordert das Antragsverfahren für eine eingeschränkte Lizenz immer noch eine ziemlich gründliche Überprüfung der Angemessenheit des Netzwerks, der Qualität der Pflegeprozesse, der Beschwerdeverfahren usw. Dies gilt sowohl für Medi-Cal als auch für kommerzielle Angebote, da die Regulierung von Medi-Cal (Medicaid) und kommerziellen Produkten weitgehend den Staaten überlassen bleibt. Da die Regulierung von Medicare eine Funktion der Bundesregierung (CMS) ist, ist die DMHC in ihrer Überprüfung von Medicare-Produkten begrenzt. Infolgedessen wird der DMHC die meiste Zeit damit verbringen, die finanzielle Lebensfähigkeit des Antragstellers zu überprüfen, im Gegensatz zu einer umfassenderen Überprüfung, die die Angemessenheit des Netzwerks und die Qualität der Pflegeprozesse umfassen würde.
Natürlich können sich die Exponate, die der DMHC in einer bestimmten Einreichung verlangen würde, bis zu einem gewissen Grad je nach dem aktuellen Stand des Gesetzes ändern. Soweit Sie Fragen haben, können Sie sich gerne an mich oder meinen Kollegen Michael G. Polis wenden.
Für weitere Informationen über Wilke, Fleury, Hoffelt, Gould & Birney, LLP, besuchen Sie bitte die International Society of Primerus Law Firms.