Umgekehrte follikuläre Keratose

Sind Sie von der Diagnose überzeugt?

Charakteristische Befunde bei der körperlichen Untersuchung

Die invertierte follikuläre Keratose (IFK) tritt am häufigsten als keratotische Papel oder Plaque auf, die in ihrer größten Abmessung normalerweise weniger als 1,0 cm beträgt und normalerweise nicht mehr als 0,5 cm über die Hautoberfläche hinausragt. Eine umgekehrte Komponente wird häufig klinisch nachgewiesen. Es wird normalerweise berichtet, dass die Läsion mehrere Monate vor der Präsentation vorhanden ist.

Neunzig Prozent dieser Läsionen entstehen am „Kopf und Hals.“, am häufigsten das Gesicht, einschließlich Augenlid und Lippe. Es wurden jedoch Präsentationen am Rumpf und an den Extremitäten berichtet. Basierend auf der körperlichen Untersuchung wird klinisch angenommen, dass die meisten IFKS Verruca vulgares, seborrhoische Keratosen oder Basalzellkarzinome darstellen. Nur gelegentlich ist die klinische Diagnose eine IFK. Einige Läsionen sind verdächtig für Keratoakanthome oder Plattenepithelkarzinome. Denn wenn KREBS nicht mit Sicherheit klinisch diagnostiziert werden kann, ist eine histologische Untersuchung erforderlich.

Erwartete Ergebnisse diagnostischer Studien

Die histologische Untersuchung zeigt eine teilweise exophytische, hyperkeratotische Läsion mit Akanthose und leichter Papillomatose zusätzlich zu Bereichen mit Hypergranulose (Abbildung 1). Es überrascht nicht, dass die oberflächlichen Teile der Läsion an eine Verruca vulgaris erinnern können. Es gibt jedoch auch eine endophytische Komponente in Form eines umgekehrten, gut umschriebenen Läppchens, das aus Basaloid- und Squamoidzellen besteht.

Abbildung 1.

Die Basalzellen besetzen die Peripherie des invertierten Läppchens, wobei mehr squamoide Zellen zentralere und oberflächlichere Teile der Läsion einnehmen. Squamoide Zellen mit klarem Zytoplasma können gesehen werden, und in diesen Fällen kann die Läsion schwer von einem Trichilemmom (TL) zu unterscheiden sein (Abbildung 2). IFK fehlt jedoch normalerweise eine verdickte periläsionale eosinophile hyaline Basalmembran, ein charakteristisches Merkmal von TL.

Abbildung 2.

Ein pathognomonisches Merkmal von IFK ist das Vorhandensein von engen Wirbeln von fad erscheinenden Plattenepithelzellen, allgemein bekannt als „Plattenepithelwirbel“ (Abbildung 3).

Abbildung 3.

Plattenepithelwirbel sind kein ganz spezifisches histologisches Merkmal, da diese auch bei gereizten seborrhoischen Keratosen auftreten können. Leichte Plattenepithelatypien können beobachtet werden und gelegentliche mitotische Figuren können in den Basaloidschichten gesehen werden. Offene zytologische Atypien oder zahlreiche oder atypische Mitosezahlen sollten jedoch den Verdacht auf ein Plattenepithelkarzinom (SCC) erwecken.Eine mögliche histologische Falle ist das Vorhandensein einer basophilen Stromantwort innerhalb der Grenzen der Läsion. Dieser Befund ähnelt dem, was in einem desmoplastischen TL zu sehen ist (Abbildung 4), und sollte nicht mit einer echten desmoplastischen Stromantwort an der fortschreitenden Grenze eines SCC verwechselt werden.

Abbildung 4.

Da die oberflächlichen Anteile invertierter follikulärer Keratosen Verruca vulgares histologisch nachahmen können (Abbildung 5, Abbildung 6, Abbildung 7)und da diese beiden Läsionen klinisch nicht leicht getrennt werden können, haben einige Autoren vorgeschlagen, dass invertierte follikuläre Keratosen tatsächlich Verruca vulgares sind. Die meisten Studien haben jedoch keine Hinweise auf humanes Papillomavirus innerhalb von IFK gezeigt, weder durch Immunhistochemie noch durch In-situ-Hybridisierung oder Poymerase-Kettenreaktion.

Figure 5.

Figure 6.

Figure 7.

IFKs können gelegentlich eine Assoziation mit Haarfollikeln oder haarfollikelartigen Strukturen aufweisen und selten können Talgläppchen an der Peripherie beobachtet werden. Es wurde auch gezeigt, dass IFKs CK17 durch Immunhistochemie exprimieren (Abbildung 8, Abbildung 9). Dieser Marker hebt die inneren Schichten der äußeren Wurzelscheide in normaler Haut hervor und wird diffus in IFK exprimiert. Die Expression dieses Markers in IFK unterstützt die Behauptung, dass diese Läsionen follikulären Ursprungs sind und eine Differenzierung der äußeren Wurzelscheide aufweisen. Ein Bericht über eine IFK, die in Verbindung mit einem Trichoblastom auftritt, unterstützt diese Schlussfolgerung ebenfalls.

Abbildung 8.

Abbildung 9.

Schließlich zeigen IFK ein anderes immunhistochemisches Muster der Färbung mit bcl-2-Antikörpern im Vergleich zu seborrhoischen Keratosen. Seborrhoische Keratosen können eine epidermale bcl-2-Immunopositivität aufweisen. Im Gegensatz dazu sind bei IFK die Epidermiszellen negativ, während es verstreute intraepidermale bcl-2-positive dendritische Zellen (wahrscheinlich bcl-2-Langerhans-Zellen) gibt (Abbildung 10).

Abbildung 10.

Bcl-2 fungiert als anti-apoptotisches Protein und seine Expression in Langerhans-Zellen kann auf eine erhöhte Immunogenität hinweisen. Das Fehlen einer bcl-2-Immunfärbung von Epidermiszellen in IFK mit erhöhten bcl-2-positiven dendritischen Zellen kann auf eine anhaltende Apoptose mit möglicher eventueller Regression der Läsion hinweisen.

Wer ist gefährdet, an dieser Krankheit zu erkranken?

Achtzig Prozent der Betroffenen sind älter als vierzig Jahre und Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Bis zu diesem Punkt wurden die meisten Fälle bei Kaukasiern gemeldet.

Was ist die Ursache der Krankheit?

Ätiologie

Unbekannt

Pathophysiologie

Unbekannt

Systemische Implikationen und Komplikationen

Es gibt einen Bericht über multiple IFKs als präsentierendes Zeichen des Cowden-Syndroms. Wie oben angegeben, kann histologisch IFK TL ähneln, der klassischen kutanen Manifestation des Cowden-Syndroms. Wenn ein Patient mehrere Keratosen aufweist, die histologisch IFK darstellen, sollte daher eine klinische Bewertung für andere mukokutane Manifestationen des Cowden-Syndroms wie TL, Akralkeratosen sowie orale und kutane Fibrome durchgeführt werden.

Diese Patienten sind auch anfällig für Proliferationen und Neoplasmen innerer Organe wie Brust, Schilddrüse und Endometrium usw. Daher kann auch eine sorgfältige Anamnese zur Untersuchung dieser inneren Manifestationen angezeigt sein.

Behandlungsmöglichkeiten

Da Tumoren nicht bösartig sind und selten wiederkehren, ist die Laserexzision normalerweise die Behandlung der Wahl, aber andere oberflächliche destruktive Modalitäten wie Elektrochirurgie, Kryochirurgie oder Laserablation können ebenfalls geeignete Therapien sein, sobald die Diagnose durch histologische Analyse gesichert ist. Eine rezidivierende Läsion wird normalerweise durch konservative Exzision behandelt.

Optimaler Therapieansatz für diese Krankheit

Nur selten treten IFKs nach der Biopsie wieder auf; daher ist eine zusätzliche Behandlung nach histologischer Diagnose nicht erforderlich. Es gibt keine Berichte über maligne Transformation. Bei einer klinisch verdächtigen Läsion ist eine klinisch-pathologische Korrelation erforderlich, als ob sie histologisch vom Plattenepithelkarzinom unterschieden werden muss.

Patientenmanagement

Wie oben angegeben, werden Patienten mit solitären Läsionen konservativ behandelt und eine Exzision ist nicht erforderlich, da IFKs als gutartige Läsionen gelten. Wenn der Patient jedoch mehrere IFKs aufweist, sollte die Möglichkeit eines Cowden-Syndroms in Betracht gezogen werden.

In dieser Situation sollte eine detaillierte Hautuntersuchung durchgeführt werden, um andere kutane Stigmata des Cowden-Syndroms einschließlich TLs, akrale Keratosen oder orale oder kutane Fibrome auszuschließen. Darüber hinaus sollte eine detaillierte Anamnese erstellt werden, um festzustellen, ob der Patient andere innere Anzeichen des Cowden-Syndroms aufweist, wie Brust-, Schilddrüsen- oder Endometriumneoplasmen.

Ungewöhnliche klinische Szenarien, die im Patientenmanagement zu berücksichtigen sind

Wie bereits erwähnt, ist der häufigste Ort der Präsentation der „Kopf und Hals“, einschließlich der Lippe und Augenlid. Es treten jedoch Fälle am Rumpf und an den Extremitäten auf, und es wurden ungewöhnliche Präsentationsstellen wie Bindehaut und Vulva gemeldet. Darüber hinaus wurden pigmentierte Varianten berichtet, die klinisch mit Melanomen verwechselt werden können.

Was ist der Beweis?

Spielvogel, RL, Austin, C, Ackerman, AB. „Invertierte follikuläre Keratose ist keine spezifische Keratose, sondern eine Verruca vulgaris (oder seborrhoische Keratose) mit Plattenepithelwirbeln“. In: Am J Dermatopathol. Vol. 5. 1983. s. 427-42. (Ausgezeichnete Überprüfung der Literatur bis 1983, einschließlich klinisch-pathologischer Darstellung von weiteren 100 Fällen, die von den Autoren gesehen wurden. Die Autoren argumentieren, dass die invertierte follikuläre Keratose keine spezifische Keratose ist. Darüber hinaus gibt es Auszüge aus Helwigs Original-Präsentation und Papier. Helwig gilt als der erste, der 1954 bei den Proceedings des 20. Seminars der American Society of Clinical Pathologists in Washington, DC, invertierte follikuläre Keratose beschrieb.)

Mehregan, AH. „Invertierte follikuläre Keratose ist ein ausgeprägter follikulärer Tumor“. In: Am J Dermatopathol.. Vol. 5. 1983. s. 467-70. (Klinisch-pathologische Beschreibung von 100 Fällen invertierter follikulärer Keratose. Dr. Mehregan argumentiert, dass invertierte follikuläre Keratose ein eindeutiger Tumor ist, der von Verrucal vulgaris, seborrhoischer Keratose oder Trichilemmom getrennt ist.)

Mehregan, AH, Nadji, M. „Invertierte follikuläre Keratose und Verruca vulgaris“. Eine Untersuchung auf das gemeinsame Antigen des Papillomavirus. In: J Cutan Pathol. Vol. 11. 1984. s. 99-102. (Eine Untersuchung auf humanes Papillomavirus-Antigen unter Verwendung immunhistochemischer Techniken ergab in 20 Fällen invertierter follikulärer Keratosen keine Hinweise auf eine Virusinfektion, was darauf hindeutet, dass invertierte follikuläre Keratosen keine Verruca vulgares sind.)

Thom, GA, Eigenart, CJ, Heenan, PJ. „Invertierte follikuläre Keratose simuliert malignes Melanom“. In: Australas J Dermatol. Vol. 45. 2004. s. 55-7. (Präsentation eines 93-jährigen Patienten mit einer klinisch pigmentierten Läsion am Hals, die dermatoskopisch auch ein malignes Melanom simulierte. Histologisch war die Läsion jedoch eine invertierte follikuläre Keratose mit Melaninpigmentierung.)

Schweitzer, JG, Yanoff, M. „Invertierte follikuläre Keratose: ein Bericht über 2 wiederkehrende Fälle“. Augenheilkunde. Vol. 94. 1987. s. 1465-8. (Beschreibt zwei Patienten mit invertierter follikulärer Keratose, die jeweils etwa einen Monat nach der Exzisionsbiopsie auftraten. Die Läsionen befanden sich an der Augenbraue und am Augenlid und nach erneuter Exzision wurden die Läsionen ohne weiteres Wiederauftreten vollständig behandelt.)

Roth, JM, Schau, KY. „Umgekehrte follikuläre Keratose der Vulvahaut“. Eine Läsion, die mit Plattenepithelkarzinomen verwechselt werden kann. Int J Gynecol Pathol. Vol. 19. 2000. s. 369-73. (Beschreibung der Patientin mit einer Labia majora Läsion, die zunächst histologisch als Plattenepithelkarzinom fehldiagnostiziert wurde.)

Cakmak, SS, Unlu, MK, Bilek, B, Buyukbayram, H, Sakalar, YB. „Konjunktivale invertierte follikuläre Keratose: ein Fallbericht“. In: Jpn J Ophthalmol. Vol. 48. 2004. s. 497-8. Beschreibt einen 21-jährigen Mann mit einer invertierten follikulären Keratose der nasenbulbären Bindehaut, die mit einer Exzisionsbiopsie behandelt wurde, ohne dass bei einer 9-monatigen Nachuntersuchung ein Rezidiv auftrat.)

Battistella, M, Peltre, B, Cribier, B. „Zusammengesetzte Tumoren, die Trichoblastom und benigne epidermale / follikuläre Neoplasie assoziieren: Ein weiterer Beweis für die follikuläre Natur der invertierten follikulären Keratose“. In: J Cutan Pathol. Vol. 37. 2010. s. 1057-63. (Beschreibt Trichoblastom in Verbindung mit anderen epidermalen / follikulären gutartigen Neoplasmen, einschließlich vier Fällen einer assoziierten invertierten follikulären Keratose. Die Autoren glauben, dass diese Assoziation die follikuläre Natur der invertierten follikulären Keratose unterstützt. Sie zeigen auch, dass invertierte follikuläre Keratosen CK 17 diffus exprimieren. Sie führten auch eine Immunhistochemie für das humane Papillomavirus in vier Fällen durch, die alle negativ waren.)

Ruhoy, SM, Thomas, D, Neu, GJ. „Multiple inverted follicular Keratosen als präsentierende Zeichen des Cowden-Syndroms: fallbericht mit Studien zum humanen Papillomavirus“. In: Acad Dermatol. Vol. 51. 2004. s. 411-5. (Beschreibt einen Patienten, der die klinischen Kriterien für das Cowden-Syndrom erfüllt und an multiplen invertierten follikulären Keratosen leidet.) Humane Papillomavirus-Studien durch Standard-in-situ-Hybridisierung sowie Polymerase-Kettenreaktion (PCR) In-situ-Hybridisierung ergaben keine „spezifischen“ oder „neuartigen“ HPV-Typen innerhalb der invertierten follikulären Keratosen.

Ko, CJ, Kim, J, Phan, J, Binder, SW. „Bcl-2-positive epidermale dendritische Zellen bei invertierten follikulären Keratosen, jedoch nicht bei Plattenepithelkarzinomen oder seborrhoischen Keratosen“. In: J Cutan Pathol. Vol. 33. 2006. s. 498-501. (Beschreibt und kontrastiert das immunhistochemische Muster der Färbung zwischen invertierten follikulären Keratosen und seborrhoischen Keratosen und Plattenepithelkarzinomen. Die Autoren spekulieren, dass die Expression von bcl-2 bei einigen seborrhoischen Keratosen auf einen antiapoptotischen Prozess hindeuten könnte, der bei invertierten follikulären Keratosen fehlt. Darüber hinaus spekulieren die Autoren, dass das Vorhandensein von bcl-2-positiven dendritischen Zellen eine immunologische Rolle bei der Kontrolle des Wachstums von invertierten follikulären Keratosen spielen könnte.)