Venlafaxin gegen Migräne

Timothy C. Hain, M.D.• Seite zuletzt geändert: November 20, 2020 • Sie könnten auch an unseren vielen Seiten über Migräne auf dieser Seite interessiert sein

Venlafaxin (Effexor). Sehr effektiv bei Migräne und Migräne-assoziiertem Schwindel.

Dieses Antidepressivum der SNRI-Gruppe ist sehr wirksamzur Migräneprävention und hat relativ wenige Nebenwirkungen. (Diamond, Pfeffer et al. 1998;Nascimento 1998; Adelman, Adelman et al. 2000; Bulut, Berilgen et al.2004; Ozyalcin, Talu et al. 2005; Tarlaci 2009; Salviz 2015; Li et al., 2017). Wir bevorzugen dieses Medikament besonders für das visuelle Abhängigkeitssymptomhäufig nur bei Migräne zu sehen, aber auch bei Personen mit Angstzuständen und bei Personen, die sich an eine vestibuläre Störung angepasst haben. Obwohl wir festgestellt haben, dass Venlafaxin sehr effektiv ist, wird es von anderen Autoren tendenziell weniger bevorzugt. So stellte Dr. Stefan Evers von der Klinik für Neurologie in Münster (2008) in einem „Gutachten“ fest, dass Venlafaxin ein „Medikament zweiter Wahl“ sei. Dr. Evers listete ein Medikament als erste Wahl auf (Flunarizin), das in den USA aufgrund schwerwiegender Sicherheitsüberlegungen nie zugelassen wurde. Da wir Venlafaxin hier in Chicago sehr effektiv finden, liegen die Unterschiede vielleicht im Protokoll. Dr. Evers empfiehlt ziemlich hohe Dosen – -75 bis 150, während wir viel kleinere Dosen verwenden. Eine andere Möglichkeit ist, dass unsere Patienten mehr Schwindel (etwa 100%) als andere Studien für Migräne haben, und es kann sein, dass es besser für Schwindel mit Migräne funktioniert. Eine aktuelle Studie von Salviz et al (2015) schlug vor, dass Venlafaxin viel wirksamer als Propranolol für „vestibuläre Migräne“ war. (2017) schlugen vor, dass Venlafaxin sowohl Flunarizin als auch Valproinsäure bei vestibulärer Migräne überlegen war. Die übliche Dosis von Venlafaxin ist klein – variierend zwischen 12,5 mg und 75 mg / Tag, morgens eingenommen. Wir beginnen normalerweise mit 1/3 der Zeitfreigabe (37,5) und titrieren jede Woche nach oben. Mit anderen Worten, das übliche Rezept für generisches Venlafaxin sieht so aus:

Venlafaxin 37.5 XR Kapsel.

Beginnen Sie mit 1/3 Kapsel QAM für die erste Woche.
Erhöhung auf 2/3 Kapsel für die zweite Woche.
Nehmen Sie die volle Kapsel ab der 3. Woche ein.

Dies kann auch als Venlafaxin ER verschrieben werden.

Um Konflikte mit wohlmeinenden, aber uninformierten Apothekern zu vermeiden, haben wir diese Anweisungen auf ein Handout geschrieben und einfach das Rezept angebracht: „Starten Sie wie auf dem Handout angegeben“. Dadurch werden Telefonanrufe vermieden.

Venlafaxin erhöht den Blutdruck leicht und ist gewichtsneutral.

Venlafaxin reduziert häufig Hitzewallungen in den Wechseljahren. (Evans et al, 2005) Auf der anderen Seite sind wir Patienten begegnet, die sich „die ganze Zeit heiß“ fühlen. Die Beweise für andere nicht-hormonelle Behandlungen, wie Kräuter, die Hitzewallungen reduzieren, sind nicht stark (Franco et al., 2016)

Wir haben Entzugsprobleme bei Personen festgestellt, die Effexor in größeren Dosen als 37,5 mg absetzen, aber fast keine mit der niedrigen Dosis von 37,5 mg, die im Allgemeinen bei Migräne angewendet wird. Das beunruhigendste Entzugssymptom ist „Head Zaps“. (Papp et al., 2018). Dies kann fast immer durch einfaches Downtaping auf die gleiche Weise vermieden werden, wie es uptapered wurde. Wir haben auch gelegentlich Selbstmordgedanken bei Erwachsenen unter Venlafaxin trotz guter Kopfschmerzkontrolle und ohne vorherige Depression festgestellt – wir stoppen das Medikament oder reduzieren die Dosis in dieser Situation (siehe auch Todder und Baune, 2007). In höheren Dosen (d. H. 150 mg) sind wir auf Patienten gestoßen, die Manie entwickelten. Aus diesem Grund halten wir es für am besten, die Dosis / Tag bei 75 mg oder weniger zu halten. Wenn der Patient möglicherweise von mehr Venlafaxin als 75 mg / Tag profitiert, möglicherweise aufgrund einer Depression, ziehen wir es vor, dass er von einem Psychiater überwacht wird. Venlafaxin wird manchmal auch mit „seltsamen Träumen“ in Verbindung gebracht. Diese Nebenwirkung ist selten unerträglich und hängt vermutlich mit dem höheren Adrenalinspiegel zusammen, der mit dieser Medikamentenfamilie verbunden ist.

Es gab gelegentliche Berichte über das „Serotonin-Syndrom“, das durch die Kombination von Effexor und Triptanen (siehe abortive) hervorgerufen wurde, sowie über die „SSRI“ -Familie von Antidepressiva. Es scheint unwahrscheinlich, dass dies bei Verwendung der für die Migräneprophylaxe typischen kleinen Dosen (37, 5 bis 75 pro Tag) auftreten würde, aber Vorsicht ist geboten. Wir kennen keine Berichte (Stand 2014), die darauf hindeuten, dass es größere Nebenwirkungen gibt, wenn zwei noradrenerge Medikamente gleichzeitig kombiniert werden, wie ein ADD-Medikament (z. B. ein Amphetamin) und Venlafaxin. Obwohl es keine Berichte gibt, erscheint uns dies relativ unklug und führt wahrscheinlich zu Problemen wie Gewichtsverlust und Bluthochdruck. Wenn jemand dies tun muss, empfehlen wir, einen Arzt aufzusuchen, der ein Experte für die Pharmakologie dieser Medikamente ist.

Die meisten Arzneimittelwechselwirkungen mit Venlafaxin beziehen sich auf den Stoffwechsel oder den Wirkmechanismus.

Venlafaxin hat einen komplexen Stoffwechsel ! Eine eingehende Diskussion über den Metabolismus von Venlafaxin aus Colvard (2014) finden Sie hier : https://cpnp.org/resource/mhc/2014/01/key-differences-between-venlafaxine-xr-and-desvenlafaxine-analysis“.

Venlafaxin wird in der Leber zu mehreren Metaboliten einschließlich Desvenlafaxin (O-Desmethylvenlafaxin) sowie einigen Nebenmetaboliten metabolisiert. Venlafaxin und sein Hauptmetabolit (Desvenlafaxin) machen ähnliche Dinge wie Serotonin und Noradrenalin, sie sind selektive Inhibitoren bei Serotonin- und Noradrenalintransportern, so dass diese Umwandlung nicht unbedingt Anlass zur Sorge gibt. Jedoch hat desvenlafaxine viel höhere Kraft als venlafaxine an diesen Pumpen (d. h. ungefähr 4:1 Unterschied an der Norepinephrin-Pumpe sowie eine ungefähr 2:1 größere Affinität an der Serotonin-Pumpe). Mit anderen Worten, der Stoffwechsel bewirkt eine verzögerte Zunahme der Wirkung auf Neurotransmitter. Darüber hinaus ist es vernünftigerweise möglich, dass einer der Hauptmetaboliten von Venlafaxin, der in der Leber produziert wird, derjenige ist, der die Anti-Migräne-Aktivität aufweist, da einige andere SNRI-SSRIs bei Migräne unwirksam sind (z. B. Duloxetin).Das Hauptleberenzym, das die Umwandlung von Venlafaxin in Desvenlafaxin bewirkt, ist das CYP2D6-Cytochrom P450, aber es gibt auch einige geringfügige Metabolisierungen durch die Enzyme CYP1A2, CYP3A4 und CYP2C19. Laut Colvard (2014) werden etwa 55% einer Einzeldosis Venlafaxin in Desvenlafaxin umgewandelt. Desvenlafaxin wird in der Leber inaktiviert, und sowohl Venlafaxin als auch Desvenlafaxin werden (hauptsächlich) über die Nieren ausgeschieden. Das CYP2D6-Cytochrom-Enzym variiert in der Bevölkerung und etwa 7% der kaukasischen Bevölkerung werden als schlechte Metabolisierer (PM) bezeichnet, die entweder erhöhte oder verringerte CYP2D6-Spiegel aufweisen. Afroamerikaner und Asiaten haben weit weniger Prävalenz von schlechten Metabolisatoren. Die CYP2D6-Phänotypisierung kann für etwa 250 US-Dollar durchgeführt werden. Da Venlafaxin und Desvenlafaxin ähnlich wirken, Desvenlafaxin jedoch wirksamer ist (insbesondere an der noradrenergen Stelle), kann dies zu einer relativ mehr oder weniger hohen Wirksamkeit zwischen Venlafaxin und Desvenlafaxin führen. Natürlich hängt diese Schlussfolgerung davon ab, dass man annimmt, dass die Wirksamkeit bei Migräne entweder mit der Wirkung auf den Serotonin- oder Noradrenalin-Transporter zusammenhängt – was bisher noch niemand bewiesen hat. Man würde auch erwarten, dass der Lebermetabolismus von Venlafaxin zu Desvenlafaxin zu einer relativ höheren Noradrenalinaffinität und mehr adrenergen Nebenwirkungen (wie Tremor) führen könnte. Eine andere Möglichkeit, dies auszudrücken, besteht darin, dass man von allem, was das Verhältnis von Desvenlafaxin zu Venlafaxin erhöht, mehr Nebenwirkungen (wie Tremor) erwarten würde, z. B. wenn man Desvenlafaxin selbst verschrieben bekommt oder wenn man ein schneller Metabolisierer ist.

There are many other CYP2D6 antidepressants — such as fluoxetine, paroxetine, fluvoxamine, amitriptyline, doxepin, maprotiline, clomipramine, imipramine, and trimipramine. Other interactors include many beta blockers and opiods. Venlafaxine and desvenlafaxine have relatively minor effects on the CYP2D6 enzyme — causing other substrates (e.g. desipramine) to increase modestly.

Arzneimittel, die von der Leber metabolisiert werden, können die Umwandlung von Venlafaxin in Desvenlafaxin verringern und die Nettowirkung des Arzneimittels auf Serotonin und Noradrenalin verringern, da Desvenlafaxin an diesen Rezeptoren wirksamer ist. Dies kann der Grund dafür sein, dass Topiramat, das Venlafaxin zur Migränebehandlung zugesetzt wird, manchmal die Depression verschlimmert. Dies bedeutet auch, dass Arzneimittelwechselwirkungen mit Venlafaxin im Allgemeinen NICHT zu einer zu starken Arzneimittelwirkung führen, da die meisten Wechselwirkungen die Umwandlung in die aktivere Form von Venlafaxin (Desvenlafaxin) verringern. Dies erhöht die Sicherheit dieses Medikaments.

Arzneimittel, die Serotonin oder Adrenalin erhöhen, können in Kombination mit Venlafaxin Nebenwirkungen aufgrund zu vieler dieser Neurochemikalien verursachen. Praktisch gibt es viele Menschen auf Venlafaxin in Kombination mit verschiedenen anderen adrenergen Agonisten und sehr wenige Patienten mit gesundheitlichen Problemen, die auf diese Kombination zurückzuführen sind. Die kritischere Literatur unterstützt die Idee, dass diese Arzneimittelinteraktion stark überdiagnostiziert wird. Daher scheint dieses „Serotonin-Syndrom“ in Notaufnahmen auf der Suche nach einfachen Erklärungen überdiagnostiziert zu werden, und von schützenden Apothekern, die fleißig in ihren Computersystemen nach Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten suchen, aber es gibt wahrscheinlich auch einige echte Fälle.

Venlafaxin sollte, wenn es gegen Migräne verabreicht wird, vor der Schwangerschaft abgesetzt werden. Dafür gibt es mehrere Gründe. Erstens tritt Migräne normalerweise während der Schwangerschaft auf. Zweitens besteht die Gefahr von Geburtsfehlern. Briggs et al (2017) heißt es „Humanstudien deuten auf ein Risiko im 3. Trimester hin“. Eine kürzlich durchgeführte Studie schlug auch ein Risiko während der frühen Schwangerschaft vor (Anderson et al., 2020).

Es wird allgemein angenommen, dass Venlafaxin bei stillenden Müttern sicher ist (siehe drugs.com website https://www.drugs.com/pregnancy/venlafaxine.html). Es ist nicht für die Behandlung von Kindern zugelassen.

Betablocker können mit Venlafaxin mit minimalen Nebenwirkungen im Zusammenhang mit ihrer Wechselwirkung kombiniert werden. Wie oben erwähnt, könnten sie interagieren, indem sie die Umwandlung von Venlafaxin in Desvenlafaxin verringern, was möglicherweise die Wirksamkeit von Venlafaxin verringern würde. Neuere Daten deuten jedoch darauf hin, dass Beta-Rezeptoren für die antidepressive Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen von entscheidender Bedeutung sind (Yalcin et al., 2009), und aus diesem Grund behalten wir uns diese Option vor, bis Nebenwirkungen festgestellt werden.

Alternativen zu Venlafaxin ER, die auch SNRI / SSRI-Medikamente sind.

SNRI/SSRI type antidepressants

Drug	Effectiveness for migraine	Comment
venlafaxine (Effexor) ER	good
desvenlafaxine (Pristiq)	good	more expensive metabolite of venlafaxine
duloxetine (Cymbalta)	poor	might work in higher doses
milnacipran (Savella)	unsure	mainly used for fibromyalgia, high kosten
Fetsima	unsicher	optisches Isomer von Savella, hohe Kosten, hohe Nebenwirkung (Übelkeit).

Aufgrund von Nebenwirkungen bevorzugen wir nicht die Verwendung von Venlafaxin ohne zeitliche Freisetzung (die billigste Form). Es ist viel häufiger, Start-up-Zittern mit dem Generikum zu begegnen. Dies ist wahrscheinlich auf eine „Spitze“ der Arzneimittelspiegel im Vergleich zur Form der verlängerten Freisetzung zurückzuführen. Auf der anderen Seite, nachdem die „Start-up“ -Probleme vorbei sind, tun viele Menschen gut auf der Nicht-ER-Variante von Venlafaxin. Man würde auch erwarten, dass es weniger Schlafprobleme aufgrund von Schlaflosigkeit gibt, wenn dieses Medikament morgens eingenommen wird.

Desvenlafaxin bei Migräne

Ein enger Verwandter von Venlafaxin ist Desvenlafaxin, das oben im Abschnitt Metabolismus ausführlich erörtert wurde. Dieses Medikament kann Venlafaxin auch als Zeitfreisetzung ersetzen und ist mit weniger Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten sowie einer vorhersehbareren Reaktion verbunden. Das Hauptproblem dabei ist, dass es nicht einfach ist, sich nach oben oder unten zu verjüngen, da es nicht in einer Kapsel mit Perlen geliefert wird.

Wir vermuten, dass Desvenlafaxin mehr Nebenwirkungen vom Typ „Noradrenalin“ hat als Venlafaxin, da es eine höhere Affinität zum Noradrenalin-Transporter hat. Desvenlafaxin ist der aktive Metabolit von Venlafaxin – die Umwandlung erfolgt in der Leber durch CYP2D6. Die Bioverfügbarkeit von Desvenlafaxin ist höher als die von Venlafaxin, nachdem Sie den Stoffwechsel berücksichtigt haben. Daher ist die Anfangsdosis von Desvenlafaxin (50 mg) WEIT höher als die von uns empfohlene Anfangsdosis von Venlafaxin (12,5). Aus diesem Grund wechseln wir im Allgemeinen nur dann zu Desvenlafaxin ER, wenn Venlafaxin bei einer niedrigeren Dosis versagt. Logischerweise könnte jedoch auch nur die Erhöhung von Venlafaxin funktionieren.

Wir hatten einige Patienten, die über einen Entzug klagten. Dies ist sinnvoll, da der Entzug mit Venlafaxin dosisabhängig ist und 50 mg Pristiq mehr „Wirkstoff“ als 37,5 mg Venlafaxin enthalten. Wir glauben einfach nicht an die Vorschläge, dass Pristiq kein Entzugssyndrom hat.

Desvenlafaxin ist nur als Markenarzneimittel erhältlich, und leider nur als Tablette und nicht als einfachere Kapsel mit Perlen. Dies bedeutet, dass Desvenlafaxin nicht „gespalten“ werden kann, so dass die Menschen es allmählich hochfahren können. Ein weiterer Grund, Desvenlafaxin nicht zu verwenden. Wir werden wahrscheinlich warten müssen, bis das Generikum herauskommt, da die „Perlen“ -Technologie von Venlafaxin auch für Desvenlafaxin perfekt geeignet zu sein scheint – sie haben nur eine unglückliche Verabreichungsmethode gewählt. Die Quintessenz für Desvenlafaxin ist, dass wir denken, dass es als Fallback für Venlafaxin reserviert werden sollte, hauptsächlich für Personen, die nicht ansprechen, oder vielleicht bei Menschen, die viele andere Medikamente einnehmen, die möglicherweise mit dem P-450-System interagieren und die Umwandlung von Venlafaxin in seinen stärkeren Cousin Desvenlafaxin reduzieren. Es kostet weit mehr als Venlafaxin, hat wahrscheinlich aufgrund der erhöhten Affinität zu Noradrenalin mehr Nebenwirkungen und kann nicht „gespalten“ werden.

Die anderen SNRI /SSRI’s für Migräne

Die andere gemeinsame SNRI, Cymbalta (Duloxetin) ist minimal wirksam bei Migräne (Taylor et al, 2007). Es wurde jedoch als „wirksam“ bei chronischen Kopfschmerzen in Kombination mit Depressionen berichtet (Volpe et al., 2008) und auch in relativ hohen Dosen bei nicht depressiven Personen als wirksam gemeldet (Young et al., 2013). Unsere Meinung dazu ist, dass es wahrscheinlich bei Migräne in sehr hohen Dosen wirkt. Dies würde darauf hindeuten, dass es die Noradrenalinaffinität von Venlafaxin ist, die es bei Migräne wirksamer macht als Duloxetin, da Duloxetin eine niedrige Noradrenalinaffinität aufweist. Diese Logik bedeutet, dass jemand, der bereits hohe Dosen von Duloxetin einnimmt, nicht dringend auf Venlafaxin umgestellt werden muss.

Bisher sind wir uns einfach nicht sicher über ein anderes SNRI – -Savella (Milnacipran), das für Fibromyalgie zugelassen war. Nur wenige Menschen nehmen Savella aufgrund seiner hohen Kosten und auch, weil es für Fibromyalgie „zugelassen“ ist, was die Abdeckung einschränkt. Engel (2014) berichtete, dass es vielversprechend war, aber in sehr niedrigen Dosen begonnen werden musste. Dies würde in das Muster passen, das wir für Venlafaxin bemerkt haben (niedrige Dosen sind am besten beim Start).

Das optische Isomer von Savella ist Fetzima. Auch hier sind wir uns nicht sicher, ob dieses Medikament gegen Migräne wirkt. Im Allgemeinen sind die optischen Isomere „sauberer“ als die Originale. Fetzima hat eine größere Noradrenalinwirkung als Venlafaxin, was im Allgemeinen zu mehr Nebenwirkungen vom Typ „Aktivierung“ führt. Es kann auch zu einer größeren Migränewirksamkeit führen. Es ist zu früh, um es zu sagen. Da Fetzima eine Variante von Savella ist, würde man denken, dass, wenn Savella funktioniert, Fetzima auch funktionieren würde. Niedrige Dosen beim Start scheinen jedoch entscheidend zu sein, um die Nebenwirkungen vom Noradrenalin-Typ (z. B. Tremor) zu vermeiden. Bei den wenigen Menschen, bei denen wir Fetzima ausprobiert haben, scheint es ekelerregender zu sein als Venlafaxin. Fetzima war 2014 ein neues Medikament – was im Allgemeinen auch ein teures Medikament bedeutet.

Andere Antidepressiva gegen Migräne

Wir sind auch unsicher über zwei weitere neue Antidepressiva. Viibryd (Vilazodon) ist ein SSRI / 5HT1A-Agonist. Vortioxetin hat etwas komplexe Wirkungen auf mehrere 5-HT-Rezeptoren. Wir vermuten, dass sie bei Migräne NICHT wirken, aber es gibt derzeit wenig Beweise für die eine oder andere Weise. Um dies in perpsective, die ausgezeichnete Migräne abortive Medikament, Sumatriptan, zum Beispiel, ist ein selektiver 5-HT1B und 5-HT1D-Agonisten. Vorioxetin ist ein 5HT1A-Agonist wie Sumatriptan, aber ein 5HT1D-Antagonist (das Gegenteil). Vilazodon mit 5HT1A-Agonismus könnte sich positiv auf Migräne auswirken.

Quetiapin (Seroquel) wurde auch als potenziell wirksam bei sensorischen Übertreibungen vorgeschlagen. Gewichtszunahme kann ein Problem mit Seroquel sein.

Während die Trizyklika Amitriptylin und Nortriptylin beide ausgezeichnete migräneprophylaktische Medikamente sind, haben beide sehr signifikante Nebenwirkungen. Erwarten Sie insbesondere Gewichtszunahme.

Referenzen: Venlafaxin für Migräne

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