Von Rebecca H. Allen, MD, MPH
Außerordentliche Professorin, Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie, Warren Alpert Medical School der Brown University, Women and Infants Hospital, Providence, RI
Dr. Allen berichtet, dass sie Nexplanon-Trainerin für Merck und Liletta-Trainerin für Actavis ist und in Beiräten für Bayer und Pharmanest tätig war.
ÜBERSICHT: In dieser randomisierten, kontrollierten Studie mit D&C-Verfahren im ersten Trimester gab es keinen signifikanten Unterschied bei Schmerzen mit zervikaler Dilatation zwischen einer parazervikalen Blockinjektion an vier und zwei Stellen oder zwischen dem Warten drei Minuten und nicht warten nach der Injektion.
QUELLE: Renner RM, Edelman AB, Nichols MD, et al. Verfeinerung der parazervikalen Blocktechniken zur Schmerzkontrolle bei chirurgischen Aborten im ersten Trimester: Eine randomisierte kontrollierte Nichtunterlegenheitsstudie. Empfängnisverhütung 2016; Kann 25 .Dies ist eine zweiteilige, sequentielle, einfach verblindete, nicht unterlegene, randomisierte, kontrollierte Studie zum Vergleich 1) dreiminütige Wartezeit vs. keine Wartezeit nach parazervikaler Blockinjektion und 2) Vier-Site vs. zwei-Site parazervikale Blockinjektion. Die Studie wurde in einer ambulanten Einrichtung in Portland, OR, durchgeführt. Gesunde erwachsene Frauen, die eine chirurgische Abtreibung beantragen und Englisch oder Spanisch sprechen und weniger als 11 Wochen schwanger durch Ultraschall Dating wurden eingeschrieben. Der parazervikale Block bestand aus 20 ml gepuffertem 1% igen Lidocain mit 2 ml Injektion an der Tenaculum-Stelle und den restlichen 18 ml Injektion langsam und tief in gleichen Mengen parazervikal. Der Block mit vier Stellen wurde um 2, 4, 8 und 10 Uhr injiziert, während der Block mit zwei Stellen um 4 und 8 Uhr injiziert wurde. Alle Probanden erhielten mindestens 30 Minuten vor dem Eingriff 2 mg orales Lorazepam und 800 mg orales Ibuprofen. Die Schmerzen wurden auf einer visuellen Analogskala (VAS) von 0 bis 100 mm gemessen Spekuluminsertion, parazervikale Blockinjektion, zervikale Dilatation, Uterusaspiration und 30 Minuten postoperativ. Die Studie wurde durchgeführt, um zu testen, ob die neue Intervention (keine Wartezeit oder Injektion an zwei Stellen) der bestehenden Praxis (warten Sie drei Minuten oder Injektion an vier Stellen) nicht unterlegen wäre mit einem vorgegebenen Nichtunterlegenheitsspielraum von 13 mm auf dem 0 bis 100 mm VAS in Bezug auf das primäre Ergebnis: zervikale Dilatationsschmerzen.Insgesamt wurden 332 Frauen eingeschrieben (166 im ersten Teil und 166 im zweiten Teil) und die Mehrheit war Mitte 20, sieben Wochen schwanger und weiß. Die randomisierten Gruppen waren in Bezug auf Alter, Gestationsalter, ethnische Zugehörigkeit, vorherige vaginale Entbindung, vorherige chirurgische Abtreibung und Body-Mass-Index in beiden Teilen der Studie ähnlich. Für den ersten Teil der Studie betrug der mittlere Schmerzwert ohne Wartezeit und mit drei Minuten Wartezeit 63 mm ± 24 bzw. 56 mm ± 32 für die zervikale Dilatation. Weil der Unterschied 7,65 mm betrug (95% Konfidenzintervall , -1,04, 16.35) und die Obergrenze die vorgegebene Nichtunterlegenheitsspanne (13 mm) überschritt, waren die Ergebnisse nicht signifikant. Auf dieser Grundlage gab es im zweiten Teil der Studie keine Wartezeit. Für den zweiten Teil der Studie betrug der mittlere Schmerzscore mit einem Block an zwei Stellen im Vergleich zu einem Block an vier Stellen 68 mm ± 21 bzw. 60 mm ± 30 für die zervikale Dilatation. Der mittlere Unterschied betrug 8,65 mm (95%-KI, 0,63, 16,67) und war wie im ersten Teil kein statistisch oder klinisch signifikanter Unterschied.
KOMMENTAR
Der parazervikale Block mit Lidocain ist ein häufig verwendeter Teil der Analgesie in vielen ambulanten gynäkologischen Verfahren, einschließlich der Absaugung D&C. Lidocain ist das häufigste Lokalanästhetikum, das aufgrund seiner geringen Kosten, Stabilität und seines geringen Risikos allergischer oder unerwünschter Reaktionen verwendet wird. Es ist wichtig zu erkennen, dass der Block selbst erhebliche Beschwerden verursacht.1 Die Zugabe von Natriumbicarbonat als Puffermittel zu Lidocain führt zu verminderten Schmerzen während der Injektion (1 ml 8,4% Natriumbicarbonat pro 10 ml Lokalanästhetikum).2 Je kleiner die Nadelstärke ist (z. B. 25 Gauge vs. 22 Gauge), desto weniger Schmerzen treten bei der Injektion auf. Bis vor kurzem waren die Daten jedoch trotz häufiger Anwendung widersprüchlich Wirksamkeit der parazervikalen Blockade bei zervikalen Dilatationsschmerzen.3
Diese Studie ist ein Follow-up zu der bahnbrechenden randomisierten, kontrollierten Studie, die von Renner und Kollegen im Jahr 2012 veröffentlicht wurde und die Wirksamkeit des parazervikalen Blocks zur Schmerzkontrolle bewies. In dieser Studie randomisierten die Autoren 120 Frauen, die sich einer chirurgischen Abtreibung unterzogen, bis zu 10 Wochen, 6 Tage Schwangerschaft.4 Alle Frauen erhielten mindestens 30 Minuten vor der Aspiration eine Prämedikation mit 800 mg Ibuprofen und 1 mg Lorazepam. Frauen wurden randomisiert, um einen 20 ml parazervikalen Block von 1% gepuffertem Lidocain oder Scheininjektion zu erhalten. Der parazervikale Block umfasste 2 ml an der 12-Uhr-Position der Vorderlippe des Gebärmutterhalses vor der Platzierung des Tenakulums, gefolgt von einer Injektion an vier Stellen an der 2, 4, 8, und 10 Uhr Positionen des zervikovaginalen Übergangs. Diese Injektionen wurden tief (3 cm) platziert, wobei während des Entzugs eine Anästhesie verabreicht wurde. Sie wurden auch langsam über einen Zeitraum von 60 Sekunden platziert. Die Scheininjektion umfasste die Verabreichung von 2 ml 1% gepuffertem Lidocain an der 12-Uhr-Position der Vorderlippe des Gebärmutterhalses vor der Platzierung des Tenaculums, gefolgt von Berühren der zervikovaginalen Verbindung mit einer verschlossenen Nadel an der 2, 4, 8 und 10 Uhr Positionen. Drei Minuten nach Verabreichung der parazervikalen oder Scheininjektion wurde die zervikale Dilatation eingeleitet. Die Blockkomponenten wurden anhand der Ergebnisse eines von den Autoren durchgeführten Cochrane-Reviews ausgewählt, aus dem hervorgeht, dass diese Techniken am effektivsten waren.3 Schmerz wurde mit einem 100 mm VAS gemessen. Frauen berichteten über signifikant niedrigere Schmerzwerte während der zervikalen Dilatation (Mittelwert 42 mm parazervikaler Block vs. 79 mm Schein; P < 0,001) und Uterusaspiration (Mittelwert 63 mm parazervikaler Block vs. 89 mm Schein; P < 0,001). Dies war die erste randomisierte, kontrollierte Studie mit Scheininjektion, die die Wirksamkeit der parazervikalen Blockade demonstrierte.
Die vorliegende Studie verfeinert Aspekte der parazervikalen Blockierungstechnik, die in der Studie von 2012 untersucht wurde. Untersucht wurde die Frage, ob die dreiminütige Wartezeit notwendig ist und ob vier Injektionen besser sind als zwei Injektionen. In der klinischen Praxis hat jeder Gynäkologe seine bevorzugte Methode zum Aufbringen des parazervikalen Blocks, z. B. flach vs. tief, Anzahl der Injektionsstellen, Größe der Nadel sowie Volumen und Art des Anästhetikums. Es ist erfreulich, aus dieser Studie zu wissen, dass die dreiminütige Wartezeit die Wirksamkeit der parazervikalen Blockade nicht zu beeinträchtigen schien, da nur wenige von uns die Geduld haben, während eines Eingriffs so lange zu warten. Darüber hinaus schien die Anzahl der Injektionsstellen keinen Unterschied in den Schmerzen bei der zervikalen Dilatation zu machen. Es wurde angenommen, dass der Wirkungsmechanismus des parazervikalen Blocks teilweise auf eine Gewebedehnung zurückzuführen ist, die die Nerven blockiert. Dies kann erklären, warum eine Wartezeit von drei Minuten nicht erforderlich ist und warum ein 20-ml-Block einem 10-ml-Volumenblock überlegen ist. Da die Positionen 4 und 8 Uhr es ermöglichen, die Nervenplexus entlang der uterosakralen Bänder zu erreichen, ist das Hinzufügen von Stellen bei 2 und 10 Uhr möglicherweise nicht erforderlich. Der parazervikale Block gibt es seit mehr als einem Jahrhundert und wurde ursprünglich für die geburtshilfliche Arbeitsanästhesie verwendet. Es ist jetzt Standard mit Absaugung D&C und vielen anderen intrauterinen Verfahren, wie Hysteroskopie. Weitere Verfeinerungen der parazervikalen Blocktechnik, die durch Beweise gestützt werden, sind eine großartige Ergänzung der Literatur.
- Irland LD, Allen RH. Schmerztherapie für gynäkologische Eingriffe im Büro. Obstet Gynecol Surv 2016;71:89-98.Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman AB. Schmerzkontrolle im ersten Trimester chirurgische Abtreibung: Eine systematische Überprüfung randomisierter kontrollierter Studien. Empfängnisverhütung 2010;81: 372-388.Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman A. Schmerzkontrolle im ersten Trimester chirurgische Abtreibung. Cochrane Datenbank Syst Rev 2009:CD006712.
- Renner RM, Nichols MD, Jensen JT, et al. Parazervikaler Block zur Schmerzkontrolle bei chirurgischer Abtreibung im ersten Trimester: Eine randomisierte kontrollierte Studie. Obstet Gynecol 2012;119:1030-1037.