Wharton’s Ductus Sialolith of Unusual Size: A Case Report with a Review of the Literature

3. Diskussion

Sialolithiasis ist eine seltene Krankheit mit männlicher Vorliebe. Die Krankheit kann in jedem Alter auftreten, tritt jedoch häufiger im dritten bis sechsten Lebensjahrzehnt auf. Submandibuläre Drüsen sind häufiger betroffen als Parotiden, wobei der Gang eine häufigere Stelle für das Auftreten von Sialolith darstellt .

Nach Harrison et al. die Bildung des Sialolith-Kerns in den submandibulären Drüsen ist sekundär zur Sialadenitis und hängt mit der Dauer der Symptome der Sialadenitis zusammen . Demnach würden bei chronischer submandibulärer Sialadenitis entzündliche Schwellungen zur teilweisen Verstopfung eines großen Ganges mit Stagnation des kalziumreichen sekretorischen Materials führen. Dies würde einen verkalkten Kern bilden und später, wenn dieser wächst, es würde ein Sialolith werden.Abbildung 5 zeigt Anzeichen und Symptome, die Schwellung, anatomische Asymmetrie, Größenschwankungen, in der Regel schnellen Beginn und teilweise Auflösung über ein bis mehrere Stunden, Rest Drüsenschwellung, verminderte Speichelfluss im Vergleich zu der kontralateralen Drüse, Schmerzen, die während der Mahlzeiten verstärkt oder wenn Speichelfluss stimuliert wird, Schwellung und Erythem der submandibulären Papille für distale Steine und ungewöhnlich Eiterung oder lokalisierte Cellulitis .

Abbildung 5

Diagnosealgorithmus .

Röntgenologisch kann es als eine röntgenopake Struktur gesehen werden, die homogen sein kann, oder mit einer laminierten Struktur. Einige können auch strahlendurchlässig sein . Wie aus Tabelle 1 ersichtlich, traten sie alle bei männlichen Patienten auf; Mit Ausnahme eines Falles befanden sich alle großformatigen Sialolithen im submandibulären Gang (94,4%) und nur ein Einzelfall wurde im Stensen-Gang der Parotisspeicheldrüse gefunden.

Mehrere Faktoren scheinen an der höheren Inzidenz in der submandibulären Drüse im Vergleich zur Parotis beteiligt zu sein.(1) Der Ductus submandibularis hat einen breiteren Durchmesser und ist länger als der Ductus Stensen.(2) Der Speichelfluss in der Unterkieferdrüse ist gegen die Schwerkraft gerichtet.(3) Die submandibuläre Speichelsekretion ist im Vergleich zum pH-Wert des Parotisspeichels alkalischer.(4) Der submandibuläre Speichel enthält eine höhere Menge an Mucinproteinen, während der Parotisspeichel vollständig serös ist.(5) Der Kalzium- und Phosphatgehalt im submandibulären Speichel ist höher als in anderen Drüsen.

Im Allgemeinen wird angenommen, dass Sialolithen von der Speichelretention im Speichelgang ausgehen. Neueste Studien mit Sialoendoskopie zeigten mehr Chancen auf Speichelretention im Ductus submandibularis. Die endoskopisch gesehene Auskleidung des Kanals ist weiß und avaskulär, und der Kanal könnte selbst eine teilweise Obstruktion verursachen.

Während der Sialoendoskopie wurden einige Besonderheiten im Lumen und in der Wand des Kanals von Yu et al. . Eine spezielle Struktur ist ein schließmuskelartiger Mechanismus oder eine muskelartige Struktur . Dies hat eine klappenartige Funktion und kann verhindern, dass der Fremdkörper in den Kanal eindringt, der sich an der Vorderseite des Ductus submandibularis befindet, was mit der Bildung von Sialolith in der Submandibulardrüse zusammenhängen kann.

Marchal et al. berichtete über die Ergebnisse der Untersuchung von 120 submandibulären Drüsen und der Schließmuskel befand sich in den ersten 3 mm des Wharton-Kanals. Eine weitere besondere Struktur ist eine beckenartige Struktur in der Unterkieferdrüse, die sich bei der Sialoendoskopie in den Hilusbereich ausdehnt. Es wird auch Becken- oder Koma-Bereich genannt. Es kann den Speichelfluss verlangsamen und dazu führen, dass das Sediment der anorganischen Substanz sinkt und die allmähliche Bildung eines Sialolithen induziert, wenn ein Nidus wie ein Schleimpfropfen oder ein Fremdkörper vorhanden ist.Abbildung 6 zeigt Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit Speichelsteinen, die die Entfernung durch die Mundhöhle, die interventionelle Sialoendoskopie und die Resektion der Drüse umfassen. Die Wahl der Behandlung hängt von der Stelle, Größe, Form, Anzahl und Qualität der Steine ab.

Abbildung 6

Therapeutischer Algorithmus .

3.1. Chirurgische Entfernung von Speichelsteinen aus dem Ductus Submandibularis

3.1.1. Intraorale Entfernung

Verfahren. Ziel dieses Verfahrens ist es, den Wharton-Kanal zu sezieren, zu isolieren und anschließend den Stein zu entfernen. Anstatt blind nach beweglichem Weichgewebe für die Steinimmobilisierung des freizulegenden Teils des Mundbodens und -kanals zu suchen, werden die Grenzen des Steins antero posterior begrenzt. Dies geschieht durch Platzierung von zwei tiefen Nähten, einer anterior und einer posterior zur Verkalkung. Es besteht die Möglichkeit, die Naht radioopak zu machen, indem die Naht mit jodiertem Öl zur Ansicht in der okklusalen Röntgenaufnahme imprägniert wird, so dass die Nähte genau platziert werden können.

Es gibt ein anatomisches Merkmal, das zur Umschreibung des Kanals verwendet werden kann. Die Plica sublingualis, ein erhöhter Kamm der Schleimhaut, wird durch die orale Projektion der sublingualen Drüse verursacht und befindet sich im Mundboden entlang der lateralen Grenze der Zunge hinter dem lingualen Frenum. Es ist eng mit dem anteroposterioren Verlauf des Kanals angenähert und befindet sich in einer Ebene direkt über oder leicht lateral zum Weg des Wharton-Kanals.Das zweite anatomische Merkmal ist der Verlauf des Kanals, der progressiv ansteigt, wenn er von der Drüse nach vorne zu seiner Öffnung verläuft; Die Tiefe, in die die Naht gelegt werden muss, kann leicht berechnet werden.

Nach der Platzierung der vorderen Naht wird die hintere Naht festgebunden, um ein Abrutschen des Steins nach hinten zu verhindern. Die Nähte sollten von ausreichender Länge sein, so dass es möglich ist, sie manuell zu greifen, wodurch die Operationsstelle angehoben und straff gemacht wird. Zusätzlicher extraoraler Druck unter dem Mundboden hilft bei der Erhöhung des operativ zu untersuchenden Bereichs. Die Naht in Kombination mit dem extraoralen Druck ermöglicht eine genauere und einfachere Dissektion des Bereichs.

Die Grundregel bei der Entfernung von Wharton-Kanal-Sialolith ist, dass der Sialolith, da er sich intraduktal befindet, niemals verloren gehen kann, wenn der Kanal zuerst lokalisiert und ausreichend isoliert wird . Ein direktes Abschneiden der Steine im Längsabschnitt des Kanals ist nicht ratsam, da dies zur Mazeration des Kanals führen kann, was eine Sialodochoplastik unmöglich macht und zu Speichelleckagen oder Stenosen führen kann .

Es besteht auch die Möglichkeit, dass Teile von Sialolith in das umgebende Gewebe verloren gehen, was zu einer Infektion führt. Die Situationen, in denen das Cut-Down—Verfahren nicht nur akzeptabel ist, sondern auch empfohlen wird, sind (1) wenn der Sialolith an der duktalen Öffnung vorhanden ist – in dieser Situation hilft ein Einschnitt über den Stein bei der Exstirpation des Steins und ermöglicht gleichzeitig eine Sialodochoplastik, die durch Nähen der freiliegenden Kanalwände an ihre jeweilige benachbarte Schleimhaut nach dem Einführen einer Tränensonde in das Kanallumen erfolgt;(2) Wenn sich ein großer Stein in der Unterkieferdrüse befindet, drücken Sie die Drüse nach oben und nach vorne , was zur Projektion der Steinprominenz intraoral führt. Die Inzision durch die darüber liegende Schleimhaut führt zur intraoralen Projektion des Steinvorsprungs. Ein Einschnitt durch die Schleimhaut führt zum Austritt des Steins, da die Drüse wahrscheinlich stark fibrotisch und nicht funktionsfähig ist und wahrscheinlich keine andere Behandlung erforderlich ist.Nach der Identifizierung und Isolierung des Wharton-Kanals und der Untersuchung der signifikanten anatomischen Struktur wird ein erster Einschnitt anterior im Nahtbereich vorgenommen. Wenn der Kanal nach vorne ansteigt, erfolgt die Bewegung des Sialolithen in anterosuperiorer Richtung, so dass das vordere Drittel relativ nahe an der Oberflächenschleimhaut liegt. Der Kanal neben der medialen Oberfläche der sublingualen Drüse, deren überlegene Projektion sich durch die erhabene Plica-sublingualis manifestiert. Ein 2 cm langer Einschnitt erfolgt medial und parallel zur Plica, die sich vom Höcker bis zum zweiten bikuspiden Bereich erstreckt. Wenn die Dissektion lateral durchgeführt wird, um den Kanal zu lokalisieren, würde dies die sublinguale Drüse perforieren und verletzen, was das Risiko einer iatrogen induzierten oralen Ranula erhöht. Eine Präinzisionseinführung einer Tränensonde in den Kanal oder eine sorgfältige stumpfe Dissektion der Gewebe mit einem gekrümmten Mückenhämostat wird erfolgreich sein. Tragen Sie die Dissektion mit nur geringen Abweichungen medial oder lateral. Retraktionsnähte können durch die laterale Seite des eingeschnittenen Schleimhautgewebes gelegt und an die benachbarten Zähne gebunden werden. Bei posterior gelegenen Steinen wird der Schleimhautinzision nach posterior verlängert und der Kanal freigelegt, bis eine Ausbuchtung beobachtet wird. Folgen Sie dem Kanal posterior und identifizieren und schützen Sie den Lingualnerv, wenn er unter Whartons Kanal kreuzt. Das Platzieren eines gekrümmten Hämostaten, der ihm unterlegen ist, isoliert den Stein. Ein Längsschnitt durch die obere Kanalwand, die über dem Sialolithen liegt, führt zu dessen Evakuierung. Die Durchgängigkeit des Kanals wird durch Einführen einer Tränensonde guter Größe überprüft, gefolgt von intraduktaler Kochsalzlösung und Melken der betroffenen Drüse, um kleine restliche Steinfragmente oder Schleimpfropfen zu entfernen.

Der Abschluss des Verfahrens kann entweder durch einen primären Verschluss oder eine Sialodochoplastik erfolgen. Wenn der primäre Verschluss erfolgt, nähen Sie die eingeschnittene Kanalwand nicht, da dies das Risiko einer Stenose erhöht. Um das Ausmaß der Mundbodenschwellung durch die Speichelleckage und das postoperative Ödem zu verringern, ist ein enger Schleimhautverschluss kontraindiziert und chirurgische Drainagen sind obligatorisch. Ein definitives Risiko für dieses Verfahren ist die Erhöhung der Schwere der Voraussetzung der Speichelstauung und auch das Risiko eines erneuten Auftretens. Dies kann durch eine Dochoplastik vermieden werden. Eine neue hergestellte duktale Öffnung wird an jeder Stelle im horizontalen Teil des Kanals empfohlen, solange sie hinter dem entfernten Sialolith liegt. Der longitudinale obere duktale Einschnitt wird posterior verlängert. Die Ränder werden seitlich gespreizt und jede Seite wird mit zwei resorbierbaren feinen Nähten an ihre benachbarte Schleimhaut genäht. Wenn möglich, wird dann eine einzelne Naht durch die obere Wand des Kanals am proximalen Ende des längsduktalen Einschnitts gelegt, um in die darüber liegende Schleimhaut einzugreifen. Die Ligation des Kanals vor der Dochoplastik, um den Speichelfluss durch die neue Öffnung zu erzwingen, ist optional. Periodische Kanaldilatation und Sialagogen sorgen für eine neue duktale Öffnung.

3.1.2. Lithotripsie

Die elektrokorporale Stoßwellenlithotripsie ist eine alte Technik, die als nichtinvasive Technik verwendet wird. Marmary berichtete erstmals 1986 über die Fragmentierung von Sialolith mit Stoßwellen. Große Maschinen mit sehr breitem Fokus stellten damals ein Problem dar, aber die Entwicklung kleinerer Maschinen führte zu fein fokussierten Wellen, was die Wirksamkeit dieser Technik verbesserte.

Iro et al. verwendete Stoßwellenlithotripsie mit piezoelektrischem Lithotripter zur Behandlung von 35 Steinen und stellte fest, dass alle Steine fragmentiert waren, aber nur 40% der Clearance zeigten. Studie von Yoshizaki et al. fand auch nur den Zerfall von Stein in Schlamm. Mit dem Bedarf an fortschrittlichen Waffen und schlechten Ergebnissen scheint diese Technik als praktikable Routinemethode des Managements nicht effektiv zu sein. Anstatt es als Solo-Technik zu verwenden, erwies sich eine adjuvante interventionelle Endoskopie oder ein chirurgischer Eingriff als wirksam bei der Behandlung von Sialolithen.

3.1.3. Laser-Sialolithektomie

Azaz et al. berichtete über eine Sialolithektomie mit dem Sharplan-CO2-Laser bei 47 Patienten und stellte fest, dass die Behandlung hervorragende Ergebnisse mit fast keiner Blutung, minimaler Angst und geringen Beschwerden während der Heilungsphase erzielte. Es gibt jedoch keinen zusätzlichen Vorteil gegenüber dem herkömmlichen chirurgischen Management. Da es sich um ein blindes Verfahren handelt, bei dem das Ausmaß der Gewebezerstörung unbekannt ist und spezielle Geräte erforderlich sind, ohne dass ein klarer Nutzen und die Möglichkeit schädlicher Auswirkungen bestehen, scheint dieses Verfahren auch keine praktikable Technik zur Entfernung von Sialolithen zu sein.

3.1.4. Interventionelle Sialoendoskopie

Das endoskopische System umfasst diagnostische und interventionelle Sialoendoskopie, einen Papillendilatator, eine Pinzette, einen Greifdrahtkorb (3-6 Drähte) und einen elektrohydraulischen Lithotripter. Die Lokalanästhesie erfolgt durch linguale Nervenblockade und Perfusion von 2% Lignocain durch die Öffnung. Das Endoskop wird intermittierend mit einer Lösung von 0,9% Natriumchlorid gespült. Dies erweitert den Kanal leicht, reinigt die Sicht des Endoskopikers und entfernt Eiter, Ablagerungen und gelegentlich Blut.

Das Gerät wird durch die Öffnung des Wharton-Kanals oder durch einen Mini-Einschnitt in die Öffnung oder den vorderen Teil des Kanals eingeführt; Die Papille wird mit Dilatatoren mit zunehmendem Durchmesser erweitert. Das erste Verfahren ist diagnostisch und kann das duktale System gründlich untersuchen. Wenn sich der Stein befindet, ist eine interventionelle Endoskopie erforderlich. Kleine runde Steine können mit Drähten oder Pinzetten entfernt werden. Größere Steine sollten fragmentiert und dann mit Drähten oder Pinzetten entfernt werden. Wenn nur eine Stenose vorliegt, kann eine Ballondilatation des Kanals durchgeführt werden, und wenn Mucinpfropfen vorhanden sind, können diese mit einer Pinzette entfernt oder durch kontinuierliche Spülung durch das Endoskop ausgewaschen werden. Interventionelle Sialoendoskopie und Operation können gemeinsam zur Behandlung mehrerer Steine eingesetzt werden. Die ersten Behandlungsergebnisse sind zufriedenstellend, die langfristigen Ergebnisse müssen jedoch noch untersucht werden.

3.1.5. Die Entfernung der submandibulären Drüse

Die Entfernung der Drüse ist nur angezeigt, wenn im vertikalen Teil des Kanals vom Kommabereich bis zum Hilus oder in der Drüse selbst kleine Steine vorhanden sind, die intraoral nicht chirurgisch zugänglich sind und obstruktive Symptome hervorrufen . Mit der Verfügbarkeit eines interventionellen Endoskops kann sogar dies vermieden werden.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieses Artikels besteht.