Wichtige Ankündigung

Boston Medical Center – Trauma-Fall des Monats

Fall 1: Diagnostische Laparoskopie bei durchdringendem Brusttrauma

von Rie Aihara, M.D. und Wayne LaMorte, M.D., Ph.D., M.P.H.

Daten vor dem Krankenhaus

Ein 17-jähriger Mann aus Michigan besuchte seine Cousins und Freunde in Boston, als er Opfer eines Messerstichs wurde. Dies alles begann, als das Opfer einen alten Freund mit einem persönlichen Konflikt konfrontierte, der vor Jahren zwischen ihnen aufgetreten war. Was als verbaler Streit begann, führte schließlich zu körperlicher Gewalt. Das Opfer erlitt eine einzige Stichwunde an der linken Brust in der mittleren Achsellinie, knapp unter der Höhe der Brustwarze. Er wurde von Boston EMS in unsere Notaufnahme gebracht. Er war während des gesamten Transports wach und aufmerksam.

Frühere medizinische / chirurgische Vorgeschichte: Asthma
Familiengeschichte: Nicht signifikant
Medikamente: Inhalatoren nach Bedarf
Allergie: Keine bekannte Arzneimittelallergie (NKDA)

Trauma Room Assessment:

Der Patient wurde von der Trage auf den Untersuchungstisch gebracht, und die einzige Beschwerde des Patienten war Atemnot.Anschließend wurden Herzmonitore, Blutdruckmanschetten und Sauerstoffsättigungssonden am Patienten platziert.

Vitalfunktionen:

Herzfrequenz- 90 / min
Blutdruck- 130/70
Atemfrequenz 25
Temperatur- 97 F

Primäre Umfrage:

Atemwege- patentierte Atemwege, wie durch seine Fähigkeit zu sprechen gezeigt.
Atmung- verminderte Atemgeräusche an der linken Basis.

• Sauerstoffmaske mit 100% FiO2 wurde platziert; & eine Sauerstoffsättigung von 100% wurde erhalten

Zirkulation – keine aktive äußere Blutung
Defizite – neurologische Untersuchung grob intakt
Exposition – die Kleidung des Patienten wurde entfernt, um gründlich auf andere Verletzungen zu untersuchen
Sekundäre Umfrage:
HEENT: keine Schnittwunden, keine Hämatome, keine Frakturen palpiert
Hals: Luftröhre in der Mittellinie, kein JVD, kein Crepitus
Brust: rechts, einzelne Stichwunde an der linken Brust in der mittleren Achsellinie im 4. Interkostalraum, kein Crepitus, keine Blutung, verminderte Atemgeräusche an der linken Basis
Herz: reguläre Rate und Rhythmus (RRR), normal S1 und S2
Bauch: vorhanden Darmgeräusche, weich, nicht zart, nicht ausgedehnt
Extremitäten: warm, vorhanden distale Impulse
Neuro: wach, GCS 15, keine fokalen Defizite

Radiologische Untersuchung:

Röntgenaufnahme des Brustkorbs: linksseitiger Hämopneumothorax

• Es wurde ein aufrechter CXR erhalten. Wir konnten den Patienten aufsetzen, weil er eine isolierte durchdringende Verletzung der Brust hatte und der Mechanismus der Verletzung keine Vorsichtsmaßnahmen der Wirbelsäule rechtfertigte. Ein Becken und laterale C-Spine-Filme wurden aufgrund der isolierten Natur der Verletzung ebenfalls nicht erhalten.

Andere einschlägige Studien:

Transthorakales Echokardiogramm: Kein Perikarderguss

• Da die Waffe in jede Richtung (medial, überlegen, minderwertig) gerichtet werden kann, kann das Herz möglicherweise verletzt werden. Eine Perikardtamponade ist tödlich, wenn sie nicht schnell entdeckt und behandelt wird.

Blutuntersuchung bestellt:

• Typ und Bildschirm
• Gerinnungspanel
• Vollständiges Blutbild (CBC)
• Arterielles Blutgas
• Toxikologiescreen

Die Typisierung von Blut ist unerlässlich, da der Patient möglicherweise Transfusionen und möglicherweise eine Operation benötigt. Das Gerinnungspanel und die CBC sind hilfreich als Basis und um zu sehen, ob andere Faktoren wie Plasma erforderlich sein können. Beachten Sie, dass der Hämatokrit nicht die Blutungsmenge widerspiegelt, die dieser Patient möglicherweise hat, da der Hämatokrit ein Prozentsatz der roten Blutkörperchen im Blut ist. Wenn ein Trauma-Opfer blutet, ist das vergossene Blut Vollblut (sowohl rote Blutkörperchen als auch Plasma), das den gleichen Hämatokrit wie das intravaskuläre Blut hat. Erst nach der Bewegung der interstitiellen Flüssigkeit in den Gefäßraum, um das Gesamtvolumen zu erhöhen, sinkt der Hämatokrit aus der Verdünnung. Das arterielle Blutgas ist ein wichtiger Indikator für Blutverlust, daher Hypoperfusion, was zu einer metabolischen Azidose (vermindertes Bicarbonat) führt.

ER-Verfahren:

Platzierung des Thoraxschlauchs: 300 ml Frank-Blut ablassen

Statusänderung:

Der Patient klagte zu diesem Zeitpunkt über einen neuen subskapulären Schmerz oder Schmerzen zwischen den Schulterblättern. Dies war für das Trauma-Team aus folgenden Gründen alarmierend.

• Patienten mit Zwerchfellverletzungen und Reizungen durch das Blut weisen in dieser Verteilung häufig Schmerzen auf. Wenn die Messerwunde minderwertig in das Zwerchfell eingedrungen war, bestand auch eine hohe Wahrscheinlichkeit für intraabdominale Verletzungen. Daher wurde entschieden, dass der Patient eine chirurgische Untersuchung erforderte, und der Patient wurde in den Operationssaal gebracht.

Operationssaal:

Das Operationsteam führte eine diagnostische Laparoskopie durch, um festzustellen, ob das Zwerchfell durchdrungen war oder nicht. Die Laparoskopie zeigte einen offensichtlichen Defekt im Zwerchfell, wie hier gezeigt.

Die Inspektion im Abdomen zeigte Blutgerinnsel an der vorderen Oberfläche des Magens und am linken lateralen Segment der Leber. Um das Ausmaß intraabdominaler Verletzungen genauer beurteilen und reparieren zu können, wurde das Verfahren auf eine offene Laparotomie umgestellt.

Bei der Untersuchung gab es drei Schnittwunden an der Oberfläche der Leber, die einen Nahtverschluss erforderten. Es gab auch eine 2 cm Perforation der vorderen Oberfläche des Magens, die hauptsächlich in zwei Schichten geschlossen war.

Um das Ausmaß intrathorakaler Verletzungen genauer beurteilen zu können, wurde das Laparoskop durch den Zwerchfelldefekt vom Abdomen in den Thorax vorgeschoben.

Die Untersuchung des Perikards ergab keine Hinweise auf Blutungen, Prellungen oder Penetrationen.

Wir haben daher die Zwerchfellperforation mit unterbrochener Ethibond-Naht mit Pledgets verschlossen.

Nach Abschluss des Eingriffs erholte sich der Patient ohne Komplikationen und wurde innerhalb von vier Tagen nach Hause entlassen.

Wichtige Lehrpunkte:

• Arterielles Blutgas ist aus den oben beschriebenen Gründen ein besserer Indikator für Blutungen als Hämatokrit.
• Die Peritonealhöhle kann sich bis zum 4. Interkostalraum in die Brusthöhle erstrecken. Jede durchdringende Brustverletzung auf oder unter diesem Niveau kann intraabdominale Organe verletzen.
• Das Vorhandensein von subskapulären Schmerzen bei einem Patienten mit einer durchdringenden Verletzung der Brust deutet stark auf eine Penetration des Zwerchfells und ein hohes Risiko für damit verbundene intraabdominale Verletzungen hin. Diese Situation rechtfertigt eine chirurgische Beurteilung des Abdomens im Operationssaal.Die chirurgische Untersuchung kann auf zwei Arten durchgeführt werden: a) Der herkömmliche Ansatz besteht darin, eine offene Laparotomie durchzuführen, und b) der alternative Ansatz besteht darin, eine diagnostische Laparoskopie durchzuführen. Der Hauptzweck der Laparoskopie besteht darin, das Vorhandensein einer Zwerchfellperforation festzustellen. Wenn das Zwerchfell intakt ist, sollten keine intraabdominalen Verletzungen auftreten. In diesem Fall kann ein Mittellinienschnitt vermieden werden und die Erholungsphase wird erheblich verkürzt. Dies kann für Hochrisikopatienten wie Patienten mit Lungenerkrankungen, Herzerkrankungen und krankhafter Fettleibigkeit von Vorteil sein, bei denen ein langer Mittellinienschnitt eine Quelle für Morbidität wie Infektionen und Atemwegserkrankungen sein kann