Les diurétiques sont l’un des groupes pharmacologiques les plus couramment utilisés dans la pratique clinique de routine. La connaissance de leurs particularités pharmacocinétiques et pharmacodynamiques, qui peuvent également être modifiées dans des situations cliniques où leur utilisation est indiquée, est essentielle pour en obtenir une utilisation efficace. Dans les paragraphes suivants, nous décrirons les points critiques qui peuvent limiter son effet clinique, et dont la reconnaissance peut aider à optimiser son utilisation.
Enfin, nous parlerons brièvement d’autres indications de diurétiques, telles que dans le traitement de l’hypertension ou la formation de lithiase.
Caractéristiques pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des diurétiques. Pharmacocinétique
Tous les diurétiques, à l’exception de la spironolactone, de l’éplérénone et d’un nouvel inhibiteur minéralcorticoïde non stéroïdien (la finérénone, actuellement en cours d’évaluation dans des essais cliniques), doivent atteindre l’espace luminal pour agir. La filtration glomérulaire joue un rôle mineur dans l’arrivée des diurétiques dans le compartiment urinaire, en raison de sa liaison étendue des diurétiques aux protéines.
Les diurétiques atteignent l’espace luminal en utilisant des transporteurs organiques acides (diurétiques de l’anse, thiacide et acétazolamide) ou basiques (amiloride et triamtérène) présents dans le tubule alambiqué proximal, en particulier dans son segment S2. Par conséquent, en situation d’acidose métabolique (due à une urémie ou à d’autres raisons) ou chez les patients atteints d’hyperuricémie, l’entrée dans le tubule des diurétiques de l’anse, des thiacides et de l’acétazolamide peut être réduite par compétition avec la présence de molécules acides. Dans le même temps, en situation d’alcalose métabolique, l’arrivée de triamtérène ou d’amiloride peut être limitée. Certains médicaments, tels que les AINS, certains antibiotiques ou antiviraux, peuvent interagir avec ces transporteurs et réduire l’entrée de diurétiques dans le tubule.
Le furosémide, le diurétique de l’anse le plus utilisé, a une biodisponibilité orale très imprévisible, allant de 10 à 100% dans des conditions physiologiques. Ce fait explique la discordance de la réponse obtenue à la même dose entre différents patients, ainsi que la réponse différente chez un même patient lorsque la voie d’administration est intraveineuse ou orale. L’autre diurétique de l’anse commercialisé en Espagne, le torasémide a une biodisponibilité orale de 80 à 100%. Ces données justifient que certaines études aient observé moins de réadmissions à la sortie à domicile après un épisode d’insuffisance cardiaque chez les patients traités par torasémide par voie orale que chez ceux traités par furosémide par voie orale. Comme le montre le tableau 1, les thiacides ont généralement une biodisponibilité orale assez prévisible, ce qui justifie l’absence de présentation parentérale pour ce groupe pharmacologique.
La demi-vie des diurétiques détermine la fréquence de leur administration. Parmi les thiacides, il y en a deux avec une demi-vie suffisante pour être administrés une seule fois par jour: l’indapamide (15-25 heures) et la chlorthalidone (24-55 heures), tandis que d’autres tels que l’hydrochlorothiazide (2,5 heures) et le chlorothiazide (1,5 heure) doivent être administrés deux ou trois fois par jour. La demi-vie des diurétiques de l’anse varie de 2 heures de furosémide à 4 heures de torasémide. Cette demi-vie peut être prolongée en cas d’IRC ou d’insuffisance hépatique. Nous n’avons actuellement pas de diurétique de l’anse à action prolongée.
Pharmacodynamique
La relation entre l’arrivée d’un diurétique sur son site d’action et son action diurétique-natriurétique est déterminée par sa pharmacodynamique. La courbe dose-réponse des diurétiques est dessinée en la (Figure 1). Cette courbe est valable pour tous les types de diurétiques.
Plusieurs caractéristiques pharmacodynamiques des diurétiques sont cliniquement importantes. Il existe un seuil minimum dans la concentration tubulaire du diurétique nécessaire pour obtenir une réponse, et un seuil maximum au-delà duquel un effet plus important n’est pas à atteindre. La dose efficace doit être comprise entre le seuil minimum et le seuil maximum. Dans les situations physiologiques, une dose de 40 mg (2 ampoules) de furosémide est la dose diurétique-natriurétique efficace et permet d’excréter 200 à 250 mEq / l de sodium (20% de sodium filtré) et 3 à 4 litres d’eau sur une période de trois à quatre heures. Théoriquement, une réduction du filtrat glomérulaire et donc une réduction de la quantité d’eau et de sodium filtré, pourrait limiter la réponse maximale obtenue. Cependant, des mécanismes compensatoires existant dans une situation de diminution du taux de filtration glomérulaire, comme une augmentation du liquide du tubule alambiqué proximal et une surexpression des transporteurs à la fois dans la boucle de Henle et dans le tubule distal, préservent, avec une certaine limitation, la réponse diurétique même chez les patients présentant une forte diminution de la FG. Dans cette situation, une réponse diurétique acceptable peut être obtenue à condition que le diurétique atteigne le tubule en concentration suffisante. Ainsi, certaines études ont montré que chez les patients atteints de FG2, la réponse natriurétique maximale (20% de la Na filtrée) peut être atteinte avec une dose de furosémide intraveineuse de 160-200 mg ou une dose de torasémide orale de 80-100 mg.Certaines situations concomitantes telles que la présence d’un syndrome néphrotique ou d’une insuffisance cardiaque peuvent limiter cette réponse.
Tolérance diurétique
L’efficacité des diurétiques diminue avec des doses successives, ce phénomène a été appelé tolérance. Deux formes de tolérance diurétique ont été décrites: la tolérance à court terme, qui fait référence à une réponse compensatoire fonctionnelle rénale dans les heures suivant la première dose du diurétique sympathique et à médiation rénine-angiotensine, et la tolérance à long terme, qui fait référence à une réponse compensatoire morphologique, médiée par une hypertrophie des segments distaux du néphron. Dans les deux cas, pendant les heures suivant la disparition de l’effet diurétique, un effet antinatriurétique apparaît d’autant plus intense que l’épuisement volumique induit est important et que l’apport en sodium et en eau, qui atteignent finalement le tubule, où ils sont « surabsorbés », est important. Cet effet peut complètement contrecarrer l’effet natriurétique obtenu par le diurétique et annuler le solde négatif, si des doses répétées de diurétiques ne sont pas administrées.
Plusieurs stratégies ont été décrites pour réduire le phénomène de tolérance aux diurétiques, dont
1. Restriction du sel et des liquides dans l’alimentation pour prévenir la rétention de sel post-diurétique.
2. Administrer plusieurs doses quotidiennes de furosémide, en réduisant l’intervalle entre les doses.
3. Ajoutez un autre type de diurétique, surtout s’ils ont une longue demi-vie (par exemple. Chlorthalidone) limitant l’effet de la tolérance à long terme entre les doses administrées.
4. Évitez d’arrêter brusquement le diurétique.
5. Prévenir ou inverser l’alcalose métabolique induite par les diurétiques.
Résistance diurétique
La résistance diurétique définit la situation dans laquelle un patient présentant une surcharge en hydrosaline ne répond pas au traitement diurétique. Dans le tableau 2, certaines des situations cliniques qui limitent la réponse rénale aux diurétiques et induisent une résistance à ceux-ci ont été répertoriées. Certaines de ces circonstances n’impliquent pas vraiment une véritable résistance aux diurétiques: manque d’adhérence à la restriction en eau et en sel, mauvaise adhérence au traitement diurétique, ou même un diagnostic incorrect de surcharge volumique comme dans le cas d’un lymphœdème ou d’un œdème par des médicaments à base de dihydropyridine. D’autres sont, comme l’utilisation concomitante d’AINS, l’incapacité d’atteindre la dose efficace la plus faible en cas d’IRC, ou l’utilisation de furosémide par voie orale plutôt que par voie intraveineuse, en particulier chez les patients présentant un œdème marqué de la paroi abdominale ou une faible biodisponibilité individuelle. Leur reconnaissance et leur correction peuvent transformer une situation de réfraction en une situation de réponse.
Enfin, il existe d’autres situations cliniques très avancées dans lesquelles l’optimisation du traitement diurétique ne conduit pas à une amélioration de la situation et suppose une véritable résistance aux diurétiques. Ceux-ci incluent un statut IRC avancé, une tolérance aux diurétiques ou une diminution significative du volume circulant efficace dans des situations telles que l’insuffisance cardiaque, l’hypertension portale ou le syndrome néphrotique. Ces situations seront traitées plus en détail dans les paragraphes suivants de ce chapitre.
L’utilisation d’un traitement d’association pour bloquer séquentiellement plus d’un site dans le néphron, et provoquer ainsi une interaction synergique entre les diurétiques, peut être une stratégie à considérer lorsque la réponse diurétique n’est pas comme prévu. Ainsi, l’association d’un thiazide peut potentialiser de manière significative l’effet diurétique du furosémide. La combinaison de spironolactone n’a pas un effet diurétique aussi marqué, bien qu’elle puisse contrecarrer l’effet hypokaliémique du furosémide.
L’acétazolamide est le seul inhibiteur de l’anhydrase carbonique à effet diurétique. Bien qu’il agisse dans le segment proximal où la majeure partie du Na est absorbée, son effet diurétique net est minime en raison de la compensation distale multiple. Cependant, l’acétazolamide peut corriger l’alcalose métabolique générée par le diurétique de l’anse, et lorsqu’il est administré avec un diurétique de l’anse et de la spironolactone / thiazide de manière séquentielle, son effet diurétique peut être très intense.
Il est important de souligner que les diurétiques thiacides, les diurétiques proximaux et les inhibiteurs minéralcorticoïdes sont exclusivement oraux et ont besoin d’un certain temps pour atteindre le tubule, contrairement aux diurétiques de l’anse qui, lorsqu’ils sont administrés par voie parentérale, arrivent rapidement. Par conséquent, pour obtenir une véritable synergie, les diurétiques oraux doivent être administrés plusieurs heures avant, de sorte que lorsque les diurétiques de l’anse arrivent, ils soient actifs.
Stratégie diurétique aux États-unis oedémateux
Le mécanisme d’action des diurétiques dans les situations cliniques de surcharge volumique, telles que l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance rénale, le syndrome néphrotique ou l’hypertension portale, ne correspond pas à son mécanisme d’action en bonne santé. Savoir qu’il est essentiel d’offrir le traitement optimal dans chaque situation.
Insuffisance cardiaque
La réponse aux diurétiques est diminuée en situation d’insuffisance cardiaque. Plusieurs facteurs ont été identifiés comme justifiant une mauvaise réponse au traitement diurétique chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque, tels qu’un œdème intestinal, qui diminue l’absorption des diurétiques oraux, une hypotension, une diminution du flux sanguin rénal et des modifications adaptatives du néphron qui diminuent la capacité rénale pour la natriurèse et la diurèse.
Sur la figure 2, on peut observer que la courbe dose-réponse des diurétiques chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque par rapport à leur effet dans des conditions physiologiques, se déplace discrètement vers la droite, mais surtout leur réponse maximale diminue. Par conséquent, la première stratégie chez ces patients consiste à augmenter la fréquence d’administration de diurétiques. L’augmentation de la dose à chaque administration a un effet limité, sauf en cas d’insuffisance rénale associée. L’utilisation parentérale versus entérale peut être utile chez les patients présentant une faible biodisponibilité ou un œdème intestinal.
Le profil pharmacodynamique supérieur du torasémide et son éventuel effet vasorélaxant supplémentaire expliquent probablement la réduction de la mortalité, de la fréquence/durée d’hospitalisation liée à l’insuffisance cardiaque ou de la classe fonctionnelle par rapport au furosémide, comme observé dans certaines études.
Comme mentionné ci-dessus, la synergie des diurétiques de l’anse en particulier avec les diurétiques thiacides s’est avérée efficace dans les états œdémateux persistants, et en particulier dans les situations d’insuffisance cardiaque avec réponse insuffisante au traitement diurétique classique.
Dans les situations impliquant une diminution significative du débit cardiaque, l’utilisation d’inotropes ou de vasodilatateurs peut aider à améliorer la situation cardiologique et forcer l’équilibre négatif avec les diurétiques.
Les patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC)
bénéficient des diurétiques de l’anse, car ils conservent leur utilité, avec des limitations, jusqu’à un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 5 ml / min / 1,73m2, tandis que les diurétiques distaux perdent théoriquement leur efficacité avec le DFG 2. Cependant, les diurétiques thiacides maintiennent leurs effets synergiques, même à faible DFG.
Dans l’IRC, il y a une diminution du nombre de néphrons, bien que les néphrons survivants conservent leur capacité à répondre aux diurétiques. Le défi est que le diurétique atteigne la lumière tubulaire en concentration suffisante pour produire son effet (Figure 3). Au stade 5 de l’IRC, la natriurèse maximale survient à une dose de 160 à 200 mg de furosémide IV ou d’une dose équivalente de torasémide, et aucune réponse supplémentaire n’est obtenue avec des doses plus importantes, bien que cette dose puisse être répétée plusieurs fois par jour si nécessaire.
Comme cela a été répété plusieurs fois, la réponse diurétique maximale est de 20% de la Na filtrée, donc chez un patient avec un DFG de 15 ml/ min/1.73m2, la dose maximale atteindra une excrétion de 75 mEq. Si la réponse n’est pas suffisante, des doses toutes les 4 à 6 heures peuvent être programmées pour que l’équilibre final soit souhaité.
Il ne faut pas oublier que dans l’IRC avancée due à la rétention d’hydrogénation, une acidose métabolique se produit, ce qui limite l’arrivée intratubulaire des diurétiques de l’anse. La correction de cette acidose doit être envisagée pour optimiser la réponse aux diurétiques.
Syndrome néphrotique
La sécrétion tubulaire rénale de diurétiques n’est pas limitée dans le syndrome néphrotique. Bien qu’en raison de leur liaison protéique élevée, les diurétiques qui atteignent finalement le tubule se lient aux protéines massivement filtrées dans une situation de syndrome néphrotique, diminuant la quantité de diurétique, libre et donc actif. Cependant, certaines études suggèrent que la liaison aux protéines n’affecte pas considérablement la réponse au furosémide.
L’augmentation de la dose administrée peut augmenter la quantité de diurétique qui atteint le tubule, saturer les protéines éliminées et augmenter ainsi la quantité de diurétique libre. Par conséquent, cela devrait être la stratégie fondamentale pour améliorer la réponse diurétique chez les patients atteints de syndrome néphrotique. Tout en augmentant la fréquence de la dose et l’utilisation concomitante d’autres diurétiques doit également être envisagée.
L’absorption de Na chez les patients atteints du syndrome néphrotique est augmentée dans les segments proximaux par la présence d’angiotensine stimulée et dans les segments distaux par l’aldostérone. Par conséquent, la combinaison d’autres diurétiques aide à étendre l’effet des diurétiques de l’anse.
Hypertension portale
Bien que l’hyperaldostéronisme secondaire soit présent dans toutes les situations cliniques décrites ci-dessus, ce mécanisme compensatoire est plus intense dans l’hypertension portale médiée par une vasoconstriction artérielle rénale. Par conséquent, la famille des diurétiques de choix chez ces patients sont les antialdostérones, qui doivent être maintenues même lorsque d’autres diurétiques sont ajoutés.
Sa capacité diurétique en général est très discrète et pour obtenir une réponse diurétique suffisante, il est généralement nécessaire d’associer un diurétique de l’anse dès le début. L’hypertension portale est également une situation défavorable à la performance des diurétiques de l’anse: comme dans l’insuffisance cardiaque chez les patients atteints de cirrhose, leur réponse maximale est très limitée (natriurèse maximale de 25 à 30 mEq Na, contre 200 à 250 mEq dans des conditions physiologiques), et comme dans l’insuffisance cardiaque, l’augmentation de la fréquence des diurétiques de l’anse est la seule alternative possible. En cas de résistance, d’autres diurétiques pourraient bien entendu être ajoutés.
Aux premiers stades, la perte de poids quotidienne recommandée chez ces patients peut atteindre respectivement 0,5 kg et 1 kg pour prévenir l’insuffisance pré-rénale. Chez les patients plus avancés, présentant une ascite à volume élevé et une gêne abdominale importante, résistant au traitement diurétique, défini comme l’utilisation de spironolactone 400 mg / jour et de furosémide 160 mg / jour, peut bénéficier d’une paracentèse thérapeutique, dans laquelle 2-3 L de liquide ascitique peuvent être extraits quotidiennement (avec un remplacement correct par de l’albumine) sans réduire significativement le volume plasmatique intravasculaire.
La spironolactone a une demi-vie courte, mais sa demi-vie biologique est très longue (2-4 jours) par ses métabolites. Il est important de tenir compte de cette caractéristique afin d’établir sa posologie idéale (quotidienne ou toutes les 48 heures), mais aussi pour traiter d’éventuels effets secondaires graves tels que l’hyperkaliémie.
L’arrêt du traitement par des bêta-bloquants, des antagonistes de l’angiotensine ou des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine peut améliorer la pression artérielle, la perfusion tissulaire, la fonction rénale et la réactivité diurétique chez les patients souffrant d’hypertension portale.
Utilisations dans d’autres indicationshypercalcémie / lithiase
Les diurétiques en boucle et osmotiques augmentent l’excrétion urinaire de Ca2 +, tandis que les thiacides et les diurétiques distaux la diminuent. L’hypercalcémie active le récepteur sensible au calcium (SCR) dans la glande parathyroïdienne, qui inhibe la réabsorption de l’eau et du NaCl dans la boucle ascendante de Henle et modifie la concentration rénale. L’épuisement du volume extracellulaire qui en résulte limite l’excrétion de Ca2+ en réduisant la filtration glomérulaire et augmente la réabsorption de l’eau et du Ca2+ au niveau proximal. Par conséquent, le traitement initial de l’hypercalcémie doit toujours inclure une expansion volumique avec une solution saline et des bisphosphonates, selon la cause. Les diurétiques de l’anse peuvent prévenir ou traiter la surcharge volumique, mais il existe peu de preuves à l’appui de leur utilisation aveugle dans le traitement de l’hypercalcémie.
Les thiacides diminuent le risque de formation de lithiase chez les patients présentant une hypercalciurie ou une hyperoxalurie en réduisant l’excrétion de Ca2+ et d’oxalate. La diminution de la calciurie peut être renforcée par l’amiloride et un régime pauvre en sel.
Diabète Insipide
Les thiacides peuvent réduire le volume diurétique jusqu’à 50% chez les patients atteints de diabète insipide central ou néphrogénique. Cet effet paradoxal est lié à la diminution de la filtration glomérulaire, à l’augmentation de la réabsorption de l’eau dans le néphron proximal et distal et à une augmentation de l’osmolarité médullaire qui conduit à une réabsorption de l’eau au niveau distal. Un petit essai clinique croisé contrôlé par placebo a démontré que l’amiloride prévient la polyurie induite par le lithium. Cet effet est attribué au blocage médié par l’amiloride de l’entrée du lithium par l’ENaC dans la cellule principale, où il peut infraréguler les canaux de l’aquaporine 2 via la glycogène synthase kinase 3.
HT
Les diurétiques sont utiles dans la prise en charge de l’HT chez les patients atteints ou non d’insuffisance rénale chronique. En général, les diurétiques thiacides sont recommandés chez les patients présentant une IRC de stade 1 à 3 et des diurétiques de l’anse aux stades 4 à 5.
Acidose tubulaire rénale
Le furosémide augmente le transport distal du NaCl, stimule la sécrétion d’aldostérone et augmente la phosphaturie, favorisant ainsi l’élimination de l’acide. De plus, il existe un effet direct du furosémide et des thiacides sur l’acidification distale en augmentant la sous-unité B1 de l’H +-ATPase. Par conséquent, le furosémide peut être utilisé dans l’acidose rénale tubulaire de type IV pour augmenter l’excrétion d’acide rénal.
Ostéoporose
Les cellules osseuses contiennent un co-transporteur Na +-Cl – qui, lorsqu’il est inhibé par un thiacide, augmente l’absorption du calcium osseux. Les thiacides inhibent l’ostéocalcine, une protéine spécifique des ostéoblastes qui retarde la formation osseuse et stimule directement la production de marqueurs de différenciation ostéoblastiques; l’ostéopontine et le runx2.
Les thiacides inhibent la résorption osseuse et augmentent la minéralisation osseuse, indépendamment de l’hormone parathyroïdienne. Par conséquent, les thiacides favorisent la minéralisation osseuse à la fois en réduisant l’excrétion rénale de calcium et par des effets directs sur les os. Dans plusieurs essais cliniques, les thiacides ont été associés à une augmentation de la densité minérale osseuse et à une diminution des fractures de la hanche chez les personnes âgées
Syndrome de Gitelman
En plus de la supplémentation orale en potassium, des diurétiques épargneurs de potassium peuvent être utilisés dans le syndrome de Gitelman. Un essai clinique a montré que la spironolactone (200-300 mg/ jour) était supérieure à l’amiloride (30 mg/jour) et à l’éplérénone (150 mg/ jour) pour corriger l’hypokaliémie.
Effets secondaires des diurétiqueshyrolectrolytiques
La liste des effets secondaires des diurétiques est longue. La plupart d’entre eux sont liés à leur effet diurétique, bien qu’il existe d’autres médicaments spécifiques, tels que des réactions idiosyncratiques.
Les altérations hydroélectrolytiques sont les effets secondaires les plus courants et ceux-ci sont liés à la durée de l’effet plutôt qu’à son intensité. Ainsi, par exemple, les diurétiques thiacides tels que la chlorthalidone, bien que moins puissants que les diurétiques de l’anse, produisent une hypokaliémie et une hypomagnésémie plus intenses en raison de leur demi-vie plus longue. Les altérations hydroélectrolytiques les plus fréquentes associées à l’utilisation de diurétiques sont: hyponatrémie, hypo/hyperkaliémie, hyperuricémie, hyper/hypocalcémie
L’hyponatrémie
est un effet indésirable rare pouvant entraîner des complications importantes, en particulier chez les patients atteints d’IRC chez lesquels cet effet indésirable survient plus fréquemment. Son apparition est plus fréquente avec l’utilisation de diurétiques thiacides qu’avec les diurétiques de l’anse et apparaît généralement dans les premières semaines après l’utilisation du diurétique, bien qu’il apparaisse parfois plusieurs années plus tard.
La restriction hydrique et l’élimination du diurétique sont généralement suffisantes pour le corriger. Si l’utilisation du diurétique est nécessaire, l’utilisation d’une autre famille de diurétiques peut empêcher sa récurrence.
Hypo / Hyperkaliémie
L’hypokaliémie est induite par des diurétiques en boucle et thiacides, classiquement appelés diurétiques perdant du potassium, et l’hyperkaliémie par des diurétiques distaux, classiquement appelés diurétiques épargneurs de potassium (spironolactone, éplérénone, amiloride et triamtérène).
Le mécanisme fondamental qui induit une hypokaliémie après l’utilisation de diurétiques est l’augmentation du flux distal, qui est encore plus augmentée dans une situation d’apport élevé en sodium. Par conséquent, un traitement efficace de l’hypokaliémie induite par les diurétiques, outre le retrait / la diminution de la dose diurétique, l’ajout de suppléments potassiques ou même l’utilisation de diurétiques épargneurs de potassium, devrait inclure une restriction de la Na.
Dans le cas des diurétiques épargneurs de potassium, le mécanisme qui produit l’hyperkaliémie est inhérent à son mécanisme d’action, l’amiloride et le triamtérène bloquent les canaux épithéliaux Na (+), évitant ainsi l’élimination de l’ion hydrogène / potassium, de la spironolactone et de l’éplérénone en concurrence avec le récepteur des minéralocorticoïdes. Cette complication est plus probable dans les situations d’IRC, en particulier chez les patients âgés ou diabétiques, chez les patients recevant des IEC, des ARA2 ou des AINS concomitants, ou dans des situations prédisposant à une hyperkaliémie, telles que l’acidose, l’administration de triméthoprime-sulfaméthoxazole ou d’héparine.
Hyperuricémie
En général, tout diurétique peut provoquer une hyperuricémie due à une réabsorption tubulaire proximale accrue induite par une diminution du volume circulant effectif. Cet effet peut être accru dans le cas des diurétiques en boucle ou thiacides car ils sont en compétition pour les mêmes transporteurs d’anions organiques.
Hyper/ Hypocalcémie
Il a été mentionné précédemment que les diurétiques thiacides diminuent l’excrétion du calcium dans les urines et que les diurétiques de l’anse l’augmentent. En raison de ces mécanismes, le furosémide peut favoriser le développement d’une hyperparathyroïdie secondaire chez les patients atteints d’IRC, en particulier s’il est avancé, et au contraire, un traitement au thiacide peut provoquer une hypercalcémie chez les patients atteints d’hyperparathyroïdie primaire asymptomatique jusqu’à ce stade.
Réactions idiosyncratiques
Des lésions de sensibilité cutanée ont été rapportées pour tous les diurétiques, bien que plus fréquemment pour les diurétiques thiacides. Cet effet est peut-être lié à la sensibilité croisée qu’ils ont tous avec les sulfamides. D’autres effets secondaires graves sont la pancréatite nécrotique ou la néphrite tubulo-interstitielle aiguë.
Des cas d’ototoxicité ont été rapportés avec les diurétiques de l’anse, en particulier lorsqu’ils sont administrés rapidement, atteignant des concentrations maximales très élevées. Dans une méta-analyse de l’utilisation du furosémide chez les patients atteints d’IRA, le rapport de cotes pour le développement de la surdité était supérieur à 3 lorsque la dose de furosémide dépassait 1 à 3 g / jour. Dans la plupart des cas, l’ototoxicité est réversible, bien que des cas qui ne le sont pas aient été rapportés.
En résumé, les diurétiques sont des médicaments largement utilisés dans la pratique clinique quotidienne. Néanmoins, leurs caractéristiques pharmacodynamiques et pharmacocinétiques sont loin d’être idéales, en particulier lorsqu’elles sont utilisées dans des conditions de surcharge volumique extracellulaire. En attendant l’apparition de nouvelles molécules, seule la connaissance de leurs limites et des stratégies nécessaires pour les surmonter nous aidera à obtenir la réponse diurétique dont le patient a besoin.