L’ingestion volontaire de médicaments à intention suicidaire est plus fréquente chez les patients atteints d’épilepsie ou de troubles psychiatriques que dans la population générale.1 De cette façon, les médicaments prescrits pour ces conditions sont susceptibles de provoquer une intoxication.
La lamotrigine, un antiépileptique à large spectre (DEA), est approuvée pour le traitement de l’épilepsie (à la fois en monothérapie et en polythérapie) et du trouble bipolaire, en raison de son action en tant que stabilisateur de l’humeur.1 Il est largement utilisé en raison de sa bonne tolérabilité.1 Cependant, compte tenu de son indice de toxicité élevé par rapport à d’autres DEA2, nous devons connaître son profil pharmacologique et d’autres effets indésirables possibles.
Nous présentons le cas d’un homme de 38 ans ayant des antécédents personnels d’hypertension artérielle et de migraine. Au cours de l’année et demie précédente, le patient avait connu des épisodes soudains de perte de conscience sans prodrome ni mouvements anormaux. Une imagerie par résonance magnétique cérébrale et une vidéo-EEG à long terme n’ont révélé aucun résultat pathologique, malgré les événements cliniques observés. Cependant, il recevait un traitement par lamotrigine à 150 mg / 12 heures, avec une observance limitée du traitement. Il n’a présenté aucun antécédent de consommation ou d’abus de drogues.
Ces épisodes ont conduit à un congé médical du travail, et compte tenu du nombre croissant d’événements et de la possibilité de devoir arrêter définitivement le travail, le patient a tenté de se suicider en prenant de la lamotrigine (dose totale d’environ 1000 mg). Sa famille l’a trouvé par terre, presque inconscient, et il a été transféré à l’hôpital.
À son arrivée, 8 heures après la dernière fois qu’il a été vu sans symptômes, il présentait des valeurs de pression artérielle de 148/70, une tachycardie à 110bpm, une saturation en oxygène de 95%, une température axillaire de 36,2 ° C et une glycémie de 182 mg / dL. Les bords de la langue ont été mordus et le patient a présenté des nausées et des vomissements. L’examen neurologique a révélé une somnolence, une bradypsychie et une orientation partielle; un score sur l’échelle du Coma de Glasgow de 13 points (ouverture des yeux: 3; réponse verbale: 4; réponse motrice: 6); pupilles réactives légèrement miotiques; dysarthrie sans altérations du langage et de la parole intelligible; capacité à suivre les instructions; aucune altération du champ visuel; et nystagmus vertical dans toutes les positions du regard, avec une composante horizontale. Il ne présentait aucune limitation lors des mouvements oculaires extrinsèques ou de l’atteinte d’autres nerfs crâniens, et montrait un équilibre musculaire et une sensibilité préservés dans les membres; ataxie affectant principalement les membres supérieurs; hyperréflexie généralisée avec clonus bilatéral de la cheville spontané et soutenu et signe de Hoffman bilatéral; réflexe plantaire fléchisseur bilatéral; et aucune rigidité du cou ou autre signe d’atteinte méningée. Le patient a également présenté un léger mal de tête oppressant de prédominance pariétale. L’examen général n’a identifié aucune autre anomalie.
Des études d’urgence ont révélé une acidose métabolique, avec du lactate à 8,9 mmol / L; une leucocytose isolée (21700 cellules / mm3); une fonction rénale et hépatique normale; des ions calcium et magnésium à des niveaux normaux; et des résultats d’analyse d’urine normaux, avec des résultats négatifs dans le test de toxicologie urinaire. Une tomodensitométrie cérébrale et une étude EEG de base n’ont donné aucun résultat pathologique, et une ponction lombaire a révélé une pression d’ouverture de 22,5 cmH2O et du liquide céphalo-rachidien sans altération.
En attendant les résultats de la concentration de lamotrigine dans le sang (échantillon extrait 8 à 12 heures après l’ingestion), nous avons commencé un traitement de remplacement des liquides pour favoriser l’excrétion rénale en cas d’intoxication et maintenu une surveillance clinique et hémodynamique jusqu’à l’élimination du médicament. La télémétrie n’a montré aucune altération de la conduction cardiaque ou de la repolarisation, et un épisode isolé de fièvre (37.8°C) sans foyer infectieux. Le patient s’est progressivement amélioré, restant asymptomatique après 48 heures. Les résultats pour la concentration de lamotrigine dans le sang étaient de 17,2 mg / L, ce qui nous a amenés à diagnostiquer une encéphalopathie métabolique secondaire à une intoxication à la lamotrigine.
La lamotrigine est un dérivé de la phényltriazine qui agit en inhibant les canaux calciques et sodiques à régulation de tension. Il réduit également la libération de glutamate neuronal, qui affecte la voie sérotoninergique, inhibant la recapture de la sérotonine.1
Il présente une biodisponibilité de 98% et atteint la concentration maximale (Cmax) dans les 1 à 3 heures suivant l’ingestion.1 La demi-vie de la lamotrigine est d’environ 33 heures (22-36h), avec des variations considérables entre les individus3; la demi-vie peut diminuer de 25% chez les patients traités de manière chronique à mesure que le médicament induit son propre métabolisme.1 Au cours de sa dégradation, il subit une inactivation hépatique, le métabolite étant finalement excrété par les reins. La plage thérapeutique recommandée pour les patients épileptiques est de 1 à 4 mg / L. Cependant, les effets indésirables sont rares chez les patients présentant des concentrations
mg / L, et cette valeur a été proposée comme limite supérieure de la plage thérapeutique, en fonction de la réponse.3
Les principaux effets indésirables affectent le système nerveux central et le système cardiovasculaire, en raison de l’action du médicament sur les canaux responsables de l’initiation et de la propagation du potentiel d’action dans les nerfs et les muscles. Son inhibition de la recapture de la sérotonine expliquerait le risque de syndrome sérotoninergique. D’autres réactions incluent le syndrome d’hypersensibilité avec une atteinte cutanée prononcée. Ces effets indésirables ont été observés à des concentrations de 15,5 mg / L, mais sans corrélation claire entre la concentration de lamotrigine dans le sang et la toxicité clinique. De plus, les concentrations observées semblent différer chez les patients ingérant la même quantité de médicament3; certains patients peuvent ne pas présenter d’effets toxiques malgré le surdosage.1
Les présentations neurologiques les plus fréquentes sont une diminution du niveau de conscience et une ataxie, suivies de vertiges, de confusion, d’agitation, de dysarthrie, de nystagmus, de maux de tête, de convulsions et d’autres découvertes associées au syndrome sérotoninergique. Les effets cardiaques, moins fréquents, comprennent la tachycardie sinusale et l’élargissement du QRS et du QTc, avec le risque ultérieur d’arythmie.1 Les nausées, les vomissements et les exanthèmes sont également fréquents.
Dans le cas de notre patient, un niveau de conscience altéré et un clonus spontané soutenu peuvent être considérés comme faisant partie d’un syndrome sérotoninergique, répondant aux critères de Hunter pour ce diagnostic4, en plus de l’acidose lactique, d’une légère fièvre sans foyer apparent et d’une leucocytose isolée, qui s’est normalisée dans les premières 24 heures. Il a également présenté d’autres symptômes neurologiques polymorphes, en particulier le nystagmus, l’ataxie et la dysarthrie. En termes de manifestations cardiaques, il ne présentait qu’une tachycardie sinusale auto-limitée. Bien que cela n’ait pas été observé, la morsure de la langue et la réactivité limitée au départ peuvent avoir été associées à une crise, ce qui est compatible avec l’action convulsive paroxystique des surdoses de certains DEA.1,3
Notre traitement était exclusivement symptomatique en raison du temps écoulé. Cependant, une décontamination gastro-intestinale est possible lorsque les patients sont examinés tôt, bien qu’une protection préalable des voies respiratoires soit essentielle en raison du risque de diminution du niveau de conscience et de la présence de convulsions. Les autres traitements utilisés sont l’alcalinisation avec du bicarbonate de sodium, des émulsions lipidiques intraveineuses et même l’hémodialyse, bien que l’expérience publiée soit limitée.1,3
En conclusion, notre cas illustre la présentation polymorphe de l’intoxication à la lamotrigine. En raison du large éventail de symptômes neurologiques et de l’association avec le syndrome sérotoninergique, nous le considérons comme un bon exemple pour illustrer les effets indésirables d’un médicament fréquemment utilisé qui, en l’absence de suspicion, peut mettre la vie en danger.