Enjeux généraux de la Recherche clinique sur l’Acupuncture et la fécondation In Vitro

Résumé

Fécondation in vitro – Le transfert d’embryons (FIV-ET), une technologie bien développée, offre la dernière possibilité ou espoir aux femmes infertiles. Cependant, le taux de natalité vivante par cycle de FIV n’est toujours pas satisfaisant. L’acupuncture est une thérapie d’appoint fréquemment utilisée qui attire l’attention sur l’amélioration de la FIV. Bien que tant d’essais contrôlés randomisés aient évalué l’effet de l’acupuncture sur la FIV au cours des 20 dernières années, l’efficacité exacte de l’acupuncture sur la FIV est toujours controversée, principalement en raison de l’absence de consensus sur le contrôle placebo et le schéma d’acupuncture. Cet article a porté sur les questions générales de la recherche clinique sur l’acupuncture et la FIV et a donné quelques suggestions pour les orientations futures.

1. Introduction

L’infertilité est un problème croissant lié au développement économique rapide, aux changements de mode de vie et à la détérioration de la pollution de l’environnement. La fécondation in vitro – le transfert d’embryons (FIV-ET), une technologie bien développée, fournit la dernière possibilité ou espoir de grossesse. Cependant, le taux de natalité vivante par cycle de FIV n’est toujours pas satisfaisant dans la mesure où de nombreuses patientes ne peuvent pas réussir même après plusieurs FIV. Pendant ce temps, les problèmes de sécurité latents associés à l’utilisation de fortes doses de stimulants d’ovulation pour obtenir plus d’ovules pour la FIV ne peuvent être ignorés. De plus, la FIV est une procédure coûteuse dont les cycles répétés exercent une pression économique énorme sur les patients et leurs familles. Par conséquent, il est nécessaire de maximiser l’efficacité de la procédure de FIV.

Les traitements médicaux complémentaires et alternatifs (CAM) peuvent être de bonnes options pour les patients afin d’augmenter le taux de réussite de la FIV. Parmi ces traitements CAM, l’acupuncture est une thérapie d’appoint fréquemment utilisée qui attire l’attention sur l’amélioration de la FIV. Bien que tant d’essais contrôlés randomisés (ECR) aient évalué l’acupuncture dans la FIV au cours des 20 dernières années, l’efficacité exacte de la FIV est toujours controversée, principalement en raison de l’absence de consensus sur le contrôle placebo et le schéma d’acupuncture. Certaines études ont suggéré un impact positif de l’ajout de l’acupuncture à la FIV, mais d’autres non. Des résultats contradictoires ont également été montrés dans des lignes de revues systématiques et de méta-analyses ajoutant la complexité de l’acupuncture sur la FIV. En particulier ces dernières années, certaines études cliniques parues dans le Journal of the American Medical Association (JAMA) n’ont rapporté aucune différence d’effet entre l’acupuncture réelle et l’acupuncture fictive, ajoutant un doute sur le fait que l’acupuncture influence ou non la grossesse par FIV.

Compte tenu des différentes conclusions sur l’acupuncture dans la FIV, cet article se concentrera sur les questions générales de conception de la recherche clinique en acupuncture, en particulier pour la sous-fécondité ou la FIV, et donnera quelques suggestions pour les orientations futures en acupuncture et FIV.

2. Questions générales dans la Recherche clinique de l’acupuncture et de la FIV

2.1. Difficulté de l’acupuncture Placebo

Les ECR en double aveugle sont considérés comme l’étalon-or de la médecine fondée sur des preuves pour les essais pharmaceutiques, car ils peuvent déterminer la causalité entre l’intervention et le résultat. Cependant, il est très difficile de concevoir un placebo idéal ou un contrôle fictif dans les essais cliniques d’acupuncture. Premièrement, il n’est pas possible d’aveugler les acupuncteurs. Les acupuncteurs doivent savoir quel groupe est le véritable traitement d’acupuncture et quel groupe est le traitement de contrôle, afin d’effectuer correctement l’opération d’acupuncture. Deuxièmement, le traitement de contrôle doit être indiscernable et digne de confiance. En attendant, le contrôle ne peut produire aucun effet de traitement.

À l’heure actuelle, l’acupuncture placebo contient principalement de l’acupuncture profonde aux points d’acupuncture non liés à la maladie ou aux points d’acupuncture non liés à la maladie, de l’acupuncture superficielle aux points d’acupuncture spécifiques, des points d’acupuncture non liés à la maladie ou aux points d’acupuncture non liés à la maladie, et une stimulation de la surface de la peau aux points d’acupuncture ou aux points d’acupuncture non liés à la maladie. Quel type d’acupuncture placebo est idéal? En fait, aucune acupuncture placebo actuelle ne répond aux exigences standard des méthodes placebo. Il existe plusieurs points de vue inappropriés sur l’acupuncture ou les méridiens.

Tout d’abord, la plupart des études cliniques d’acupuncture ont ignoré le fait que le système méridien comprend la partie de la peau et ont ensuite confondu que l’acupuncture superficielle ou la stimulation de la surface de la peau aux points d’acupuncture n’a aucun effet thérapeutique. En fait, l’acupuncture superficielle fait partie intégrante de l’acupuncture. L’ancien livre « Suwen » a un enregistrement de « La maladie a une nature de flottement ou de naufrage, et l’acupuncture doit être superficielle ou profonde en conséquence ». Ainsi, si la nature de la maladie est superficielle, l’acupuncture superficielle pourrait avoir un meilleur effet par rapport à l’acupuncture profonde.

Afin que les participants ne réalisent pas la différence entre l’acupuncture réelle et l’acupuncture placebo, certains chercheurs ont utilisé des aiguilles placebo Streitberger, Takakura ou Park, etc., qui sont de nouveaux types d’aiguilles émoussées imbriquées. Bien que l’aiguille émoussée ne pénètre pas dans la peau, les patients peuvent ressentir une sensation de piqûre pendant l’acupuncture simulée. L’aiguille se déplace à l’intérieur de la poignée et semble être raccourcie. Donc, ce type de contrôle est apparemment indiscernable et digne d’une confiance totale. Cependant, l’acupuncture placebo non invasive mais piquante utilisée aux points d’acupuncture peut également avoir provoqué des effets physiologiques similaires à ceux de l’acupression car elle stimule la peau, le composant du point d’acupuncture, qui s’est avéré être un traitement efficace pour diverses conditions.

Deuxièmement, la plupart des chercheurs pensent que l’effet spécifique peut être évité par une ponction à des points éloignés des points d’acupuncture. En fait, en plus des 362 points d’acupuncture méridiens du manuel, il existe de nombreux points d’acupuncture supplémentaires, tels que plus de 700 points d’acupuncture supplémentaires de Dong avec des noms exacts et des fonctions principales, et il peut y avoir de nombreux autres points d’acupuncture sur le corps humain qui n’ont pas encore été explorés. En outre, chaque point d’acupuncture a un domaine. Si un non-point est trop proche d’un point d’acupuncture, il n’y a peut-être pas de différence significative entre les deux effets. Étant donné que tant de points d’acupuncture connus et inconnus existent sur le corps, il n’est pas très facile de définir un véritable non-point.

D’après l’analyse ci-dessus, toutes les méthodes actuelles du contrôle placebo d’acupuncture ne sont pas idéales. Le concept et l’utilisation de la méthode placebo traditionnelle ne sont pas entièrement applicables à l’acupuncture, car le contrôle placebo ne peut pas être utilisé dans les opérations chirurgicales. En raison du fait que l’acupuncture fictive peut ne pas être un placebo inerte mais plutôt un traitement actif pouvant affecter l’issue de la grossesse, l’utilisation de l’acupuncture fictive comme contrôle peut confondre plutôt que clarifier les effets de l’acupuncture pour la FIV. Ainsi, l’acupuncture fictive peut ne pas être nécessaire, en particulier pour les études cliniques qui observent des résultats objectifs, bien qu’elle ait souvent été utilisée comme contrôle dans les ECR avec des résultats subjectifs rapportés par les patients tels que la douleur, qui peut être largement affectée par les jugements et les attentes.

2.2. Sécurité de l’acupuncture

Certains essais cliniques ont montré qu’il n’y avait pas de différence d’effet de l’acupuncture entre les points d’acupuncture et les non-points d’acupuncture, de sorte que certains chercheurs considèrent que l’effet de l’acupuncture est un effet placebo, sans spécificité de point d’acupuncture, et l’acupuncture à tout moment peut être la même. En fait, ce n’est pas le cas. Dans l’étude de Dieterle, pendant la FIV, l’acupuncture a été appliquée pendant 30 minutes immédiatement après l’ET et à nouveau 3 jours plus tard. Le traitement d’acupuncture placebo a été conçu à l’origine pour ne pas influencer la fertilité à Sidu, Xiaoluo, Fengshi, Zhongdu et Yanglingquan. Les taux de grossesse clinique pour le groupe d’acupuncture et le groupe témoin étaient respectivement de 33,6% et de 15,6%. Cependant, selon le registre allemand FIV / ICSI (2003), les taux moyens de grossesse clinique pour cet âge sont respectivement de 24,6% pour la FIV et de 22,6% pour l’ICSI. Ainsi, cela indique que l’acupuncture placebo à de tels points peut avoir un effet néfaste sur le taux de grossesse.

Dans l’étude de Craig, le protocole était basé sur le protocole de Paulus avec l’ajout de Cv6 avant et KI3 après le transfert. L’acupuncture a été réalisée avant et après l’ET à un endroit hors site. Le groupe témoin a subi ET sans aucune autre intervention. Les résultats ont montré que le taux de grossesse clinique était significativement plus élevé dans le groupe témoin que dans le groupe d’acupuncture (69,6% contre 43,8%, respectivement). Cela indique que l’acupuncture pratiquée hors site le jour de l’ET pourrait nuire au succès de la grossesse de transfert.

Westergaard a effectué l’acupuncture immédiatement avant et après l’ET dans les groupes d’acupuncture 1 et 2, et une séance de 25 minutes a été réalisée 2 jours plus tard dans le groupe d’acupuncture 2. Le résultat a montré que l’acupuncture le jour de l’ET améliorait considérablement le résultat reproductif de la FIV / ICSI par rapport à l’absence d’acupuncture. Cependant, répéter l’acupuncture le jour 2 de l’ET n’a fourni aucun effet bénéfique supplémentaire, mais même une perte plus importante en début de grossesse. Cela indique que l’acupuncture à certains moments pourrait ne pas convenir après ET.

Dans l’étude de Smith, le nombre de fausses couches chez les femmes recevant l’acupuncture était numériquement plus élevé que chez les femmes recevant un contrôle factice (22,8% contre 11,6%), bien que la différence n’était pas statistiquement significative (). Les effets indésirables étaient significativement plus importants dans le groupe d’acupuncture par rapport au contrôle fictif de l’inconfort le jour de l’ET (10,3% vs 4,9%;) et des ecchymoses (5,0% vs 1,3%;).

Ensemble, l’acupuncture n’est pas nécessairement bénéfique et a même l’effet clinique inverse. Par conséquent, les points d’acupuncture doivent être sélectionnés en fonction de la différenciation du syndrome de la médecine traditionnelle chinoise (MTC) et l’opération doit être effectuée avec douceur et soin.

2.3. Manque de traitement Basé sur la différenciation du syndrome

Presque tous les ECR d’acupuncture-FIV utilisaient un protocole d’acupuncture fixe pour tous les patients, ce qui signifie l’absence de diagnostic en médecine chinoise. La MTC met l’accent sur le traitement basé sur la différenciation du syndrome, qui comprend un système de diagnostic complexe. Les patients avec le même diagnostic de médecine chinoise (le même syndrome) peuvent avoir des diagnostics biomédicaux et des présentations cliniques différents, mais être traités avec le même traitement en raison du même syndrome de médecine chinoise. Inversement, les patients avec le même diagnostic biomédical peuvent avoir des diagnostics de médecine chinoise différents (syndromes différents) et recevraient donc des traitements différents. Cela signifie que c’est le diagnostic de médecine chinoise qui détermine le traitement, pas le diagnostic biomédical.

Cependant, il est difficile pour un ECR de prendre en charge un traitement basé sur la différenciation du syndrome. Les points d’acupuncture ou les protocoles d’acupuncture les plus couramment utilisés sont choisis généralement appropriés pour le patient moyen. Ces traitements moyens ne sont probablement pas les plus optimaux car ils ne sont conçus spécifiquement pour aucun des participants à l’essai.

2.4. Dosage insuffisant de l’acupuncture

Le premier et le plus couramment utilisé protocole d’acupuncture pour la FIV est appelé « protocole Paulus ». Le protocole Paulus est effectué seulement deux fois, avec un avant et un autre après ET. Dans cet essai, les sujets qui ont reçu de l’acupuncture avaient un taux de grossesse clinique significativement plus élevé de 42,5% par rapport aux témoins de 26,3% qui n’ont pas reçu d’acupuncture. Étonnamment, de nombreux essais ultérieurs n’ont pas réussi à répéter ce résultat, y compris Paulus lui-même. Une partie de la raison de l’incapacité à répéter ce résultat est due au fait que les études ultérieures ont effectué un possible contrôle placebo actif.

L’autre point important est lié au dosage de l’acupuncture. Bien qu’il soit possible pour les patients d’obtenir des effets bénéfiques d’un ou deux traitements, il est difficile pour un trouble chronique à long terme. La nature et la durée d’une affection sont un facteur déterminant très important pour les doses de traitements requises. Les troubles aigus de courte durée chez les patients plus jeunes sont les plus susceptibles de répondre à de petites doses d’acupuncture. Inversement, les troubles chroniques de longue durée chez les patients âgés nécessitent une dose plus importante d’acupuncture. L’infertilité est souvent associée à des problèmes gynécologiques antérieurs importants (p. ex., endométriose, syndrome des ovaires polykystiques et insuffisance ovarienne prématurée) et / ou chez des patients dont l’âge (souvent fin 30 s / début 40 s) apporte des défis physiologiques supplémentaires importants. Par conséquent, la plupart d’entre eux ont besoin d’une plus grande dose d’acupuncture. Une dose cliniquement valide d’acupuncture comprend généralement quatre à dix (ou plus) points d’acupuncture donnés dans chacun des six (ou plus) traitements d’acupuncture. Cependant, la plupart des doses d’acupuncture dans ces essais, y compris celui publié dans JAMA, étaient trop faibles pour corriger complètement l’état d’infertilité causé par des insuffisances ou des déséquilibres à long terme.

3. Orientations futures

Les patients infertiles, tels que ceux qui ont des règles irrégulières, des follicules à croissance lente et une anovulation, à l’exclusion du blocage des trompes de Fallope, peuvent rechercher l’acupuncture pour surmonter l’infertilité avant la FIV. Ceci est courant en Chine. Nous pouvons également concevoir des ECR pour évaluer l’effet de l’acupuncture sur l’infertilité. Pour les futurs essais cliniques sur l’acupuncture dans la FIV, certains aspects doivent être pris en compte: (1) Plan de FIV unifié. Ce qui doit être vérifié, c’est si l’acupuncture peut améliorer le taux de réussite de la FIV. Par conséquent, le schéma de FIV devrait être relativement unifié, car différents schémas de FIV, tels que différents schémas d’induction folliculaire, ont des taux de grossesse différents.(2) Optimisation du schéma d’acupuncture. Le schéma d’acupuncture doit être optimisé en fonction de l’état des patients. Certaines femmes ne recherchent un traitement d’acupuncture que pendant un cycle de FIV, et certaines reçoivent le traitement avant, pendant et entre les cycles de FIV. Si le traitement à court terme était bénéfique pour le système reproducteur, il serait logique que le traitement à plus long terme tout au long du cycle de FIV ou l’ajout d’un traitement avant et entre les cycles de FIV serait également bénéfique. Il est à noter que dans le programme de Kong, la combinaison de l’acupuncture traditionnelle chinoise et de l’électroacupuncture, au moins 12 fois avant ET, a atteint un 81.8% de réussite (deux fois la moyenne américaine pour la seule FIV), et dans le programme de Magarelli, un total de 11 traitements a entraîné un taux de grossesse clinique de 51% (37% pour le groupe témoin).(3) Paramètres primaires et paramètres secondaires. Nous devrions nous concentrer non seulement sur l’effet de l’acupuncture sur le taux de réussite de la FIV (en tant que critères primaires), mais aussi sur les quantités et les qualités des œufs et des embryons, l’épaisseur de l’endomètre, etc., en tant que critères secondaires.(4) Acupuncture de confort. Nous avons noté que certains essais indiquaient que le groupe d’acupuncture avait des chances de LBR plus faibles que le groupe témoin de Streitberger. Cela peut être dû à (1) l’effet d’acupression de la stimulation de contrôle factice, (2) l’acupuncture réelle est souvent accompagnée d’un certain degré d’inconfort ou de douleur, et une partie des patients a peur de l’acupuncture, ce qui peut nuire. La lacune de l’acupuncture réelle peut être évitée par une stimulation non invasive, telle que la stimulation des points d’acupuncture électriques transcutanés (TEAS), et les patients peuvent la trouver plus acceptable. Nous avons donc spéculé que les THÉS pourraient induire des effets thérapeutiques identiques ou meilleurs. Ces dernières années, plusieurs articles ont rapporté le rôle positif des THÉS dans la FIV, confirmant notre hypothèse initiale et indiquant que nous devrions nous concentrer sur l’acupuncture de confort pour l’infertilité, pas comme les maladies paralytiques, et plus la stimulation est forte, meilleur est l’effet. Le patient doit se sentir détendu ou non stressé et être adapté à la technique et à l’acupuncteur avant le début du cycle de FIV. Si l’acupuncture est pratiquée le jour de l’ET, idéalement, elle devrait être pratiquée au centre de FIV ou au moins avec un déplacement minimal chez l’acupuncteur.(5) Étant donné que le contrôle de l’acupuncture placebo n’est pas mature à l’heure actuelle, il n’est pas suggéré de définir un contrôle placebo d’acupuncture comme d’habitude. Ce problème concerne non seulement les aiguilles d’acupuncture, mais également d’autres dispositifs de traitement impliquant un contact physique avec le patient, tels que les injections, la stimulation nerveuse électrique transcutanée, la thérapie manuelle et les interventions chirurgicales. Les dispositifs placebo, y compris les injections placebo et les aiguilles d’acupuncture placebo, présentent des effets plus forts que les pilules placebo orales. Par conséquent, un contrôle vide doit être défini, ou un contrôle vide peut être ajouté lors de la conception d’un contrôle d’acupuncture placebo, ce qui permet d’analyser et de refléter l’efficacité réelle de l’acupuncture. Le contrôle des blancs ne comprend aucun contrôle de traitement, le contrôle de la liste d’attente et le traitement comme d’habitude, qui présentent tous des avantages et des pièges spécifiques.

En fait, dans une certaine mesure, l’effet de l’acupuncture a inclus un traitement physique et mental depuis l’Antiquité. Cela signifie que le traitement d’acupuncture est un processus d’ajustement intégral du corps et de l’esprit, pas seulement une stimulation physique aux points d’acupuncture. La reconnaissance, l’anticipation, l’attention, les préférences et la communication médecin-patient du patient peuvent influencer la production de l’effet total de l’acupuncture. Par conséquent, dans la pratique clinique de l’acupuncture, un bon médecin prête attention à la communication, met l’accent sur le traitement physique et mental et n’exclut pas délibérément tout effet de consolation. Cela pourrait être en partie la raison pour laquelle l’effet de la MTC incluant l’acupuncture dans la pratique est relativement satisfaisant, ce qui conduit directement à la popularité de la MTC dans le domaine de la reproduction.

Conflits d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflits d’intérêts.

Remerciements

Ce travail a été soutenu par des subventions de la Fondation Nationale des Sciences naturelles de Chine (nos 81874388, 81700529 et 81603652).