La ablación térmica endovenosa del sistema venoso superficial que utiliza radiofrecuencia o energía láser se ha convertido en el método preferido para tratar la insuficiencia venosa superficial. La gran safenoveína (VSG) es la fuente más común de reflujo venoso superficial, que ocurre en hasta el 70% de los pacientes que presentan venas varicosas sintomáticas e insuficiencia venosa.1,2 Otras fuentes menos comunes de reflujo venoso superficial en esta población de pacientes incluyen la safenoveina pequeña (SSV) y la safenoveina grande accesoria anterior (AAGSV).
El VSS representa la segunda fuente más común de insuficiencia venosa superficial, con una incidencia de hasta el 18% de los pacientes. El tratamiento del VSS se ha revisado en un número previo de endovasculares en la actualidad.3 El reflujo de AAGS aislado ocurre en aproximadamente el 10% de los pacientes con venas varicosas sintomáticas e insuficiencia venosa superficial.4,5 Una revisión reciente de pacientes tratados en nuestra institución con terapia láser endovenosa (EVLT) es consistente con esta estimación.5 Además, el AAGSV también es una fuente de venas varicosas recurrentes e incompetencia de la unión safenofemoral(SFJ) después de la ligadura y extracción del GSV.6
ANATOMÍA
El AAGSV comienza en el muslo anterior distal a medio y se dirige hacia el SFJ sobre la altura proximal anterior. El AAGSV generalmente se encuentra fuera de la fascia safenosa y drena el muslo anterior y lateral. Un estudio cadavérico reciente de los afluentes del SFJ reveló la presencia del AAGSV en solo el 51% de los casos.7 Además, se encontró que el AAGSV, cuando estaba presente, drenaba directamente hacia el VSG de 1 a 2 cm proximal al SFJ (Figura 1).
En la ingle, el AAGSV es superficial a la vena femoral común y se encuentra lateral al VSG y medial a la arteria femoral común (Figura 2). El VSG puede distinguirse fácilmente del VSAG en la ecografía dúplex venosa siguiendo el curso de la vena desde la gruta hasta el muslo. El VSG permanece medial y continúa por debajo de la rodilla, mientras que el VSGA tiene un curso más corto y se encuentra anterior y lateral al VSG y termina en el muslo medio a distal.
El diámetro normal de un AAGSV competente suele ser de 3 mm o menos, pero un AAGSV reflujo suele ser de 5 mm de diámetro o mayor.4,5 La longitud media del AAGSV puede variar en cualquier lugar de 5 a 25 cm de longitud y puede ser tortuosa con varias venas tributarias drenantes.4,5
INCOMPETENCIA DEL VAGSV Se requiere un examen de ultrasonido dúplex venoso para diagnosticar y caracterizar adecuadamente el VAGSV incompetente. La determinación de la competencia de SFJ y GSV y el reconocimiento de la variación anatómica también son críticos para el diagnóstico y el tratamiento de la insuficiencia venosa superficial debida al AAGSV.
En el Georgetown Vein Center de diciembre de 2006 a junio de 2008, se encontró un total de 313 extremidades en 255 pacientes con insuficiencia venosa superficial que involucraba el VSG,VSAG y VSS por ecografía dúplex venosa.La incidencia de reflujo aislado del VAGSVA fue del 10% (31 limbsina 30 pacientes). La incidencia de VSAG y de reflujo de VSG fue del 1,6% (5 extremidades en 5 pacientes).5
El AAGSV es también una fuente de reflujo recurrente y varicoseveinas en los muslos de pacientes que han tenido previa extracción y extracción del VSG.6 En nuestro estudio, de los pacientes con insuficiencia aislada del VSAG, 16 miembros de 16 pacientes (51,6%) tenían varices recurrentes y tratamiento previo del VSAG de la extremidad ipsilateral. Seis pacientes tenían IVLT previo del VSG, y 10 pacientes tenían ligadura y extracción previas del VSG. En otro informe, 36.el 6% de los pacientes(12 de 33 pacientes) con reflujo aislado del VAGSVA habían recibido tratamiento previo con VGSG, tres pacientes habían sido sometidos a EVLT y nueve pacientes habían sido sometidos a ligadura y extracción.4
La incompetencia del VSAG a menudo produce varicosidades en el muslo anterior y lateral. Los pacientes con reflujo del VSAG a menudo tienen várices grandes y sintomáticas en la parte anterior y lateral del muslo (Figura 3).
TRATAMIENTO
La ablación térmica endovenosa del AAGSV es un tratamiento similar al toGSV. El paciente se coloca en posición supina con el cuello ligeramente flexionado y la cadera girada externamente. Después de la preparación de la piel y el drapeado, el AAGSV incompetente se asimila y se perfora bajo la guía de ultrasonido.La canulación del AAGSV debe realizarse en el punto más bajo de reflujo, que generalmente se encuentra sobre la región posterior de la mitad del muslo. El catéter de ablación se puede colocar en el AAGSV. Se recomienda colocar el catéter de ablación térmico
1 cm distal al VSG, donde normalmente drena el VSAG (Figura 1). En un paciente con un VAGSV incompetente y un VSG bajo tratamiento simultáneo de ambas venas, también se debe colocar un catéter de ablación separado en el VSG. La infiltración de anestésico tumescente debe proceder de una manera similar a la que se realiza durante la ablación del VSG.
Después de una infiltración adecuada de anestésico tumescente, la termalablación debe comenzar como se realiza para el VSG.La longitud media del AAGSV tratado en nuestra serie de pacientes fue de 14,3 cm (rango, 5-22 cm; n = 36).5 En otro informe, la longitud media del AAGSV tratado con EVLT fue de 19 cm (rango, 14-24 cm; n = 33).4
En un paciente sometido a ablación de VAGSVA y VGSVA, cada vena debe ablarse secuencialmente. El orden en el que se ablata cada vena no es importante, aunque preferimos ablar el AAGSV primero seguido por el GSV usando energía láser.
Después de la ablación del AAGSV, se retira el catéter de ablación y se aplica presión en el sitio de la punción para lograr la hemostasia. Se lava la extremidad con solución salina estéril y se coloca un apósito sobre el sitio de la punción. La extremidad está envuelta con un vendaje de compresión y el paciente es dado de alta a casa. Se debe continuar con la terapia de compresión posterior al procedimiento, como se recomienda para la ablación del VSG.
RESULTADOS
La ablación térmica del VSG utilizando tanto radiofrecuencia como energía láser ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del reflujo del VSG. Se ha informado que las tasas de recanalización oscilan entre el 1,7% y el 5,5%.8 Se puede decir lo mismo con respecto a la ablación térmica del VSAG.4,8 Se cree que las tasas de recanalización del AAGSV son < 1% en informes con seguimiento de al menos 1 año.4,8
En nuestra serie de pacientes tratados con EVLT en el Hospital Universitario de Georgetown, se ablaron un total de 36 AAGSV en 36 extremidades en 35 pacientes (30 mujeres, 5 hombres;edad media, 51,8 años). Cinco pacientes con reflujo de VAGSV y VGSV se sometieron a ablación simultánea de ambas venas. La cantidad de energía láser térmica entregada al AAGSV fue de 70 J / cm. La clasificación clínica CEAP (gravedad clínica, etiología o causa, anatomía y fisiopatología)fue: C2, n = 20; C3, n = 6; C4, n = 6; C5, n = 2;y C6, n = 1. No se realizó flebectomía concomitante de varicosidades sintomáticas. La ecografía dúplex venosa posterior al procedimiento mostró una ablación completa del 100% de los AAGSVS tratados a los 3, 6 y 9 meses.5
A los 3 meses del EVLT del AAGSV, solo se requirió escleroterapia subsecuente para varices sintomáticas residuales en 11 de las 36 extremidades tratadas en 35 pacientes(30,6%), ninguno de los cuales pertenecía al subgrupo de pacientes sometidos a ablación de VAGSV y VG.La mayoría de los pacientes (70%) no requirió tratamiento adicional de las varices de sus muslos. Complicaciones, incluidas trombosis venosa profunda, flebitis y celulitis, no se observaron en ninguno de los pacientes tratados.5
En otro informe, 33 pacientes sometidos a EVLT del AAGSV no tuvieron recanalización de la vena tratada a 1 año.4 En contraste con nuestros resultados, más de la mitad de los pacientes tratados requirieron escleroterapia adicional de varices sintomáticas residuales (20 de 33 pacientes, 61%).Las complicaciones se limitaron a dos casos de flebitis posterior al procedimiento.
CONCLUSIÓN
El reflujo del VSAA es la tercera causa más común de insuficiencia venosa superficial. El VSAG está presente en aproximadamente el 50% de los pacientes, y la incompetencia valvular del VSAG está presente en el 10% de los pacientes con reflujo superficial.Hasta el 50% de los pacientes con reflujo del VSAGAHA tenido tratamiento previo del VSG ipsilateral. La termablación endovenosa del AAGSV incompetente es eficaz y está asociada con complicaciones mínimas.
James Laredo, MD, PhD, es Profesor Asistente de la División de Cirugía Vascular, Departamento de Cirugía en el GeorgetownUniversity Medical Center en Washington, DC. Ha revelado que no tiene ningún interés financiero en ningún producto o fabricante mencionado en el presente documento. Puede comunicarse con el Dr. Laredo al (202) 444-2255; [email protected] Byung B. Lee, MD, PhD, es Profesor Clínico de la División de Cirugía Vascular del Departamento de Cirugía del GeorgetownUniversity Medical Center en Washington, DC. Ha revelado que no tiene ningún interés financiero en ningún producto o fabricante mencionado en el presente documento. Puede comunicarse con el Dr. Lee al (202) 444-2255; [email protected].
Richard F. Neville, MD, es Profesor Asociado y Jefe de la División de Cirugía Vascular, Departamento de Cirugía en el Centro Médico de la Universidad de Georgetown en Washington, DC. Ha revelado que no tiene ningún interés financiero en ningún fabricante productor mencionado en el presente documento. Puede ponerse en contacto con el Dr. Neville en el teléfono (202) 444-2255; [email protected].
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