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Boston Medical Center – Caso de Trauma del Mes

Caso #1: Laparoscopia de Diagnóstico en Trauma Torácico Penetrante

por Rie Aihara, MD y Wayne LaMorte, Md, Ph.D., M. p. h.

Datos Prehospitalarios

Un hombre de 17 años de Michigan estaba visitando a sus primos y amigos en Boston, cuando fue víctima de un apuñalamiento. Todo esto comenzó cuando la víctima se enfrentó a un viejo amigo sobre un conflicto personal que ocurrió entre ellos hace años. Lo que comenzó como una discusión verbal finalmente resultó en violencia física. La víctima sufrió una sola herida de arma blanca en el pecho izquierdo en la línea axilar media, justo debajo del nivel del pezón. Fue transportado a nuestro departamento de emergencias por Boston EMS. Se observó que estaba despierto y alerta durante todo el transporte.

Antecedentes Médicos/Quirúrgicos Anteriores: Asma
Antecedentes familiares: No significativos
Medicamentos: Inhaladores según sea necesario
Alergia: Alergia a Medicamentos no Conocida (NKDA)

Evaluación de la Sala de Trauma:

El paciente fue trasladado de la camilla a la mesa de examen, y la única queja obtenida del paciente fue dificultad para respirar.

Se colocaron monitores cardíacos, manguito de presión arterial y sondas de saturación de oxígeno en el paciente.

Signos vitales:

Frecuencia cardíaca – 90/min
Presión arterial – 130/70
Frecuencia respiratoria 25
Temperatura – 97 F

Encuesta primaria:

Vía aérea: vía aérea permeable demostrada por su capacidad de hablar.Respiración: disminución de los sonidos respiratorios en la base izquierda.

• Se colocó una máscara de oxígeno con 100% FiO2; & se obtuvo una saturación de oxígeno del 100%

Circulación – sin sangrado externo activo
Déficits – examen neurológico intacto
Exposición – se quitó la ropa del paciente para examinar a fondo otras lesiones
Encuesta secundaria:
HEENT: sin laceraciones, hematomas, fracturas palpado
Cuello: línea media de la tráquea, sin ECV, sin crepitación
Pecho: transparente a la derecha, herida de puñalada única en el pecho izquierdo en la línea axilar media en el cuarto espacio intercostal, sin crepitación, sin sangrado, disminución de los sonidos respiratorios en la base izquierda: frecuencia y ritmo regular (RRR), normal S1 y S2 Abdomen: sonidos intestinales presentes, suaves, no sensibles, no distendidos Extremidades: cálidos, pulsos distales presentes Neuro: despierto, GCS 15, sin déficits focales Estudio radiológico:

Radiografía de tórax: hemoneumotórax del lado izquierdo

• Se obtuvo una RXC vertical. Pudimos sentar al paciente porque tenía una lesión penetrante aislada en el pecho, y el mecanismo de la lesión no justificaba precauciones en la columna vertebral. Tampoco se obtuvieron películas de pelvis y cervicales laterales debido a la naturaleza aislada de la lesión.

Otros Estudios Pertinentes:

Ecocardiograma Transtorácico: no derrame pericárdico

• Debido a que el arma puede ser dirigida a cualquier dirección (en sentido medial, superior, inferior), el corazón puede ser potencialmente lesionado. Un taponamiento pericárdico es letal a menos que se descubra y trate rápidamente.

Análisis de sangre ordenado:

• Tipo y análisis
• Panel de coagulación
• Recuento sanguíneo completo (CSC)
• Gasometría arterial
• Análisis toxicológico

El análisis de sangre es esencial porque el paciente puede necesitar transfusiones y posiblemente cirugía. El panel de coagulación y el hemograma serán útiles como base y para ver si se requieren otros factores, como el plasma. Tenga en cuenta que el hematocrito no va a reflejar la cantidad de sangrado que puede tener este paciente porque el hematocrito es un porcentaje de glóbulos rojos en la sangre. Cuando una víctima de trauma sangra, la sangre derramada es sangre completa (tanto glóbulos rojos como plasma) que tiene el mismo hematocrito que la sangre intravascular. Es solo después del movimiento del líquido intersticial en el espacio vascular en un intento de aumentar el volumen total que el hematocrito cae de la dilución. La gasometría arterial es un indicador importante de pérdida de sangre, por lo tanto, hipoperfusión, lo que resulta en acidosis metabólica (disminución del bicarbonato).

Procedimientos de urgencias:

Colocación de sonda torácica: drenaje de 300 cc de sangre franca

Cambio de estado:

El paciente en ese momento comenzó a quejarse de un nuevo dolor subescapular o dolor entre los omóplatos. Esto fue alarmante para el equipo de trauma por las siguientes razones.

• Los pacientes con lesiones diafragmáticas e irritación de la sangre frecuentemente exhiben dolor referido en esta distribución. Si la herida de cuchillo se había proyectado penetrando inferiormente en el diafragma, también había una alta probabilidad de lesiones intraabdominales. Por lo tanto, se decidió que el paciente requería exploración quirúrgica, y el paciente fue llevado al quirófano.

Quirófano:

El equipo quirúrgico realizó una laparoscopia diagnóstica para determinar si el diafragma había sido penetrado o no. La laparoscopia demostró un defecto evidente en el diafragma, como se muestra aquí.

La inspección dentro del abdomen demostró coágulos de sangre en la superficie anterior del estómago y el segmento lateral izquierdo del hígado. Con el fin de evaluar más cuidadosamente el alcance de las lesiones intraabdominales y llevar a cabo la reparación, el procedimiento se convirtió en una laparotomía abierta.

Tras la exploración, hubo tres laceraciones en la superficie del hígado que requirieron el cierre de la sutura. También hubo una perforación de 2 cm de la superficie anterior del estómago que se cerró principalmente en dos capas.

Para evaluar más de cerca la extensión de las lesiones intratorácicas, el laparoscopio avanzó desde el abdomen hasta el tórax a través del defecto diafragmático.

El pericardio no mostró evidencia de sangrado, contusión o penetración.

por lo tanto, se procedió a cerrar el diafragma de perforación con interrumpido Ethibond sutura con torundas.

Al finalizar el procedimiento el paciente se recuperó sin complicaciones y fue dado de alta a domicilio en cuatro días.

Principales puntos de enseñanza:

• La gasometría arterial es un mejor indicador de hemorragia que el hematocrito por las razones descritas anteriormente.
• La cavidad peritoneal puede extenderse hasta la cavidad torácica hasta el cuarto espacio intercostal. Cualquier lesión penetrante en el pecho a ese nivel o por debajo de ese nivel tiene el potencial de lesionar los órganos intraabdominales.
• La presencia de dolor subescapular en un paciente con una lesión penetrante en el pecho sugiere fuertemente la penetración del diafragma y un alto riesgo de lesiones intraabdominales asociadas. Esta situación justifica una evaluación quirúrgica del abdomen en el quirófano.

La exploración quirúrgica se puede realizar de una de dos maneras: a) el abordaje convencional consiste en realizar una laparotomía abierta, y b) el abordaje alternativo consiste en realizar una laparoscopia diagnóstica. El propósito principal de la laparoscopia es determinar la presencia de perforación diafragmática. Si el diafragma está intacto, entonces no debe haber lesiones intraabdominales. En este caso, se puede evitar una incisión de la línea media y el período de recuperación se acortará significativamente. Esto puede ser beneficioso para pacientes de alto riesgo, como aquellos con enfermedad pulmonar, enfermedad cardíaca y obesidad mórbida, donde una incisión de línea media larga puede ser una fuente de morbilidad, como infección y compromiso respiratorio