Artrodesis subtalar y talonavicular a través de un único abordaje medial para la corrección de la deformidad planoválgica grave

Se ha utilizado artrodesis triple de las articulaciones talocalcánicas, talonaviculares y calcaneocuboides para tratar las secuelas de la enfermedad paralítica.1-3 El objetivo es conseguir un pie plantígrado estable en el plano frontal. Además, se ha empleado para restaurar un pie trasero doloroso y deforme. Se han reportado buenos resultados.4-10 Sin embargo, se han descrito varias complicaciones, incluidos problemas con la cicatrización de heridas e infecciones superficiales en el lado lateral.4,5,7–9,11 A largo plazo,se ha observado una alta prevalencia de artritis posterior de las articulaciones adyacentes 4,5,7-9 y pérdida de corrección4,5, 12. La técnica tradicional ha consistido en dos incisiones para fusionar las tres articulaciones. Un único abordaje medial, preservando la articulación calcano-cuboidal, puede conducir a resultados comparativamente buenos y puede disminuir el riesgo de degeneración en las articulaciones vecinas.13,14 Puede reducir las complicaciones de una herida lateral, particularmente en pacientes de alto riesgo.14-16 El objetivo de este estudio fue evaluar radiológicamente el grado en que la fusión aislada de la articulación subtalar y talonavicular puede corregir la deformidad de la parte posterior del pie, y revisar las complicaciones tempranas después de la cirugía.

Pacientes y métodos

Entre julio de 2005 y julio de 2007, 30 pacientes (10 hombres y 20 mujeres; 32 pies) con una gran deformidad del valgo fijo se corrigieron mediante fusión de las articulaciones subtalar y talonavicular a través de un único abordaje medial. Su edad media era de 71 años (52 a 86). La media de seguimiento fue de 21 meses (13 a 37). Cuatro pacientes también requirieron osteotomía calcánea de desplazamiento medial. El tratamiento de cinco pacientes con artritis reumatoide con metotrexato continuó durante el período perioperatorio, con medicamentos esteroides orales limitados a 10 mg cuando fue posible; cuatro pacientes tenían diabetes mellitus. Todos los pacientes fueron evaluados clínica y radiológicamente de acuerdo con los protocolos estándar de nuestro departamento, que incluyen radiografías anteroposterior y lateral de todo el pie con soporte de peso. Se excluyó del estudio a los pacientes con artrodesis previa del pie posterior o con seguimiento de menos de 12 meses.

Técnica de operación.

Se utilizó una modificación del abordaje descrito por De Wachter et al13 y Jeng, Tankson y Myerson17. Se realizó una incisión cutánea de 6 cm de largo desde el navicular hacia el maléolo medial, paralela y aproximadamente 5 mm por encima del tendón del tibial posterior. Se abrió la vaina del tendón y se inspeccionó el tendón. En 12 casos con tendinosis marcada se extirpó el tendón. A continuación, se realizó una incisión en la cápsula de la talonavicular. Se colocó un esparcidor dorso-lateralmente para abrir la junta, que posteriormente se desnudó con un cincel. A continuación, la pared calcánea se expuso hasta el sustentáculo. Se insertó un alambre K en la base del sustentáculo y luego se usó para colocar el esparcidor sobre la articulación talocalcanal. Teniendo cuidado de no dañar las fibras anteriores del ligamento deltoides, se abrió y desnudó la articulación subtalar con un cincel y una cureta, y las superficies articulares expuestas se perforaron o emplumaron con una broca de 2,0 mm. Se insertaron injertos óseos de la cresta ilíaca ipsilateral en cinco casos. El pie se mantuvo entonces en una posición neutral y se utilizaron cables K para asegurar la corrección. Si la corrección de la deformidad del valgo se consideraba insuficiente, se añadió una osteotomía de desplazamiento medial del calcáneo antes de fijar la articulación subtalar. Esto fue necesario en cuatro casos. Para la osteotomía se optó por un abordaje lateral adicional. La incisión lateral fue ligeramente curvada y aproximadamente 1 cm posterior y paralela a los tendones peroneales. Se insertó un pequeño retractor de Hohmann en el aspecto plantar del calcáneo y otro sobre el calcáneo en la concavidad dorsal. Se utilizó una sierra oscilante para crear la osteotomía y un osteotomo para finalizar el corte. Se utilizó un gran esparcidor de láminas para movilizar el fragmento. Finalmente, se utilizó un retractor Hohmann para deslizar la tuberosidad calcánea medialmente durante aproximadamente 1 cm. El hueso saliente fue golpeado con un puñetazo y un martillo. La fijación se logró mediante tornillos de compresión canulados. Los tejidos subcutáneos y la piel se cerraron con suturas interrumpidas.

Tres tornillos de compresión canulados de 4,0 mm para la unión talonavicular y dos canulados 6.se utilizaron tornillos de compresión de 5 mm (Newdeal-Integra Life Sciences, Plainsboro, Nueva Jersey) para la unión subtalar para lograr una fijación estable (Figs 1 y 2). En los casos en que se realizó una osteotomía calcánea, se añadió un segundo tornillo posterior para asegurar la tuberosidad. El alargamiento del tendo Achillis se realizó en tres casos. No se requirió alargamiento de los tendones peroneales14,15.

Radiografías simples.

Se tomaron radiografías laterales y anteroposterior con soporte de peso de todo el pie y se evaluaron con un monitor de alta resolución utilizando la aplicación de revisión E-Film (Le Neg SA, Chexbres, Suiza) de DICOM/PACS (TBS Computer-Systeme GmbH, Waa-kirchen, Alemania).

La corrección de la deformidad en la PA y en las posiciones laterales de soporte de peso se midió comparando las radiografías preoperatorias con las tomadas en el seguimiento final. Se midieron el ángulo de cobertura talonavicular de la ap18,el ángulo metatarsiano de la AP primero,18 el ángulo metatarsiano de la AP primero,18 el ángulo talocalcaneal lateral 18 y el ángulo de paso calcaneal19. Se registró la presencia o ausencia de fusión de las articulaciones talocalcanal y talonavicular. Las radiografías fueron evaluadas por un cirujano ortopédico (HB) certificado por la junta que trabajaba en la unidad de pies y tobillos y que no participó directamente en los aspectos clínicos del estudio.

Evaluación clínica.

Las heridas fueron evaluadas durante la hospitalización y a las dos, seis y 12 semanas después de la cirugía. Se observó evidencia de infección o ruptura de la herida. Finalmente, se pidió a los pacientes que calificaran el éxito del procedimiento (satisfecho/insatisfecho).

análisis Estadístico.

Los datos se analizaron con SPSS versión 9.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois) y SigmaPlot 2004 para Windows (Systat Software Inc., Chicago, Illinois). Los datos experimentales se presentan como media (de), con valores mínimos y máximos e intervalos de confianza (IC) del 95%. Para determinar si los datos se ajustan a la distribución normal gaussiana, se realizó la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov. Se utilizaron pruebas t de Student de dos colas no emparejadas para analizar las diferencias entre las medidas pre y postoperatorias. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0,05.

Resultados

Los parámetros radiológicos y los análisis se resumen en el cuadro I. El ángulo de cobertura talonavicular medio de la PA mejoró significativamente de 32° (sd 18) (IC 95% 25 a 38) preoperatorio a 12° (sd 12) (IC 95% 7 a 16) postoperatorio (p < 0,001). El ángulo metatarsiano medio del primer talus del PA mejoró significativamente de 16° (sd 11) (IC del 95% de 12 a 21° (preoperatorio a 7° (sd 11) (IC del 95% de 3 a 12) postoperatorio (p < 0,001). El ángulo metatarsiano lateral medio del primer tronco aumentó significativamente de -19° (sd 12) (IC del 95% -23 a -14) preoperatorio a -8° (sd 8) (IC del 95% -11 a -5) postoperatorio (p < 0,001). Hubo una mejora significativa (p < 0,001) en el ángulo talocalcáneo lateral medio de 41° (de 9) (IC del 95% 38 a 42) preoperatorio a 30° (de 6) (IC del 95% 28 a 32) postoperatorio. Se observó un ángulo de inclinación calcáneo medio de 18° (sd 6) (IC 95% 15 a 20) antes de la operación y de 18° (sd 5) (IC 95% 16 a 20) después de la operación (p = 0,360).

Todos los pacientes mostraron evidencia radiológica de unión en las articulaciones fusionadas, como se ilustra en las radiografías postoperatorias del paciente mostradas en las Figuras 1 y 2. Ningún paciente tenía una articulación calcanocuboidea sintomática ni una malunión. El tiempo medio hasta la fusión radiológica definitiva fue de 13 semanas (6 a 30). Los resultados clínicos generales se clasificaron como excelentes en 16 pacientes (53%), buenos en nueve (30%), justos en cuatro (13%) y malos en uno (3%).

Complicaciones.

Las complicaciones se limitaron a problemas de cicatrización superficial de heridas en tres pacientes, que posteriormente fueron tratados con antibióticos durante siete días. Un paciente con diabetes desarrolló una úlcera por presión relacionada con el yeso. Los demás, que no tenían artritis reumatoide ni diabetes mellitus preexistentes, desarrollaron una infección superficial después de un hematoma. Sin embargo, no se observaron infecciones profundas, dehiscencia o fracturas de la herida. La extracción de los tornillos se llevó a cabo en cuatro casos, y la rotura de un tornillo en la fusión talonavicular se observó en un caso. No hubo pérdida de corrección en ninguno de los pacientes.

Discusión

En esta revisión retrospectiva, la fusión aislada de la articulación talonavicular y subtalar mediante un único abordaje medial para la corrección de la deformidad de la parte posterior del pie produjo buenos resultados radiológicos y pocas complicaciones tempranas. Se observó una mejora significativa en todas las mediciones angulares, con excepción del ángulo de inclinación calcáneo. La unión se logró en todos los pies en un promedio de 13 semanas después de la cirugía, y las complicaciones tempranas se limitaron a problemas con la cicatrización superficial de la herida.

Históricamente, la artrodesis triple se ha utilizado para tratar las secuelas de la enfermedad paralítica, con el objetivo de establecer un pie plantígrado estable.1-3 La técnica se extendió posteriormente para corregir deformidades dolorosas y articulaciones artríticas. Tradicionalmente, la artrodesis triple implica dos incisiones y la técnica ha sufrido solo modificaciones limitadas desde que se describió por primera vez.4,7,11 Estudios recientes han sugerido que una artrodesis doble en pies no paralíticos puede lograr resultados comparativamente buenos mientras preserva la articulación calcaneocuboidal.13,15,20

Se ha demostrado que la técnica tradicional de dos incisiones aumenta el riesgo de deformidad residual de supinación en pacientes con subluxación peritalar grave.21 La incisión medial única permite una mejor visualización y exposición de las articulaciones tarsianas transversales.11,12 mal unión no se observó en ninguno de nuestros pacientes. Hemos descubierto que este enfoque ayuda a movilizar y reducir las articulaciones. La visualización mejorada facilita el desbridamiento de las articulaciones sin poner en riesgo las estructuras posteromediales, especialmente el tendón del flexor hallucis longus. Colocar la incisión directamente sobre el ápice de la deformidad permite un buen control de la posición de las articulaciones fusionadas.

En estudios previos de fusión transversa tarsal y subtalar en pacientes con cambios artríticos o deformidad de la parte posterior del pie se han descrito altas tasas de satisfacción del paciente, con mejoras en la función. Sin embargo, se han encontrado una variedad de complicaciones, particularmente en pacientes con deformidad grave del pie plano.4,5,7-9,11 La ruptura de la herida lateral también ha sido un problema.4,5,7-9,11 Esto puede surgir si la corrección de la deformidad conduce a un aumento de la tensión en el lado lateral del pie. Una sola incisión medial reducirá el riesgo de problemas con la cicatrización de heridas, particularmente en pacientes con deformidad grave o piel lateral deficiente.13-16

Un estudio de cadáveres mostró que gran parte de la deformidad puede corregirse una vez que la articulación talonavicular se reduce adecuadamente.22 Los autores concluyeron que la fusión talonavicular aislada es tan eficaz como la artrodesis triple o la fusión talonavicular y calcaneocuboide para corregir todos los aspectos de la deformidad del pie plano.22 En una deformidad severa, sin embargo, el valgo residual del talón a menudo está presente incluso después de una reducción adecuada de la articulación talonavicular. La deformidad del valgo restante de la parte posterior del pie se puede abordar mediante fusión subtalar, que puede ser aumentada por una osteotomía de desplazamiento medial del calcáneo.

Preservar la articulación calcaneocuboide tiene varias ventajas. Reduce el tiempo operativo y el riesgo de no sindicalización.4,20 La reducción del pie secuestrado es más fácil si la columna lateral no se acorta aún más mediante la fusión de la articulación calcaneocuboide. La retención de la articulación calcaneocuboidea proporciona cierto movimiento23, 24 y, por lo tanto, disminuye la carga en las articulaciones adyacentes, lo que puede provocar artritis.4,5,7-9 Nuestro estudio demostró que la doble artrodesis modificada dio lugar a una buena corrección de casi todos los parámetros. También observamos distracción de la articulación calcaneocuboide (Fig. 3), lo que puede reducir el riesgo de enfermedad articular degenerativa en este sitio. Las evaluaciones clínicas indicaron que ninguno de los pacientes experimentó ningún síntoma en la articulación calcaneocuboide después de la cirugía.

La modificación de la artrodesis triple clásica a una artrodesis doble subtalar y talonavicular utilizando un único abordaje medial proporciona una corrección efectiva de la deformidad de la parte posterior del pie en pacientes no paralizados. La exposición medial única permite una buena visualización de las articulaciones, lo que facilita la reducción y el control fiable de la posición durante la cirugía, y las complicaciones con la cicatrización de heridas eran poco frecuentes.

Queremos agradecer a S Pannhorst, Kantonsspital Liestal, Suiza, por su inestimable ayuda con los análisis estadísticos de este estudio.

No se han recibido ni se recibirán beneficios de ninguna forma de una parte comercial relacionada directa o indirectamente con el objeto de este artículo.