Autolesiones en niños y adolescentes: ¿búsqueda de atención o motivo de preocupación? – ACAMH

En los últimos años ha habido un aumento en las autolesiones de niños y adolescentes en Inglaterra, se ha encontrado que las tasas aumentan rápidamente, especialmente durante la adolescencia (Morgan et al., 2017). Con una mayor conciencia de las autolesiones a través de campañas de salud mental y la atención de los medios de comunicación, incluida la cobertura de noticias y series dramáticas, ¿está mejorando la información sobre las autolesiones debido a una mejor conciencia, o los jóvenes realmente se autolesionan a un ritmo creciente? ¿Hasta qué punto debemos preocuparnos por el aumento? En este blog, me baso en el trabajo reciente de mis colegas en el Estudio Multicéntrico de Autolesiones en Inglaterra.

El Estudio Multicéntrico de Autolesiones en Inglaterra

El Estudio Multicéntrico es una colaboración en tres sitios entre la Universidad de Manchester, la Universidad de Oxford y Derbyshire Healthcare NHS Foundation Trust. Implica la recopilación de datos detallados sobre lesiones autoinfligidas a partir de presentaciones en el departamento de emergencias de los hospitales en cinco hospitales generales; tres en Manchester, uno en Oxford y uno en Derby. Como resultado, este estudio longitudinal tiene más de 15 años (¡y contando!) de datos sobre la demografía de las personas que se han autolesionado, métodos detallados de autolesión, factores desencadenantes de la autolesión, características clínicas (tratamiento psiquiátrico, autolesiones previas) y derivaciones del hospital. Esto significa que podemos explorar tendencias de autolesiones en diferentes grupos de individuos a lo largo del tiempo, así como resultados como la repetición de autolesiones.

Definimos la autolesión como cualquier acto de auto-envenenamiento o autolesión intencional, independientemente de la motivación o intención. Esta es la definición más utilizada en investigaciones del Reino Unido y Europa donde el comportamiento suicida se ve como un espectro de comportamientos (Kapur et al., 2013).

Desafíos de monitorear las autolesiones

Uno de los muchos desafíos de monitorear con precisión las autolesiones en niños y adolescentes es que a menudo puede ser un comportamiento oculto, muchos no llaman la atención de los servicios. Si se autolesionan en privado y lo ocultan a los padres y maestros, no sabremos la magnitud del problema en este grupo.

Para aquellos que llegan a la atención de los servicios, ya sea a través de la atención primaria como su médico de cabecera o de la atención secundaria como la presentación en el servicio de urgencias del hospital para el tratamiento médico como resultado de la autolesión o para la atención de salud mental, el monitoreo de la autolesión en estos grupos es esencial. Esto también se presenta como una oportunidad para intervenir, ya sea en relación con las autolesiones u otros problemas que el joven está experimentando, como la intimidación o el uso indebido de sustancias, y para identificar y tratar cualquier problema de salud mental subyacente.

Trabajo reciente sobre incidencia y tendencias de autolesiones en niños y adolescentes

Nuestro trabajo más reciente comparó la incidencia de autolesiones en hospitales, autolesiones en la comunidad y suicidios (Geulayov et al., 2018). Se analizaron datos de mortalidad (a través de la vinculación de datos de ONS), seguimiento hospitalario y encuestas escolares, y los adolescentes incluidos en la investigación tenían entre 12 y 17 años de edad de Inglaterra. Los hallazgos se presentaron en términos de un modelo ice berg (Geulayov et al., 2018).

Autolesión en la comunidad/atención primaria

Representada por el primer y mayor nivel en la representación del Iceberg, la incidencia de autolesiones es mayor en la comunidad. Lo más preocupante de este nivel es que está sumergido, bajo el agua, usando la metáfora del iceberg. Es posible que muchos de estos niños y adolescentes ni siquiera llamen la atención de los servicios clínicos, ya que está oculto. Las tasas de incidencia verificadas epidemiológicamente han indicado un problema a gran escala.

Un estudio de nuestros colegas que llegó a los titulares en el Reino Unido se basó en una investigación sobre autolesiones de niños y adolescentes de 10 a 19 años en atención primaria. Morgan et al (2017) examinaron la incidencia de autolesiones utilizando datos del Enlace de datos de Investigación de Práctica Clínica del Reino Unido. Los hallazgos mostraron que la incidencia de autolesiones en niñas fue mayor en todos los grupos de edad; más notablemente, los investigadores encontraron un fuerte aumento del 68% en la incidencia de autolesiones entre niñas de 13 a 16 años entre 2011 y 2014. ¿Podría el aumento deberse a una mayor conciencia y búsqueda de ayuda?

No se exploraron las razones del aumento de las autolesiones, sin embargo, es posible que las niñas tiendan a buscar ayuda más que los niños, lo que podría explicar por qué el aumento no fue evidente en los niños de la misma edad. Sin embargo, el aumento también podría ser un verdadero aumento de las autolesiones, como sugieren los investigadores.

Sin embargo, si bien existe una necesidad urgente de intervención para las niñas, especialmente entre los 13 y los 16 años de edad en las escuelas secundarias, también se necesitan más investigaciones para examinar lo que está sucediendo en la vida de estas niñas que las está causando autolesiones a un ritmo creciente.

También hay una laguna en la prestación actual, se necesita un apoyo de fácil acceso para que los niños y adolescentes intervengan en una etapa temprana, especialmente para los que pueden no participar en los servicios o los que no satisfacen los requisitos de los servicios secundarios de salud mental.

Un estudio de nuestro grupo de investigación investigó la repetición de autolesiones en niños y adolescentes, 5.205 jóvenes de 10 a 18 años se presentaron al hospital con un total de 6.598 episodios de autolesiones (Hawton et al., 2012). El seguimiento mostró aproximadamente un 27% de autolesiones repetidas, la repetición se asoció con mayor edad, autolesiones y antecedentes previos de autolesiones y tratamiento psiquiátrico. También se encontró que el auto-corte está asociado con un mayor riesgo de suicidio en comparación con el auto-envenenamiento por drogas.

Estos hallazgos destacan que los niños y adolescentes que usan el auto corte como método de autolesión deben tomarse en serio, y que el autolesionarse no es solo un «comportamiento que busca atención».

En nuestro trabajo reciente, se encontró que el auto-corte es el método principal de autolesión en la comunidad. Sabemos por investigaciones previas que el auto-corte conlleva un mayor riesgo de suicidio. Se necesita más trabajo para comprender cómo y por qué el corte se asocia con un mayor riesgo. El trabajo cualitativo también puede ayudar a entender por qué los niños y adolescentes se cortan.

Para aquellos que llaman la atención de sus médicos de cabecera en atención primaria, es esencial investigar más a fondo las razones de las autolesiones y el apoyo adicional. Es importante tener en cuenta que la autolesión a menudo es un síntoma de angustia, en lugar de un trastorno tratable por sí solo, por lo tanto, identificar las causas principales de los comportamientos autolesivos debe ser una prioridad.

Aunque a todos nos gustaría que la autolesión se detuviera de inmediato o por completo, esto no siempre es realista. Puede llevar tiempo, ya que se ha utilizado como un mecanismo de afrontamiento, particularmente para aquellos que se han autolesionado durante mucho tiempo para manejar la angustia.

Los programas basados en la escuela también tienen una función. La capacitación de las escuelas para responder a las autolesiones es importante para ayudar a prevenir y reducir el riesgo. Sabemos por trabajos más recientes que el comportamiento suicida puede ocurrir en grupos (Hawton et al., 2019). La nueva guía para identificar y responder a los grupos de suicidios de Public Health England (2019) sugiere que uno de los componentes clave de una respuesta de grupo de suicidios es la vigilancia continua. Por lo tanto, el monitoreo de la ocurrencia de cualquier forma de autolesión/acto suicida en las escuelas y en la comunidad debe ser una práctica rutinaria. Los jóvenes son especialmente vulnerables a los efectos de «contagio».

El personal de la escuela también debe estar alerta a cualquier factor que contribuya a autolesionarse, como el acoso escolar o el uso dañino de las redes sociales (PHE, 2019). La guía destaca que los grupos de suicidios pueden estar asociados con un aumento de las autolesiones. Aunque es difícil monitorear las autolesiones en la comunidad, un enfoque es monitorear las autolesiones que resultan en una presentación en el departamento de emergencias del hospital. Esto es importante para detectar tendencias en edades específicas.

Presentaciones de autolesiones en el Departamento de Emergencias del hospital

El segundo nivel del ‘iceberg’ en el modelo representa la autolesión que se presenta en el hospital. Estos niños y adolescentes llaman la atención de los servicios clínicos. Un hallazgo clave en este nivel fue la diferencia significativa en la incidencia de autolesiones entre los adolescentes más jóvenes y mayores. Esta diferencia no fue evidente en la muestra comunitaria. Las niñas de 15 a 17 años tuvieron la mayor incidencia de lesiones autoinfligidas tanto en el hospital como en la comunidad.

Este nivel del iceberg es la oportunidad perfecta para la intervención. Por lo tanto, es fundamental que los servicios hospitalarios cuenten con recursos suficientes y que se proporcione una evaluación psicosocial exhaustiva a todos los niños y adolescentes. Investigaciones anteriores han encontrado que las evaluaciones psicosociales son beneficiosas y reducen el riesgo de repetición de autolesiones (Carroll et al., 2016; Steeg et al., 2018). También son importantes a este nivel los arreglos adecuados de atención posterior, incluido el tratamiento psicológico si es necesario o la señalización o remisión a los servicios del tercer sector. Es igualmente importante que los servicios comunitarios de salud mental sean de fácil acceso para estos jóvenes, ya que demuestran que están dispuestos a buscar ayuda.

Nuestra investigación sugiere que aquellos que repiten autolesiones, repiten rápidamente (Kapur et al., 2006). Por lo tanto, la atención de seguimiento temprana es esencial.

Las directrices de NICE sobre el manejo de las autolesiones recomiendan que:

• Todos los niños y adolescentes deben ser ingresados durante la noche en una sala pediátrica y evaluados completamente antes del alta.
• Deben tener acceso a CAMHS y servicios de uso indebido de sustancias.
• La evaluación también debe incluir una evaluación completa de la familia, su situación social y los problemas de protección infantil & cualquier derivación debe basarse en las necesidades identificadas.
• Cada episodio repetido de autolesión debe tratarse por derecho propio, ya que las razones de la autolesión pueden ser diferentes en cada ocasión.

Finalmente, se estimó el alcance del problema para toda Inglaterra: aproximadamente 21,000 niños y adolescentes (de 12 a 17 años) se presentan al hospital general después de autolesionarse; pero 200,000 autolesiones en la comunidad y no se presentan en el hospital. Estas cifras contundentes ponen de relieve la gran carga que supone para la población la autolesión y la magnitud del problema. Es probable que la notificación de autolesiones esté mejorando debido a una mejor conciencia, sin embargo, es igualmente posible que haya un aumento en las autolesiones, se necesita más investigación para comprender las razones del aumento.

Las intervenciones basadas en la escuela a nivel comunitario tienen un papel que desempeñar. Tal vez la capacitación, la respuesta y el apoyo a los niños y adolescentes para que la autolesión sea obligatoria en todas las escuelas, al igual que la capacitación en primeros auxilios físicos es obligatoria. Las escuelas ofrecen una oportunidad única para la intervención temprana y la identificación de cualquier problema de salud mental emergente.

Volviendo a mi pregunta original, ¿qué tan preocupados deberíamos estar por el reciente aumento de las autolesiones? Nuestro trabajo llama la atención sobre un gran número de jóvenes que se autolesionan en la comunidad, y que no están en contacto con los servicios, utilizando el corte como método de autolesión, lo que sabemos que conlleva un mayor riesgo de suicidio. Aunque muchas de esas autolesiones pueden no tener intenciones suicidas, la intención puede cambiar con el tiempo, y la autolesión es el factor de riesgo más fuerte para el suicidio en adolescentes (Hawton et al., 2012; Kapur et al., 2013). Por lo tanto, no debe tomarse a la ligera. También es posible que la autolesión se adopte como una estrategia de afrontamiento inadaptada, lo que lleva a la repetición de este comportamiento, que podría continuar hasta la edad adulta.

El mensaje clave para llevar a casa es que la autolesión debe tomarse en serio y que la gravedad médica no debe usarse como marcador del nivel de angustia.

Conflictos de intereses

Bushra trabaja en el Estudio Multicéntrico de Autolesiones en Inglaterra, financiado por el Departamento de Salud y Asistencia Social del Reino Unido. No tiene intereses financieros en el trabajo.

Carroll, R., Metcalfe, C., Steeg, S., Davies, N. M., Cooper, J., Kapur, N., & Gunnell, D. (2016). Evaluación Psicosocial de Pacientes Autolesionados y Riesgo de Repetición de Presentación: Análisis de Variables Instrumentales Utilizando el Tiempo de Presentación Hospitalaria. PLOS ONE, 11(2), e0149713.

Geulayov, G., Casey, D., McDonald, K. C., Foster, P., Pritchard, K., Wells, C., Clements, C., Kapur, N., Ness, J., Waters, K., & Hawton, K. (2018). Incidencia de suicidio, autolesiones no mortales en el hospital y autolesiones no mortales en la comunidad en adolescentes de Inglaterra (el modelo iceberg de autolesiones): Un estudio retrospectivo. The Lancet Psychiatry, 5(2), 167-174.Hawton, K., Bergen, H., Kapur, N., Cooper, J., Steeg, S., Ness, J., & Waters, K. (2012). Repetition of self-harm and suicide following self-harm in children and adolescents: Findings from the Multicentre Study of Self-harm in England: Repetition and suicide after self-harm. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 53(12), 1212-1219.Hawton, K., Hill, N. T. M., Gould, M., John, A., Lascelles, K., & Robinson, J. (2019). Agrupación de suicidios en niños y adolescentes. The Lancet Child & Salud de los adolescentes. https://doi.org/10.1016/S2352-4642(19)30335-9

Kapur, N., Cooper, J., King-Hele, S., Webb, R., Lawlor, M., Rodway, C., & Appleby, L. (2006) The repetition of suicidal behaviour: a multicentre cohort study. The Journal of Clinical Psychiatry, 67(10), 1599-609.

Kapur, N., Cooper, J., O’Connor, R., & Hawton, K. (2013). Autolesión no suicida v. intento de suicidio: ¿nuevo diagnóstico o falsa dicotomía? El British Journal of Psychiatry, 202, 326-328.

Morgan, C., Webb, R. T., Carr, M. J., Kontopantelis, E., Green, J., Chew-Graham , C. A., Ash Ashcroft, D. M. (2017). Incidencia, manejo clínico y riesgo de mortalidad después de autolesiones en niños y adolescentes: Estudio de cohortes en atención primaria. BMJ, j4351.

NICE (2004) Autolesiones en mayores de 8 años: Manejo a corto plazo y prevención de recurrencias. Londres: National Institute for Health and Care Excellence.

Public Health England. (2019). Identificar y responder a grupos de suicidios. Recuperado de https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/839621/PHE_Suicide_Cluster_Guide.pdf

Steeg, S., Emsley, R., Carr, M., Cooper, J., & Kapur, N. (2018). Manejo hospitalario de rutina de autolesiones y riesgo de autolesiones adicionales: análisis de puntuación de propensión utilizando datos de cohortes basados en registros. Psychological Medicine, 48 (2), 315-326.