BATERÍAS de detección
Anteriormente, en la discusión de las baterías de prueba, como el BNR versus los enfoques flexibles y centrados en la capacidad para la neuropsicología, se planteó la cuestión de las baterías de detección o núcleo. Como se señaló, Bauer (1994) recomendó el desarrollo de baterías fijas múltiples, dependiendo de la población que se evaluara. Antes, Benton (1992) recomendó el desarrollo de una batería central de pruebas neuropsicológicas que podrían administrarse en una hora o menos. Posteriormente, Parsons (1993a), como Presidente de la División 40 (la división de Neuropsicología de la APA), invitó a los miembros a hacer aportes sobre el desarrollo de una batería de prueba de núcleo de 1 litro/2 a 2 horas. Debido a una respuesta principalmente negativa, se abandonó la investigación adicional sobre el desarrollo de una batería de núcleo (Parsons, 1993b).
Desde entonces, la práctica de la psicología clínica en general, y la neuropsicología en particular, se ha visto sometida a una presión económica significativa por el impacto de las empresas de atención administrada en el reembolso de los servicios. En una encuesta reciente, Sweet, Westergaard y Moberg (1995) encontraron que el 64 por ciento de los encuestados creía que la reforma nacional de la atención médica reduciría el tiempo de evaluación del paciente. Por lo tanto, parece oportuno reconsiderar las recomendaciones anteriores de Benton y Parson para el desarrollo de una batería de núcleo.
Una de las mayores preocupaciones con respecto al establecimiento de una batería central es que las compañías de seguros «obligarán» a los médicos a administrar un conjunto limitado de procedimientos a cada paciente, y no habrá un examen suficiente de la complejidad de las funciones cerebrales; sin embargo, es muy posible establecer una batería de núcleo que sea flexible y adaptable a las necesidades del paciente mediante el desarrollo de pautas estadísticas y psicométricas basadas en una integración del enfoque de batería múltiple de «detección», «población específica» y «dominio específico» de Bauer, con lo que él denomina un enfoque «escalonado» (también descrito como una batería escalonada por Tarter y Edwards, 1986). Por ejemplo, en un paciente con antecedentes de accidente cerebrovascular del hemisferio izquierdo, uno ya está alertado de una necesidad específica de la población de exámenes de detección del lenguaje y las habilidades sensomotoras. Si este paciente obtiene puntuaciones superiores a la media en las medidas de detección de fluidez semántica y fonémica, y nomenclatura por confrontación visual, es posible que no haya necesidad de un examen de afasia «específico del dominio» más completo. De manera similar, si el paciente demostró habilidades motoras finas de mano dominante promedio a por encima de la media en el Tablero de Clavijas Ranurado y un rendimiento normal de mano dominante en la Prueba de Percepción de Forma Táctil de Benton, es posible que no se requieran pruebas adicionales de funciones motoras manuales y táctiles manuales más básicas.
Varias investigaciones recientes son pertinentes para el establecimiento de una batería de núcleo. El metaanálisis de Chouinard y Braun (1993), contrastó la sensibilidad relativa de varios procedimientos neuropsicológicos en casos de disfunción cerebral difusa. Varios investigadores han demostrado que el WAIS-R se puede reducir de los once subtests originales a siete o menos, con poca pérdida apreciable de información diagnóstica o descriptiva (Paolo & Ryan, 1993; Smith et al., 1994; Ward, 1990). La investigación de Sherer y sus colegas (1994), que demuestra la sensibilidad equivalente de las pruebas WAIS-R a la BNR para detectar disfunción cerebral, y los análisis factoriales recientes de baterías de pruebas complejas (Tablas 12.1, 12.2) sugieren un modelo para desarrollar una batería neuropsicológica central.
Una batería de núcleo debe cubrir los dominios básicos descritos en el capítulo actual, así como por otros autores (p. ej., Chouinard & Braun, 1993; Lezak, 1995;), incluyendo el lenguaje, la percepción / espacio, el motor sensorial, la atención, la memoria verbal y visual, y las habilidades intelectuales y de resolución de problemas. Además, se deben incluir pruebas multifactoriales, como el símbolo de Dígito WAIS-R o la Fabricación de senderos B, que son sensibles (es decir, a la presencia de deterioro), pero no necesariamente específicas (es decir, en cuanto a cuál de varias funciones cognitivas podría estar deteriorada). El desarrollo inicial requeriría un muestreo excesivo de cada dominio (p. ej., para la memoria verbal, incluyendo varias tareas de aprendizaje de listas supraespanas como el CVLT, AVLT, Recordatorio Selectivo, aprendizaje asociado emparejado, recuerdo de prosa y memoria de reconocimiento verbal).
Una población de pacientes ideal para el desarrollo de pruebas serían los pacientes que han sufrido un traumatismo craneal cerrado de moderado a grave. Esta población abarcaría tanto la función difusa del sistema nervioso central como los casos de lesión focal superpuesta al daño difuso. Esta población también tendría marcadores biológicos de gravedad conocidos (Escala de Coma de Glasgow; duración de la amnesia postraumática) que puede correlacionarse con el rendimiento de la prueba (cf., Dikmen et al., 1995). Se pueden formar subgrupos de muestras subagudas y crónicas, y pacientes con y sin lesiones masivas.
La batería sobreinclusiva se administraría a los grupos de pacientes subagudos y crónicos. La validez podría establecerse de diversas maneras. La validez de constructo se establecería mediante análisis factorial. La validez de criterio podría establecerse a través de la demostración de asociaciones de rendimiento de la prueba con los valores de la escala de Coma de Glasgow de admisión inicial, y mediante la evaluación de la asociación de diferentes pruebas con escalas relativistas como las Escalas de Calificación de Comportamiento Cognitivo (CBRS) (Williams, 1987), y/o escalas de calificación de auto y familia como la MAC – S o la MAC-F (Crook & Larrabee, 1990, 1992; Feher et al., 1994). La validez discriminante podría evaluarse contrastando el desempeño del paciente con el del sujeto de control en las diferentes tareas. También se examinaría la coherencia interna y la fiabilidad de las pruebas de repetición.
El procedimiento anterior idealmente resultaría en la identificación de las medidas más válidas y confiables de cada una de las áreas neuroconductuales principales. Las pruebas podrían clasificarse por el tamaño y la pureza de las cargas factoriales, por la sensibilidad a la gravedad del trauma, por la validez ecológica (predicción por clasificaciones relativas) y por la fiabilidad. Ciertos dominios inherentemente menos confiables, como el procesamiento de la atención/información, pueden requerir dos medidas.
Simultáneamente, las subtests de baterías «específicas del dominio» se pueden comparar directamente en poblaciones de pacientes con AVC de los hemisferios izquierdo y derecho. Por lo tanto, el Examen Multilingüe de la Afasia, el Examen Diagnóstico de la Afasia de Boston y las pruebas de Batería de Afasia Occidental podrían compararse directamente en cuanto a sus respectivas sensibilidades al deterioro del lenguaje en el AVC del hemisferio izquierdo. La Prueba de Discriminación de Formas Visuales, Reconocimiento Facial, Orientación de Líneas y Praxis Constructiva Tridimensional de Benton podría compararse con medidas como la Prueba Organizacional Visual de Hooper, la Batería de Fobe Parietal de Boston y las Figuras de Gollin en cuanto a la sensibilidad en el AVC del hemisferio derecho. A los pacientes con AVC del hemisferio izquierdo y derecho se les administrarían múltiples medidas de función motora y táctil, con determinación de las medidas más sensibles. Se podrían realizar análisis factoriales del rendimiento de estas baterías específicas del dominio. El análisis de conglomerados también podría llevarse a cabo en patrones de desempeño dentro de cada subgrupo, seguido de un análisis de función discriminante para identificar las tareas que más contribuyen a la definición de conglomerados (véase Larrabee y Crook, 1989). De interés adicional sería el análisis de las tareas espaciales/perceptivas que mejor discriminan a los pacientes con AVC izquierdo y derecho, dada la asociación conocida del déficit de comprensión afásica con el rendimiento en pruebas «no verbales», para establecer cuál de estos procedimientos era menos probable que fallaran los pacientes con AVC del hemisferio izquierdo.
Las pruebas específicas de dominio establecidas como las más sensibles y con mejor validez de constructo en los grupos de AVC, podrían ser administradas con los procedimientos básicos establecidos en la muestra de traumatismo craneal para explorar las interrelaciones y contingencias de desempeño. Por lo tanto, se podría determinar que un paciente con AVC izquierdo con Vocabulario WAIS-R normal y Nombres de Boston no necesitaría ser evaluado en mayor profundidad por deterioro del lenguaje y que el mismo paciente que tiene un Diseño de Bloque normal no tendría que recibir Orientación de Línea.
Finalmente, las contingencias de rendimiento en la batería del núcleo podrían examinarse en la probable demencia de tipo Alzheimer. Por ejemplo, supongamos que el estudio de corebattery identificó el RAVLT como la prueba de aprendizaje supraespana más adecuada en relación con el CVLT y el Recordatorio Selectivo. Además, supongamos que una medida de aprendizaje asociado pareado y la puntuación de Memoria de Reconocimiento de Palabras de Warrington también se cargan en el factor de memoria verbal, pero no son tan sensibles al deterioro como el RAVLT. Estas contingencias podrían evaluarse en el grupo de Alzheimer, de modo que si el RAVLT fallaba, se necesitaría explorar, además, el aprendizaje asociado emparejado y la memoria de reconocimiento de palabras. Si un cierto nivel de memoria de reconocimiento era necesario para un posible éxito en RAVLT o aprendizaje asociado emparejado, entonces en la reevaluación un año después, la prueba de memoria de reconocimiento por sí sola tendría que ser administrada, si no se excedía este nivel crítico. Una vez que el rendimiento alcanzara un cierto nivel en la memoria de reconocimiento, no habría más examen de la memoria en el seguimiento futuro del paciente.
La discusión anterior sugiere un enfoque para desarrollar un examen central, en tres grupos de pacientes vistos con mayor frecuencia para evaluación neuropsicológica. La batería de núcleo resultante no plantearía limitaciones innecesariamente restrictivas en la evaluación de un paciente en particular. Para los médicos que emplean un enfoque de batería fija, como el HRNB o LNNB, o baterías específicas de dominio, como el WMS-R, el fallo en las subtests del examen central justificaría la administración de la batería más completa. Para los médicos que emplean un enfoque individualizado, también se puede justificar una evaluación adicional sobre la base de los patrones de rendimiento en las sub-pruebas de batería del núcleo. Supongamos que, además del RAVLT, la batería del núcleo contiene una Asociación de Palabras Orales Controlada, el Tablero de Clavijas Ranurado, la Fabricación de Senderos B, el PASAT, la Prueba de Figuras Complejas Rey-Osterrieth (CFT), el Diseño de Bloques WAIS-R y el Símbolo de Dígitos. El paciente lesionado en la cabeza que fracasa en RAVLT también necesitaría ser examinado en las medidas de memoria verbal menos sensibles para explorar completamente sus dificultades de aprendizaje verbal. Por el contrario, el paciente que se desempeña normalmente en COWA, Tablero de clavijas Ranurado, Fabricación de senderos B, PASAT, RAVLT, CFT, Diseño de bloques y Símbolo de dígitos, no necesitaría una exploración más detallada de otras habilidades de lenguaje, percepción, sensomotor, atención, memoria o intelectual y resolución de problemas.