¿Qué son las hernias perineales?
Las hernias perineales se localizan en la región perineal izquierda o derecha. Ocurren como consecuencia de la debilidad y la separación del diafragma pélvico. Esta pérdida de soporte permite la desviación del recto, así como una posible hernia de vejiga, próstata, intestinos u otros órganos abdominales caudales. Los músculos de soporte primarios del diafragma pélvico son el ani elevador, el coccigeo y el esfínter anal externo. La ubicación más común para una hernia perineal es entre el ani elevador, el obturador interno y los músculos externos del esfínter anal.
Anatomía perineal
En perros, los márgenes del perineo son las terceras vértebras caudales dorsalmente, los ligamentos sacrotuberosos lateralmente y el arco isquiático ventralmente. El ani elevador es un músculo en forma de abanico, el aspecto dorsal se une a la séptima vértebra caudal, las bandas fasciales se conectan al esfínter anal externo y ventralmente una porción se conecta al cuerpo perineal. El músculo coccigeo es un músculo de correa y es lateral y craneal al ani elevador. Se origina en la columna vertebral del isquion y se une a los procesos transversales de la segunda a la quinta vértebra caudal dorsalmente. El esfínter anal externo rodea el canal anal. Si bien no forma parte del diafragma pélvico, el músculo obturador interno, músculo con forma de abanico en el aspecto dorsal de la mesa isquiática, desempeña un papel importante en la reparación. El ligamento sacrotuberoso es una banda fibrosa que se extiende desde la tuberosidad isquiática hasta las vértebras sacro y primera caudal. Los gatos no tienen ligamento sacrotuberoso. Los nervios clave en el área son el nervio rectal caudal, una rama del nervio pudendo.
¿Quién pone las hernias perineales?
La prevalencia en perros es de 0,1% a 0,4%, con un 83-93% de esos casos siendo perros machos intactos mayores. Más comúnmente, se ve en perros de 7 a 13 años de edad. Las predisposiciones de raza incluyen Pequinés, Boston Terriers, Corgis, Boxeadores, Caniches, Bouviers y Perros Pastores Ingleses Antiguos. Las razas mixtas también se ven afectadas comúnmente. Los perros de cola corta pueden estar sobrerrepresentados debido a la debilidad del diafragma pélvico.
¿Por qué ocurren las hernias perineales?
Hay una amplia variedad de teorías sobre por qué pueden ocurrir, pero no existe una razón definitiva. Las anomalías rectales, como la desviación rectal, la dilatación rectal y el divertículo rectal, generalmente se consideran secundarias a la formación de una hernia asociada a una causa subyacente. En un estudio reciente, el 100% de los perros con hernias perineales tenían desviación rectal, el 40% tenía verdadera dilatación rectal.
Se ha sugerido que los andrógenos desempeñan un papel debido al hecho de que la mayoría de estos pacientes son perros machos intactos. En un estudio retrospectivo, los perros que no fueron castrados en el momento de la cirugía de hernia perineal tuvieron un riesgo 2,7 veces mayor de recurrencia de hernia que aquellos que fueron castrados. Otros estudios han demostrado que la castración reduce la tasa de recurrencia en un 23-43%. Un pensamiento en cuanto al razonamiento detrás de esto es que los testículos en perros mayores podrían secretar estrógeno, lo que podría causar relajación del diafragma pélvico. Las pruebas que evalúan los niveles de testosterona y estradiol-17b, sin embargo, han mostrado concentraciones similares en perros machos intactos y castrados. Una segunda teoría se relaciona con el número de receptores de andrógenos dentro del diafragma pélvico. En un estudio, el número de receptores androgénicos fue menor en cantidad y sensibilidad en perros con hernias perineales que en perros intactos castrados y de control. Se desconoce el significado de este hallazgo.
También se discute sobre las variaciones de género en la región del diafragma pélvico. Las hembras tienen músculos ani elevadores más grandes, anchos y fuertes que tienen un espacio de unión más largo y ligamentos sacrotuberosos más grandes. Esto significa que la cavidad peritoneal termina más cranealmente en las hembras, lo que las hace menos propensas a herniarse.
La relaxina también puede desempeñar un papel en el desarrollo de la hernia. La ubicación principal de la síntesis de relaxina en el perro macho es la glándula prostática. Los quistes prostáticos o las bolsas de hernia pueden tener fugas de relaxina en el aspecto craneal del diafragma pélvico, lo que podría provocar un debilitamiento de los músculos y ligamentos de la zona. Los estudios también han encontrado una mayor expresión de los receptores de relaxina dentro de los músculos del diafragma pélvico en perros con hernias perineales. Sin embargo, no se han observado diferencias reales en las concentraciones de relaxina entre esos grupos.
La enfermedad prostática también es un probable contribuyente a estas hernias. el 25-59% de los perros con hernias perineales tienen enfermedad prostática. La conexión más probable es que la enfermedad prostática conduce a un esfuerzo que luego puede aumentar la tensión en el diafragma pélvico. Si la próstata está agrandada, se recomienda castrarla en el momento de la cirugía.
La atrofia neurogénica del ani elevador o de los músculos coccigeos también se cree fuertemente que es un problema subyacente, el daño nervioso se localizaría en las ramas musculares del nervio pudendo o plexo sacro. En perros con hernias perineales hay una alta incidencia de potenciales espontáneos en los registros EMG del esfínter anal externo, del ani elevador y de los músculos coccigeos que soportan el daño a los nervios. El examen macroscópico del ani elevador en perros con hernias perineales sugiere un proceso degenerativo. Tenesmo puede aplicar tracción a los nervios para evitar que se esfuerce mi ayuda para prevenir la formación de hernia.Signos clínicos de hernias perineales.
Los signos clínicos más comunes incluyen hinchazón perineal, unilateral o bilateral, esfuerzo para defecar y estreñimiento. La estranguria se puede observar en pacientes con retroflexión de la vejiga hacia el saco de la hernia.
Diagnóstico de hernias perineales.
El diagnóstico se basa en el examen rectal. Los hallazgos más comunes son la pérdida de un diafragma pélvico normal, la desviación del recto y la impactación fecal en esa región. La extracción de material fecal puede ser necesaria para poder palpar completamente la región. Las radiografías abdominales son importantes para evaluar el tamaño de la próstata, así como la ubicación de la vejiga y garantizar que no haya retroflexión de la vejiga. Si no está claro, se puede realizar un cistograma de contraste para diagnosticar la ubicación de la vejiga. El ultrasonido abdominal también se puede usar para evaluar la ubicación de la vejiga, así como la ubicación de otros órganos peritoneales. El saco de la hernia también se puede ecografiar para determinar si hay vejiga o bucles intestinales.
Tratamiento médico de hernias perineales.
El tratamiento médico por sí solo solo está indicado si existe una enfermedad significativa que impida la anestesia y la cirugía. El tratamiento consiste en una combinación de control dietético, ablandadores de heces y evacuación de heces según sea necesario con enemas de agua tibia. Las dietas altas en fibra con un alto contenido de humedad ayudarán a permitir la defecación normal. La terapia conservadora rara vez tiene éxito a largo plazo.
Tratamiento quirúrgico de hernias perineales.
Hay tres opciones quirúrgicas principales para el tratamiento. Antes de la cirugía, puede ser útil pasar una sonda urinaria para que la uretra se pueda identificar fácilmente. Si la hernia es bilateral, se recomienda la reparación de ambos lados bajo el mismo episodio anestésico. Las opciones quirúrgicas incluyen herniorrafia primaria, transposición muscular o reconstrucción con implantes protésicos.
La herniorrafia tradicional se realiza colocando suturas entre el esfínter anal externo y las áreas de los músculos del ani elevador o del coccigeo. El ligamento sacrotuberoso se puede usar como componente lateral si los otros músculos están demasiado degradados para usarlos.
Hay tres opciones diferentes de transposición muscular. La más utilizada es la transposición muscular obturadora interna (IOT), las otras opciones son la transposición muscular glútea superficial y la transposición muscular de semitendonosis. El colgajo de IOT es el procedimiento más utilizado debido a su tasa de éxito general y a la disminución de la tasa de complicaciones.
Los implantes incluyen malla de polipropileno, submucosa del intestino delgado porcino, colágeno dérmico porcino y fasca lata. La tasa de curación general es menos estudiada para estas técnicas, ya que se usan con menos frecuencia.
Además de la reparación de la hernia, hay algunas indicaciones para un procedimiento de pexy. Si la vejiga fue retroflexada, se puede realizar una cistopexia. El objetivo del pexy es prevenir la retroflexión futura de la vejiga. La colopexia también se puede realizar, sin embargo, esto no se hace comúnmente.
Las tasas generales de complicaciones para la reparación de hernia son de 29 a 61%. IOT las tasas de complicaciones van desde 20-46%. Las tasas recurrentes con reparación primaria son del 10-46% y con IOT son del 0-33%. Las complicaciones quirúrgicas más comunes son el seroma, la infección y la dehiscencia incisional. Las complicaciones postoperatorias asociadas con la hernia en sí son tenesmo, disquecia, impactación fecal, estranguria, hematoquecia e incontinencia urinaria. En un estudio reciente que utilizó IOT, la recurrencia se produjo en el 20,5% de los perros con una tasa de recurrencia de 1 año del 27,4%. La mediana de tiempo hasta la recurrencia fue de 28 días. La presencia de tenesmo postoperatorio fue identificada como un factor de riesgo significativo para el desarrollo de recidiva.