Panorama general
El botulismo de transmisión alimentaria es una enfermedad grave y puede ser mortal. Sin embargo, es relativamente inusual. Es una intoxicación causada generalmente por la ingesta alimentos contaminados con neurotoxinas muy potentes, las toxinas botulínicas, que se forman en alimentos contaminados. De persona a persona no se transmite el botulismo.
Las esporas producidas por la bacteria Clostridium botulinum son termorresistentes ampliamente difundidas en el medio ambiente, que en ausencia de oxígeno germinan, crecen y excretan toxinas. Existen siete formas diferentes de toxina botulínica identificadas con las letras A a G. Cuatro de ellas (tipos A, B, E y ocasionalmente F) pueden causar botulismo humano. Los tipos C, D y E provocan enfermedades en otros mamíferos, aves y peces.
La toxina botulínica se ingiere con alimentos elaborados inapropiadamente, en los que la bacteria o sus esporas sobreviven, crecen y producen las toxinas. Aunque es principalmente una intoxicación de transmisión alimentaria, el botulismo humano puede deberse a infección intestinal con C. botulinum en los lactantes, heridas infectadas e inhalación.
Síntomas del botulismo de transmisión alimentaria
Las toxinas botulínicas son neurotóxicas, lo cual significa que afectan al sistema nervioso. El botulismo de transmisión alimentaria se caracteriza por una parálisis flácida descendente que puede producir insuficiencia respiratoria.
Los síntomas iniciales incluyen fatiga intensa, debilidad y vértigo, seguidos generalmente por visión borrosa, sequedad de boca y dificultad para tragar y hablar. También pueden concurrir vómitos, diarrea, constipación e inflamación abdominal. La enfermedad puede dar lugar a debilidad en el cuello y los brazos, y afectar posteriormente los músculos respiratorios y los músculos de la parte inferior del cuerpo. No se presentan síntomas febriles o pérdida de consciencia.
Los síntomas no son provocados por la bacteria, sino por la toxina que ella produce. Por lo general se manifiestan entre 12 y 36 horas después de la ingesta (con un plazo mínimo de cuatro horas y un máximo de ocho días). La incidencia del botulismo es baja, pero la tasa de mortalidad es alta si no se realiza un diagnóstico precoz y se dispensa sin dilación el tratamiento adecuado (pronta administración de antitoxina y atención respiratoria intensiva). La enfermedad puede ser mortal en el 5 a 10% de los casos.
Exposición y transmisión
Botulismo de transmisión alimentaria
C. botulinum es una bacteria anaeróbica, lo que significa que solo se desarrolla en ausencia de oxígeno. El botulismo de transmisión alimentaria se produce cuando C. botulinum crece y genera toxinas en los alimentos que se consumirán. La bacteria produce esporas ampliamente presentes en el medio ambiente, incluida la tierra los ríos y los mares.
El crecimiento de la bacteria y la formación de toxinas tienen lugar en productos con bajo contenido de oxígeno y en algunas combinaciones de temperatura de almacenamiento y parámetros de conservación. Esto ocurre mayormente en conservas de alimentos hechas sin las debidas precauciones y en alimentos inapropiadamente procesados, enlatados o embotellados en casa.
C. botulinum no se desarrolla en condiciones de acidez (pH inferior a 4,6), y por lo tanto la toxina no se generará en alimentos ácidos (aunque un pH bajo no degradará ninguna toxina ya existente). Las combinaciones de baja temperatura de almacenamiento y contenidos de sal, y/o el pH, se utilizan también para prevenir el crecimiento de la bacteria o la formación de la toxina.
La toxina botulínica se ha encontrado en diversos alimentos, incluidas conservas vegetales con bajo grado de acidez, tales como judías verdes, espinacas, setas y remolachas; pescados, incluido el atún en lata y los pescados fermentados, salados y ahumados; y productos cárnicos, por ejemplo, jamón y salchichas. Los alimentos en cuestión difieren de un país a otro y reflejan los hábitos locales de alimentación y de conservación de los alimentos. En ocasiones se ven implicados alimentos elaborados con fines comerciales.
A pesar de que las esporas de C. botulinum son termorresistentes, la toxina producida por la bacteria que crece a partir de las esporas en condiciones anaeróbicas se destruye mediante el hervor (por ejemplo, a una temperatura interna superior a los 85ºC durante al menos cinco minutos). Por consiguiente, los casos de botulismo de transmisión alimentaria frecuentemente guardan relación con alimentos listos para el consumo empaquetados con poco oxígeno.
Las muestras de alimentos vinculados a casos sospechosos se deben obtener inmediatamente, guardar en envases herméticos y enviar a laboratorios para identificar la causa y prevenir otros casos.
Botulismo en lactantes
El botulismo en lactantes suele afectar a niños menores de seis meses. A diferencia del botulismo de transmisión alimentaria, causado por la ingestión de toxinas previamente generadas en los alimentos (véase el párrafo a. anterior), este se produce cuando los lactantes ingieren esporas de C. botulinum que germinan como bacterias, colonizan el intestino y liberan toxinas. En la mayoría de los adultos y los niños mayores de seis meses esto no ocurre, porque las defensas naturales del intestino que el organismo desarrolla con el tiempo impiden la germinación y el crecimiento de la bacteria.
En los lactantes, los síntomas clínicos incluyen constipación, pérdida de apetito, debilidad y llanto alterado y una apreciable pérdida del control de la cabeza. Aunque son varias las fuentes posibles de infección de lactantes con botulismo, la miel contaminada con esporas se ha asociado a algunos casos. Por lo tanto, se aconseja a los padres y cuidadores de niños que no alimenten con miel a los lactantes menores de un año.
Botulismo por heridas
El botulismo por heridas es infrecuente y se produce cuando las esporas entran en una herida y pueden reproducirse en un medio anaeróbico. Los síntomas son similares al botulismo de trasmisión alimentaria, pero pueden tardar hasta dos semanas en aparecer. Esta forma de la enfermedad se ha relacionado con el abuso de sustancias, especialmente con la inyección de heroína black tar.
Botulismo por inhalación
El botulismo por inhalación es muy infrecuente y no se produce naturalmente: está asociado a sucesos accidentales o intencionales (como el bioterrorismo) que dan lugar a la liberación de las toxinas en aerosoles. El botulismo por inhalación presenta manifestaciones clínicas similares a las del botulismo de trasmisión alimentaria. La dosis letal media para el ser humano se ha estimado en dos nanogramos de toxina botulínica por kilo de peso corporal, o sea, aproximadamente, el triple que en los casos de trasmisión alimentaria.
Tras la inhalación de la toxina, los síntomas aparecen después de uno a tres días, y ese tiempo es mayor cuando los niveles de intoxicación son más bajos. Los síntomas son similares a los que provoca la ingestión de toxina botulínica, y culminan en parálisis muscular e insuficiencia respiratoria.
Si se sospechase la exposición a la toxina por inhalación de aerosoles, se debería evitar la exposición adicional de los pacientes y otras personas. Se deberá quitar la ropa del paciente y guardarla en bolsas de plástico hasta que se las pueda lavar profundamente con agua y jabón. El paciente se deberá duchar y descontaminar inmediatamente.
Otros tipos de intoxicación
En teoría, el botulismo transmitido por el agua puede producirse mediante la ingestión de la toxina. Sin embargo, dado que los procesos habituales de tratamiento del agua (por ejemplo, hervor, desinfección con una solución al 0,1% de hipoclorito) destruyen la toxina, el riesgo es considerablemente bajo.
El botulismo de origen desconocido suele afectar a adultos, y en esos casos no es posible determinar si el origen es alimentario o por heridas. Estos casos son comparables al botulismo en los lactantes, y pueden ocurrir cuando la flora intestinal se altera debido a procedimientos quirúrgicos o terapia antibiótica.
Se han notificado efectos adversos de la toxina pura en algunos pacientes, debido a su empleo en medicina y/o cosmética; véase ‘Botox’, más adelante.
‘Botox’
La bacteria C. botulinum es la misma que se utiliza en la fabricación de botox, un producto farmacéutico generalmente inyectable, para uso clínico y cosmético. Los tratamientos con botox utilizan el tipo A de nuerotoxina botulínica muy diluida y purificada. El tratamiento se administra en entornos médicos adecuados a las necesidades del paciente, y habitualmente es bien tolerado, aunque en ocasiones se han observado efectos secundarios.
Diagnóstico y tratamiento
Por lo general, el diagnóstico se basa en la historia clínica y el examen clínico, seguidos de la confirmación de laboratorio, especialmente para demostrar la presencia de la toxina botulínica en el suero, las heces o los alimentos, o un cultivo de C. botulinum de heces, heridas o alimentos. En ocasiones el botulismo se diagnostica equivocadamente, ya que suele confundirse con accidente cerebrovascular, síndrome de Guillain-Barré o miastenia gravis.
La antitoxina se debe administrar lo antes posible tras el diagnóstico clínico. La pronta administración es eficaz para reducir las tasas de mortalidad. Algunos casos de botulismo requieren un tratamiento de apoyo, especialmente ventilación mecánica, que pueden ser necesarios durante semanas e incluso meses. Los antibióticos no son necesarios (excepto en caso de botulismo por heridas). Existe una vacuna contra el botulismo, pero se utiliza en muy pocas ocasiones, dado que su eficacia no se ha evaluado totalmente y se han demostrado efectos secundarios negativos.
Prevención
La prevención del botulismo de trasmisión alimentaria se basa en las buenas prácticas de preparación de los alimentos, en particular durante el calentamiento/esterilización, y la higiene. El botulismo de trasmisión alimentaria se puede prevenir mediante la inactivación de la bacteria y sus esporas en los productos termoesterilizados (por ejemplo, en hornos de esterilización) o enlatados, o la inhibición del crecimiento bacteriano y de la producción de toxinas en otros productos. La ebullición puede destruir las formas vegetativas de la bacteria, pero las esporas pueden seguir siendo viables tras horas de ebullición, aunque es posible matarlas con tratamientos a muy altas temperaturas, como el enlatado comercial.
La pasteurización comercial (incluidos los productos pasteurizados envasados al vacío y ahumados en caliente) no siempre es suficiente para matar todas las esporas y, por consiguiente, la inocuidad de esos productos se deberá basar en la prevención del crecimiento bacteriano y la producción de toxinas. Las temperaturas de refrigeración combinadas con el contenido de sal y/o las condiciones de acidez impedirán el crecimiento de la bacteria y la formación de toxinas.
Las Cinco claves de la OMS para la inocuidad de los alimentos sirven de base a los programas de formación y capacitación de manipuladores de alimentos e informan a los consumidores. Son particularmente importantes para prevenir intoxicación alimentaria. Esas cinco claves son:
- mantenimiento de la higiene;
- separación de alimentos crudos y cocidos;
- cocción total;
- mantenimiento de los alimentos a temperaturas seguras;
- utilización de agua potable e ingredientes crudos seguros.
Respuesta de la OMS
Los brotes de botulismo son infrecuentes, pero algunas emergencias de salud pública exigen un rápido reconocimiento que permita identificar el origen de la enfermedad, distinguir los tipos de brotes (natural, accidental o deliberado), prevenir nuevos casos y dispensar tratamiento eficaz a las personas afectadas.
El éxito del tratamiento depende considerablemente del diagnóstico precoz y la pronta administración de la antitoxina botulínica.
La función de la OMS para responder a brotes de botulismo que podrían ser de preocupación internacional incluye los siguientes aspectos:
- Vigilancia y detección: la OMS apoya el fortalecimiento de los sistemas nacionales de vigilancia e internacionales de alerta, con el fin de asegurar la rápida detección de brotes locales y una eficiente respuesta internacional. El principal instrumento de la OMS para esas actividades de vigilancia, coordinación y respuesta es la Red Internacional de Autoridades en materia de Inocuidad de los Alimentos (INFOSAN), que vincula a las autoridades nacionales de los Estados Miembros encargadas de las actividades relativas a la inocuidad de los alimentos. Esa red está gestionada conjuntamente por la FAO y la OMS.
- Evaluación de riesgos: la respuesta de la OMS se basa en una metodología de evaluación de riesgos que incluye un examen destinado a determinar si el brote es natural, accidental o intencional. La OMS también aporta evaluaciones científicas que sirven de base para las normas, directrices y recomendaciones de seguridad alimentaria que elabora la Comisión del Codex Alimentarius.
- Contención de la enfermedad en su origen: la OMS coordina la adopción de medidas con las autoridades nacionales y locales a fin de contener los brotes en sus fuentes de origen.
- Prestación de asistencia: la OMS coordina las actividades de organismos internacionales, expertos, laboratorios nacionales, compañías aéreas y organizaciones comerciales con el fin de movilizar equipos, materiales e insumos de respuesta, incluido el suministro y la administración de antitoxina botulínica.