Patogénesis y Hallazgos patológicos
Las células epitelioides son el sello distintivo de los granulomas hepáticos. La formación de granulomas se inicia cuando los monocitos-macrófagos migran a un área de inflamación. Varios estímulos pueden hacer que el macrófago se transforme en una célula epitelioide. Está bien establecido en algunos trastornos que las moléculas inmunomoduladoras, como las citocinas proinflamatorias, las quimiocinas y otras citocinas, regulan la función de los linfocitos T y conducen a la formación y mantenimiento de granulomas.9,10 En la mayoría de las situaciones, se trata de más de un mecanismo. Los desencadenantes son variados e incluyen antígenos microbianos intracelulares, reacciones de cuerpos extraños y respuestas de hipersensibilidad inmunológica del huésped.
Los granulomas hepáticos varían en tamaño (50 a 300 mm de diámetro) y morfología (desde grupos de células epitelioides hasta granulomas bien desarrollados bordeados por linfocitos).1 Las células epitelioides pueden fusionarse para formar células gigantes multinucleadas. Puede producirse caseación central o formación de abscesos. La distribución de las células epitelioides a menudo es irregular, y los pequeños granulomas solo se pueden identificar con análisis de secciones de tejido en serie. La cantidad y distribución de los granulomas se establecen mejor con la tinción periódica de ácido–Schiff.11
Algunas características histológicas se relacionan con diagnósticos específicos.11 En la tuberculosis, los granulomas presentan caseación central y las células epitelioides están en una matriz radial en la periferia; se pueden ver células gigantes de Langhan. En la sarcoidosis, los granulomas son grandes y sueltos, las células epitelioides no muestran patrón y no hay caseación central, pero puede haber necrosis eosinofílica central y células gigantes multinucleadas.12 En la enfermedad granulomatosa crónica de la infancia, los macrófagos pigmentados se encuentran en el hígado arquitectónicamente normal, y los granulomas necrotizantes se encuentran en áreas de inflamación activa.13 Bartonella henselae causa granulomas típicamente con microabseso estrellado. Toxocara canis y T. catis causan granulomas palisadares con numerosos eosinófilos; 8 La caseación es rara.14 Los infiltrados eosinofílicos distinguen los granulomas hepáticos causados por larva migrans visceral. Una porción de la larva se puede ver dentro de la inflamación granulomatosa.8 Los gránulos eosinofílicos también se ven a menudo con histoplasmosis.
Se deben utilizar técnicas y tinciones histológicas especiales cuando se sospecha una causa infecciosa. Los bacilos ácido-rápidos (AFB) se demuestran en menos del 10% de los casos de hepatitis granulomatosa causada por Mycobacterium tuberculosis, mientras que un gran número de AFB generalmente están presentes en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) que están infectados con el complejo M. avium.15 Las técnicas de inmunohistoquímica pueden ayudar a identificar virus, especialmente citomegalovirus (CMV) y virus de Epstein–Barr (VEB). Las técnicas de amplificación de ácido nucleico pueden ser útiles para identificar bacterias, virus, hongos y rickettsias en tejidos.