DISCUSIÓN
Un ALTE es un problema común en la infancia, que a menudo presenta un dilema de manejo, particularmente cuando el bebé aparece bien posteriormente. La historia clínica y el examen pueden proporcionar pistas sobre la causa, pero cuando no lo hacen, es difícil decidir con qué intensidad buscar un diagnóstico. Esta revisión sistemática ha identificado las condiciones patológicas comunes asociadas a un ALTE, ha destacado los diagnósticos más raros a considerar y ha confirmado que, en un número significativo de lactantes, no se identifica una causa subyacente en la evaluación inicial.
La definición de ALTE es subjetiva, y por lo tanto su incidencia es difícil de determinar con precisión. Un estudio prospectivo de más de dos años que cubrió casi el 40% de todos los nacimientos en Suecia informó una incidencia de 0,46/1000 nacidos vivos, pero se excluyeron los episodios de apnea para los que se identificaron causas médicas.12 En un estudio retrospectivo de ALTE graves (que requirieron reanimación básica) se notificó una incidencia de 0,9/1.000 nacidos vivos.13 De estos ocho estudios se desprende claramente que las ALTE son un problema común para los pediatras de todo el mundo, pero, debido a que se utilizaron diferentes medidas para informar la frecuencia, no se puede llegar a un consenso sobre la incidencia.
Hubo una amplia gama de diagnósticos reportados entre todos los estudios. GORD fue el diagnóstico más común y el único que apareció en todos los estudios. Sin embargo, hay poca consistencia en su frecuencia de diagnóstico entre los estudios. Esto puede estar relacionado con diferentes investigaciones para la ECG y si se realizaron en todos los bebés o en bebés seleccionados. Otros estudios han notificado incidencias de ORG tras ALTEs del 42%, 53% y 54%.14-16
La convulsión se diagnosticó con una frecuencia más constante que la ECG en la mayoría de los estudios, posiblemente porque todos los médicos utilizan las mismas herramientas de diagnóstico. Está bien documentado que la apnea puede ser una manifestación de convulsiones en la infancia, y esta revisión confirma que la investigación de las convulsiones es útil en un ALTE.17-20
LRTI fue otro diagnóstico común, pero de nuevo la frecuencia de diagnóstico varió ampliamente. Esto puede deberse a bronquiolitis epidémica o tos ferina o a que las ITRV se clasificaron en un estudio como «infección diversa».Se ha notificado que hasta el 20% de los niños menores de seis meses hospitalizados con infección por el virus respiratorio sincitial (VRS) presentan apnea, siendo la asociación más fuerte durante el primer mes de vida y en los niños nacidos prematuramente.21
Los errores congénitos del metabolismo fueron una causa pequeña pero significativa de ALTE en la revisión. Otros autores han diagnosticado trastornos metabólicos en el 7,7% de los bebés después de ALTEs, 22 y un estudio basado en una unidad metabólica encontró evidencia de un posible trastorno de oxidación de grasas en el 17% de los bebés.23
Entre las causas cardíacas reportadas, solo hubo una arritmia. No hubo informes de un intervalo QTc prolongado, pero solo dos estudios lo midieron.5,8 Recientemente se ha sugerido que la prolongación del intervalo QTc en la primera semana de vida está fuertemente asociada con el SMSL, pero no se exploró ninguna asociación con ALTEs.24
Aunque la enfermedad facticia o Munchausen por poderes (MBP) se notificó en solo dos niños en general, es vital que el abuso infantil siempre se considere como parte del diagnóstico diferencial de un ALTE. Este diagnóstico se hace generalmente después de ALTEs recurrentes, a veces en evaluación terciaria. Se ha notificado que la PMB es una causa de apnea en el 0,27% de los lactantes que participan en programas de vigilancia domiciliaria25,y se han notificado casos de asfixia y envenenamiento deliberados como causas de ALTE.26-28
Se notificaron»diagnósticos desconocidos» en siete estudios, pero la frecuencia varió ampliamente (9-83%). Esto puede reflejar diferentes protocolos de investigación o criterios de asignación. Por ejemplo, un diagnóstico subjetivo como «retención de la respiración» podría ser considerado por otro médico como «diagnóstico desconocido». El término «apnea de la infancia» (AOI) puede utilizarse para lactantes de más de 37 semanas de edad gestacional al inicio de la apnea sin que se pueda identificar una causa.1 Sin embargo, este diagnóstico no debe asignarse con demasiada facilidad. A los bebés con ALTE para los que inicialmente no se identifica ninguna causa se les pueden asignar diagnósticos después de investigaciones especializadas.
Todas las cinco muertes notificadas en esta revisión ocurrieron en bebés con un problema médico subyacente.
Sin embargo, se informó de un seguimiento exhaustivo en tres estudios solamente, por lo que la precisión de los datos sobre recidivas y muertes es incierta. Aún no está clara la relación entre el síndrome de muerte súbita del lactante y el ALTEs. Algunos estudios han mostrado un ligero aumento en el SMSL después de un ALTE, mientras que otros no lo han hecho.29-31
hubo dificultades metodológicas con la revisión. En primer lugar, las revisiones sistemáticas de los diagnósticos a menudo se confunden por la falta de estudios bien diseñados, y anticipamos que trabajaríamos con estudios no aleatorios. Cualquier estudio de casos controlados en la literatura sobre los diagnósticos después de ALTE se centra en una sola causa y su validez externa es limitada. En segundo lugar, la calidad de los ocho estudios varió y,en dos,8, 9, el objetivo principal no fue identificar las causas de la ALTE. Intentamos aplicar una puntuación de validez utilizando las características metodológicas deseables para los estudios que analizaban la probabilidad de enfermedad, pero no tuvimos éxito.32 En tercer lugar, había dificultades con la extracción de datos. Algunos bebés tuvieron más de un diagnóstico y algunos diagnósticos como retraso en el desarrollo no fueron específicos. Por último, debe abordarse la cuestión de la causalidad, ya que la detección de un trastorno después de un ALTE no significa necesariamente que ambos estén asociados. Por ejemplo, hay pruebas contradictorias sobre si la relación entre GORD y ALTEs es causal o no.33 Incluso cuando se detecta un trastorno subyacente como la infección por el VRS (que parece tener una clara relación temporal con un ALTE), la pregunta de por qué algunos bebés reaccionan a la infección por VRS con apnea mientras que otros no lo hacen sigue sin resolverse. Es probable que varios factores interactúen para producir una ALTE.
Direcciones futuras
Una vez determinados los diagnósticos realizados en la primera evaluación de ALTEs, el siguiente paso es abordar el plan de investigación inicial más apropiado. Otros autores han hecho sugerencias.5,34–36,39 Todos enfatizan la importancia de una historia completa, un examen físico cuidadoso y luego una pantalla inicial de investigaciones en todos los bebés, seguida de investigaciones adicionales en algunos.
Utilizando los diagnósticos de la tabla 3, sugerimos el plan de investigación mostrado en la figura 1. El uso de este enfoque dependerá de la disponibilidad local de las investigaciones. Estimamos que en al menos el 50% de los ALTE, una historia y un examen cuidadosos apuntarán al diagnóstico, y enfatizamos que la lista exhaustiva (y costosa) de investigaciones en el algoritmo no se sugiere para todos los bebés. Además, si una de las investigaciones iniciales lleva a un diagnóstico claro, sugerimos que no sea necesario proceder con las demás.
Plan de investigación inicial sugerido para un ALTE en un bebé previamente sano.
El tratamiento posterior de un bebé con ALTE depende de la gravedad del episodio inicial, de cualquier diagnóstico realizado y de si los episodios son recurrentes. Las recomendaciones específicas están fuera del alcance de esta revisión, pero sugerimos que a todos los padres se les ofrezca capacitación en reanimación cardiopulmonar y consejos para la prevención del SMSL. La monitorización de la apnea en el hogar puede ser una intervención adecuada para algunos bebés.
Conclusiones
Una ALTE es similar a otras quejas de presentación inespecíficas en la infancia, como la fiebre. Muchas condiciones patológicas pueden desencadenar un ALTE en la infancia. Una historia clínica cuidadosa, un examen y las investigaciones hospitalarias apropiadas permitirán al médico identificar muchos de estos trastornos, pero en un número significativo no se identificará ninguna causa subyacente en la primera presentación. La enfermedad por reflujo gastroesofágico, la infección del tracto respiratorio inferior y las convulsiones son los diagnósticos más comunes, pero un ALTE puede ser una presentación de trastornos más raros. El maltrato infantil siempre debe considerarse en el diagnóstico diferencial. Sugerimos que sería útil desarrollar y validar un algoritmo basado en la evidencia de investigación práctica de bebés que presentan ALTE.