Comparación de las diferentes estrategias cardiopléjicas en cirugía de válvulas cardíacas: ¿quién gana la «pulseada de brazos»?

La parada cardiopléjica representó uno de los logros más importantes (probablemente el mayor) de la cirugía cardíaca en los últimos 40 años, ya que permitió, por un lado, la viabilidad de tratar todas las patologías cardíacas con un corazón detenido y sin sangre y, a continuación, garantizar, al mismo tiempo, la protección miocárdica durante el período isquémico. Las soluciones cardiopléjicas generalmente utilizadas pueden ser cristaloides o a base de sangre. La solución Custodiol®, también llamada histidina-triptófano-cetoglutarato (HTK) o solución de Bretschneider, es un tipo particular de cardioplejía cristaloide intracelular de acción prolongada (CCP) que se diferencia de otras soluciones cardiopléjicas extracelulares debido a su bajo contenido de sodio y potasio que inducen el paro cardíaco diastólico a través de una hiperpolarización de la membrana plasmática de los miocitos. Una solución baja en sodio parece tener el menor volumen de energía en comparación con la cardioplejia con alto contenido de potasio (1), la histidina actúa como tampón de los metabolitos anaeróbicos producidos durante el período isquémico, el cetoglutarato se utiliza como precursor para la producción de ATP, el triptófano como estabilizador de membrana y el manitol para reducir el edema celular y sus propiedades eliminadoras de radicales. Además, Custodiol®, por su atractiva capacidad de proporcionar una protección miocárdica prolongada con una sola infusión, se usa ampliamente en cirugía cardíaca compleja y para la preservación de órganos, al permitir la realización de procedimientos complejos sin interrupción. Por otro lado, las soluciones cardiopléjicas a base de sangre (como la Calafiore-cardioplejia) se caracterizan por altos niveles de potasio como factor de despolarización que induce un paro cardíaco en la diástole (2). Este tipo de cardioplejía, que puede administrarse con flujo continuo o intermitente y a temperatura corporal o baja, parece proporcionar un paro cardíaco «más fisiológico» porque la sangre podría reducir los efectos dañinos de la isquemia prolongada (3,4). Según otros, la «era» de cardioplejía con alto contenido de potasio parece llegar a su fin debido al descubrimiento de efectos dañinos en el miocardio isquémico (5).

En los últimos años, muchos estudios analizaron los pros y los contras de estos dos tipos de soluciones cardiopléjicas en las diferentes áreas de la cirugía cardíaca (6), tanto en adultos como en pediatría (7,8), con el fin de encontrar indicaciones únicas y compartidas, pero hoy en día el debate sigue abierto, especialmente en cirugía valvular. De hecho, mientras que en la literatura abundan las investigaciones clínicas sobre el uso de estrategias cardiopléjicas en la cirugía de revascularización coronaria (CAB) (9), hay pocos estudios contradictorios que comparen su uso en la cirugía de válvulas.

La revisión más reciente sobre este tema pertenece a Hoyer et al., donde se analizó una experiencia en un solo centro en 7.263 pacientes sometidos a cirugía de válvula aórtica aislada con el objetivo de comparar la cardioplejía a sangre fría (BCP) y la CCP fría (10). Entre los pacientes que recibieron uno de los dos tipos de cardioplejía, el análisis exploratorio reveló que el grupo tratado con BCP frío tenía un alto porcentaje de comorbilidades asociadas, como diabetes, enfermedad vascular periférica (EVP) o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Además, las principales indicaciones para el uso de BCP parecían haber sido una función cardíaca deteriorada (FEVI < 30%, NYHA ≥III) o cirugía cardíaca previa, probablemente por la opinión generalizada de que la BCP intermitente proporciona una mayor preservación del miocardio debido a sus propiedades más fisiológicas y capacidad de transporte de oxígeno (4,11). Esto parece estar de acuerdo también con Braathen et coll. donde el porcentaje de pacientes con FEVI > 50% fue mayor, aunque no estadísticamente significativo, en el grupo tratado con CCP (12) pero no con Viana et al. esto, por otro lado, reportó un menor porcentaje de pacientes con deterioro de la función cardíaca (disfunción VI grave o NYHA > II) en el grupo de CCP en comparación con el grupo de PCB (13).

Un factor realmente importante que influye en la distribución y la eficacia de una solución cardiopléjica, más allá de la composición química, es el estado anatómico del árbol coronario y el miocardio; de hecho, aunque en pacientes quirúrgicos aislados con válvula aórtica las arterias coronarias suelen estar libres de estenosis hemodinámicas significativas, la distribución de la cardioplejía puede verse obstaculizada por disfunciones microcirculatorias que suelen estar presentes en corazones hipertrofiados (14). En los casos, una buena opción para prevenir una mala distribución de la cardioplejía podría ser la BCP que, por sus características, permita una administración intermitente anterógrada/retrógrada, incluso si Ascione et al. se demostró que también solo la administración intermitente anterógrada de BCP frío puede ser útil para pacientes con corazones hipertrofiados sometidos a cirugía de válvula aórtica (15). Hoyer et al., en este sentido, reportó una diferencia estadísticamente significativa en el porcentaje de pacientes que recibieron cardioplejía anterógrada/retrógrada entre dos grupos que fue mayor entre los pacientes con BCP (10). Según otros, parece incluso que la BCP caliente proporciona una mayor protección miocárdica en la cirugía de reparación de válvula aórtica (RVA) en comparación con la BCP fría (16). Øvrum et al. por el contrario, mostró que la PCC en frío retrógrado no era superior a la PCC en frío retrógrada para los pacientes sometidos a RAV (17).

Como se mencionó anteriormente, es claramente evidente que hay muchos resultados contradictorios sobre la comparación entre soluciones cardiopléjicas cristaloides o sanguíneas en cirugía cardíaca, especialmente porque las poblaciones o las variables de resultado generalmente son diferentes entre los diferentes trabajos.

En el estudio de Hoyer et al., el autor analizó retrospectivamente a 825 pacientes emparejados para evitar en la medida de lo posible sesgos de selección. Los pacientes sometidos a RVA aislada y tratados con solución HTK o Cardioplejía Calafiore se incluyeron retrospectivamente; se readministraron CCP si la pinza cruzada aórtica excedía los 90 min, mientras que el BCP, en contraste con el protocolo original (2), se infundió por enfriamiento a 15 °C. Los resultados analizados fueron principalmente clínicos: de hecho, la mortalidad operatoria (OM, muerte dentro de los 30 días posteriores a la cirugía), la re-exploración de sangrado, el síndrome de bajo gasto cardíaco (LCOS), el implante de bomba de balón intraaórtico (IBP), el implante de oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO), el inicio de infarto de miocardio o las arritmias cardíacas se estudiaron como indicadores indirectos de daño miocárdico sin considerar la liberación de enzimas cardíacas, como a menudo hacen otros autores. La OM, de aproximadamente el 2%, fue la misma entre los dos grupos, así como para las otras variables de resultado; solo las arritmias cardíacas se observaron con una frecuencia ligeramente mayor entre los pacientes con BCP. Sobre estas bases, los autores concluyeron que parece que no hay diferencia en la protección miocárdica con el uso de cardioplejía a sangre fría o cristaloide en cirugía de válvula mitral, de acuerdo con otros relatos encontrados en la literatura. Braathen et al. demostrado que la HTK en la cirugía mitral electiva protege el miocardio igualmente bien en comparación con la BCP fría anterógrada repetitiva de acuerdo con los niveles séricos postoperatorios de enzimas miocárdicas (12); encontró apenas un aumento significativo de la fibrilación ventricular espontánea después de la retirada de la pinza cruzada en pacientes tratados con HTK que, sin embargo, no influyó en la liberación de enzimas miocárdicas en comparación con la BCP. En contraste con las observaciones, existe el trabajo de Sakata et al. (18): reportó una protección miocárdica más adecuada en la cirugía de válvula mitral proporcionada por soluciones de HTK en comparación con la BCP porque había más desfibrilación espontánea y un menor requerimiento de inotrópicos en el grupo CCP. Gaudino et al., por otro lado, concluyó que la solución HTK ofrece una protección inferior del VD en comparación con el BCP caliente, principalmente en los corazones con función de VD preoperatoria deprimida, en pacientes sometidos a cirugía de válvula mitral (19). Fannelop et al. se encontraron los mismos resultados (11) en lo que se refiere a la protección del VI en el cerdo.

En conclusión, como resultado del análisis de la literatura, el debate sobre la efectividad del Custodiol y el BCP en la protección miocárdica y sobre el resultado clínico a medio o largo plazo en la cirugía de válvula aórtica sigue abierto, aunque haya algunos puntos de acuerdo. Custodiol®, en este sentido, parece ser atractivo por su capacidad de proporcionar una protección miocárdica prolongada y un campo operatorio inmóvil e inmóvil tras la aplicación de una dosis única; esto es muy importante para procedimientos a corazón abierto como AVR o en todos los abordajes mínimamente invasivos donde una visión clara y sin obstrucciones es de particular importancia y donde una aplicación repetitiva de BCP no es realmente adecuada (20). En este sentido, en la experiencia de nuestro centro, Custodiool ® se utiliza de forma rutinaria, incluso en cirugía cardíaca congénita, para todos los procedimientos realizados con un enfoque de toracotomía como reemplazo de válvula aórtica mínimamente invasivo. Por otro lado, el uso de BCP frío parece ser el enfoque preferido en pacientes con funciones cardíacas deterioradas; de hecho, mientras que el corazón permanece completamente isquémico durante la parada prolongada obtenida con Custodiool®, la administración intermitente de solución cardiopléjica a base de sangre parece proporcionar una mejor protección miocárdica, especialmente para la alta capacidad de transporte de oxígeno y metabolitos. Estos resultados son compartidos también por Hoyer et al. eso encontró una supervivencia superior a largo plazo cuando se utilizó BCP intraoperatorio en pacientes con FEVI baja sometidos a RAV. Del mismo modo, Jin et al. se informó de que en estos pacientes, la infusión de catecolaminas postoperatoria se puede evitar cuando se logra la protección miocárdica con BCP frío (21).

En resumen, la CCP parece producir buenos resultados operatorios y postoperatorios como PCB tanto en la protección miocárdica como en las complicaciones perioperatorias y postoperatorias, por lo que cada caso debe ser evaluado individualmente. La mejor solución cardiopléjica, de hecho, sigue siendo seguramente desconocida, especialmente para la cirugía de válvula aórtica, pero tal vez sea necesario realizar más investigaciones sobre pacientes con muchas comorbilidades, como deterioro de la función cardíaca, que podría influir significativamente en la susceptibilidad del miocardio a la lesión por isquemia-reperfusión.

Agradecimientos

Ninguno.

Nota al pie de página

Conflictos de intereses: Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

1. Preusse CJ. Cardioplejia De Custodiol: Solución Hiperpolarizante De Dosis Única. J Extra Corpor Technol 2016; 48:15-20.
2. Calafiore AM, Teodori G, Mezzetti A, et al. Cardioplejia intermitente de sangre caliente anterógrada. Ann Thorac Surg 1995; 59: 398-402.
3. Salerno TA. Cardioplejia sanguínea continua: ¿opción para el futuro o retorno al pasado? J Mol Cell Cardiol 1990;22: 49.
4. Follette DM, Mulder DG, Maloney JV, et al. Ventajas de la cardioplejía sanguínea sobre la perfusión coronaria continua o la isquemia intermitente. Estudio experimental y clínico. J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 76: 604-19.
5. Dobson GP, Faggian G, Onorati F, et al. Cardioplejia hipercalémica para cirugía pediátrica y de adultos: ¿el fin de una era? Front Physiol 2013; 4: 228. Edelman JJ, Seco M, Dunne B, et al. Custodio para la protección y preservación del miocardio: una revisión sistemática. Ann Cardiothorac Surg 2013; 2: 717-28.
6. Giordano R, Arcieri L, Cantinotti M, et al. Solución de Custodio y Cardioplejía a Sangre Fría en Operación de Interruptor Arterial: Análisis Retrospectivo en un Solo Centro. Thorac Cardiovasc Surg 2016; 64: 53-8.
7. Giordano R, Cantinotti M, Arcieri L, et al. Operación de Interruptor Arterial y Biomarcadores Plasmáticos: Análisis y Correlación con los Resultados Postoperatorios Tempranos. Pediatr Cardiol 2017; 38: 1071-6.
8. Guru V, Omura J, Alghamdi AA, et al. ¿La sangre es superior a la cardioplejia cristaloide? Meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados. Circulación 2006; 114: I331-8.
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10. Fannelop T, Dahle GO, Salminen PR, et al. La sangre oxigenada fría multidosis es superior a una sola dosis de Bretschneider HTK-cardioplejia en el cerdo. Ann Thorac Surg 2009; 87: 1205-13.
11. Braathen B, Jeppsson A, Scherstén H, et al. Una sola dosis de solución de histidina-triptófano-cetoglutarato proporciona una protección miocárdica igual de buena en la cirugía electiva de la válvula mitral que en la cardioplejía repetitiva de sangre fría: un estudio prospectivo aleatorizado. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 995-1001.
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17. Sakata J, Morishita K, It T, et al. Comparación de los resultados clínicos entre la solución de histidina-triptófano-cetoglutalato y la solución cardiopléjica a sangre fría en el reemplazo de la válvula mitral. J Card Surg 1998; 13: 43-7.
18. Gaudino M, Pragliola C, Anselmi A, et al. Ensayo aleatorizado de HTK versus cardioplejia en sangre caliente para la protección del ventrículo derecho en cirugía mitral. Scand Cardiovasc J 2013; 47: 359-67.
19. Garbade J, Davierwala P, Seeburger J, et al. Protección miocárdica durante la cirugía de válvula mitral mínimamente invasiva: estrategias y soluciones cardiopléjicas. Ann Cardiothorac Surg 2013; 2: 803-8.
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