Contact Lenses after LASIK

La queratomileusis in situ con láser es el tipo más popular de cirugía refractiva. Más de 16 millones de pacientes estadounidenses han recibido LASIK para corrección visual desde que se aprobó el procedimiento a mediados de la década de 1990. En la gran mayoría de los casos, el procedimiento resulta en una resolución exitosa de la queja visual, y el paciente no requiere más intervención; sin embargo, en algunos casos, la cirugía LASIK resulta en complicaciones o corrección visual subóptima. En este punto, el paciente se enfrenta a una elección: intervención refractiva adicional, gafas o lentes de contacto. Dadas estas opciones, un porcentaje significativo de pacientes opta por lentes de contacto. El ajuste de lentes de contacto en un paciente post-LASIK es notoriamente complicado debido a los cambios en la superficie corneal durante la cirugía. La topografía de una córnea post-LASIK es muy diferente de una superficie corneal preoperatoria. En las correcciones miópicas, la superficie corneal presentará una región central significativamente aplanada, con una superficie periférica comparativamente empinada, mientras que en las correcciones hipermétricas, el área central está empinada.

Debido a estos cambios, hay una serie de desafíos para colocar lentes de contacto en estos pacientes. Las lentes blandas tradicionales a menudo no son una opción; generalmente se requieren lentes rígidas permeables a los gases (RGP), lentes de geometría inversa o combinación «a cuestas». Además, estos pacientes requieren más citas y seguimiento para garantizar un ajuste adecuado.

La córnea es responsable de dos tercios del poder refractivo general del ojo. El tejido corneal avascular transparente se mantiene anteriormente por una capa lagrimal y posteriormente por el humor acuoso de la cámara anterior. El oxígeno se entrega a través de la difusión a través de la capa de desgarro anterior. La córnea tiene una forma prolata, más plana periféricamente y más empinada en el centro, lo que crea un sistema óptico asférico.

las Capas Corneales

La córnea se compone de cinco capas distintas. El epitelio corneal es la capa más externa de la córnea y es el sitio de la interfaz aire-desgarro. Esta interfaz ayuda a suavizar las microirregulaciones en la superficie epitelial, lo que llevaría a errores de refracción y una imagen degradada. En lo profundo del epitelio corneal está la capa de Bowman, una capa delgada que separa el epitelio del estroma. El estroma corneal, que representa casi el 90% del grosor corneal total, está compuesto por fibrillas de colágeno altamente organizadas estructuradas en láminas, que son responsables de la resistencia a la tracción y la estructura de la córnea. Sigue la capa de Descemet, que separa el estroma del endotelio. La capa más profunda de la córnea, el endotelio corneal, se encarga de mantener el equilibrio del líquido corneal; si el endotelio se vuelve demasiado delgado, se produce hinchazón del estroma, lo que puede interferir con la transparencia y alterar la visión.

Topografía corneal

La topografía corneal es una técnica de imágenes no invasiva que mide los contornos de la córnea. Se ha convertido en una herramienta invaluable en la evaluación preoperatoria y el manejo postoperatorio de procedimientos quirúrgicos refractivos. Además, el análisis topográfico de una córnea postoperatoria es extremadamente útil en el ajuste difícil de lentes de contacto. La topografía de una córnea típica inalterada es prolata; con una curvatura más pronunciada en el centro y una periferia relativamente más plana.

Los tipos de mapas de contorno

Los mapas de contorno topográficos son el producto de imágenes topográficas corneales y se pueden presentar de cuatro maneras.

Mapas axiales (sagitales)

Estos mapas se basan en la teoría de rayos paraaxiales. Tienen una buena repetibilidad y se consideran los más útiles y fáciles de verificar.

Mapas tangenciales

Los mapas tangenciales incluyen valores de curvatura extrema y pueden caracterizar mejor el astigmatismo irregular, si está presente. También reflejan el ápice con mayor precisión. En comparación con los mapas axiales, son menos repetibles y caracterizarán las áreas planas más planas y las áreas empinadas más empinadas.

Mapas de altura corneal

Los mapas de altura corneal se crean en función de cómo se compara la altura de la córnea con una esfera de referencia. Son menos repetibles que los mapas axiales y tangenciales.

Mapas de potencia de refracción

Los mapas de potencia de refracción convierten la curvatura detectada en una lectura de refracción correspondiente. Se consideran los menos útiles para el ajuste de lentes de contacto.

Cambios en la Topografía Corneal Después de LASIK

Cambios biomecánicos

Todo tipo de cirugía refractiva altera la topografía corneal. Durante el LASIK, las láminas estromales se cortan permanentemente, lo que reduce la tensión en las capas periféricas del estroma. Una menor tensión produce una expansión periférica, lo que aumenta la curvatura de la periferia. La expansión periférica genera una fuerza radial que tira hacia abajo de la córnea central y la aplana. El efecto de aplanamiento biomecánico se produce en reparaciones LASIK miópicas e hipermétricas,.

Cambia Después de Reparaciones miopes

La córnea postquirúrgica adquiere una topografía oblata más plana en el centro con una periferia relativamente empinada. A medida que aumenta el grado de corrección (y, por lo tanto, la cantidad de ablación), este efecto aumenta; cuanto mayor es la corrección, mayor es la diferencia entre el centro plano y la periferia empinada.

Cambios Después de Reparaciones hipermetrópicas

En reparaciones hipermetrópicas, la córnea central se ve aumentada en comparación con la periferia.

Irregularidades corneales Después del LASIK

Las aberraciones de alto orden pueden ocurrir después del LASIK, como resultado de irregularidades corneales creadas por la ablación con láser durante la cirugía. Los HOAs reportados incluyen disminución de la visión nocturna, deslumbramiento, halos y distorsión visual.

Las lentes de contacto Después de la cirugía LASIK

La cirugía LASIK, aunque a menudo es muy exitosa, puede producir una serie de resultados que requieren una corrección visual adicional. Estos incluyen correcciones insuficientes y excesivas, cambios de error refractivo, astigmatismo irregular, islas centrales, neblina corneal y córneas multifocales,. Los pacientes tienen varias opciones para abordar estos problemas, incluyendo cirugía adicional, anteojos y lentes de contacto.

Indicaciones para Lentes de contacto

Las indicaciones para lentes de contacto después del LASIK son ametropía residual, astigmatismo irregular, anisometropía y zona de ablación descentrada. Las lentes de contacto con vendaje se usan ocasionalmente después de la cirugía LASIK para proteger la córnea.

Los tipos de lentes

Las lentes de contacto terapéuticas (Vendaje)

Las lentes de contacto terapéuticas (vendaje) se usaban tradicionalmente después de procedimientos quirúrgicos refractivos más antiguos, como la queratectomía fotorrefractiva, para proteger la córnea de las células inflamatorias en el período postoperatorio.

Aunque no es un lugar común, las TCLs se pueden usar en los primeros 1-2 días después de la cirugía LASIK para proteger el colgajo, prevenir el crecimiento del epitelio y proporcionar comodidad adicional al paciente. La mejor lente para usar en este entorno generalmente es una lente desechable de hidrogel de silicio.

Hay algunas complicaciones que se han relacionado con las TCLs después del LASIK, lo que puede explicar por qué no se usan ampliamente. Incluyen: infección,edema de colgajo y visión borrosa.

Lentes de contacto blandas (hidrófilas)

Las lentes de contacto blandas tradicionales se pueden usar ocasionalmente en pacientes post-LASIK, siempre y cuando la queja primaria postoperatoria sea anisometropia y solo requieran pequeñas correcciones refractivas. Los pacientes con errores refractivos residuales significativos, astigmatismo u otras anomalías corneales no son buenos candidatos para estos lentes. Las ventajas de las lentes de contacto blandas son la comodidad del paciente y la buena centración. Las desventajas son una agudeza más pobre y un ajuste difícil.

Pequeños estudios sobre el ajuste de lentes de contacto en pacientes post-LASIK revelan que entre el 10-25% de los que requieren lentes correctivos después de la cirugía pueden lograr una corrección de la visión adecuada con lentes hidrofílicas. En un estudio de 29 ojos con astigmatismo irregular inducido por LASIK, el 26% de los pacientes se ajustaron con éxito con lentes hidrofílicas.

Hay una lente de contacto suave diseñada específicamente para su uso en ojos de cirugía post refractiva, la Lente Harrison Post Refractiva (Paragon Vision Sciences, Mesa, Arizona).

Lentes de contacto blandas tóricas

Estas lentes son adecuadas para pacientes con astigmatismo leve después de la cirugía LASIk (> 0,75 DC). Se asocian con rotación atípica cuando se ajustan en córneas oblatas (vs.proladas), por lo tanto, el ajuste puede ser más difícil y no se recomienda el ajuste empírico.

Las lentes tóricas no se recomiendan para el astigmatismo de mayor grado debido a problemas de inestabilidad, ni son capaces de corregir el astigmatismo irregular.

Lentes Rígidas Permeables a los gases

Las lentes rígidas Permeables a los gases se consideran la lente de elección cuando se ajustan a los pacientes después de la cirugía LASIK. Hay una serie de cualidades inherentes a las lentes RGP que las convierten en las lentes más utilizadas en estos pacientes. Son capaces de corregir altos grados de astigmatismo regular e irregular, tienen una alta permeabilidad al oxígeno y ofrecen una buena corrección de la agudeza visual. También son bastante bien tolerados por los pacientes.

A pesar de esto, ajustar la lente RGP a una córnea post-LASIK es difícil, especialmente en correcciones de orden superior. Las regiones centrales marcadamente aplanadas pueden resultar en inestabilidad, acumulación central y burbujas atrapadas, por lo tanto, es importante usar topografía pre o postoperatoria de las mediciones de videoqueratoscopia al ajustar a los pacientes con estas lentes,,.

Lentes de geometría inversa

Estas lentes son un tipo de lente RGP que se indica con una diferencia significativa entre el centro plano y la periferia empinada,. Estas lentes tienen una curva secundaria empinada para adaptarse a la región central aplanada.

Lentes combinados

Ocasionalmente, un paciente puede ser hipersensible a las lentes RGP o experimentar sensación de párpado. Las lentes blandas serían la solución ideal, sin embargo, estas lentes no pueden lograr la misma agudeza visual que es posible con las lentes RGP. En estos casos, se puede usar una» lente a cuestas » (lente RGP montada sobre una lente blanda). Los hidrogeles de silicio son las lentes blandas de elección en esta combinación, ya que su mayor rigidez evita el drapeado de anomalías corneales, y tienen una mayor permeabilidad al oxígeno que las lentes blandas convencionales.

Lentes para Reparaciones Post Hipermetrópicas y Ectasia Corneal Iatrogénica

En el paciente post hipermetrópico, la córnea central es más pronunciada que la periferia. La córnea tiene una forma similar (empinada en el centro y más plana en la periferia) en la ectasia corneal iatrogénica, una complicación rara, pero grave, post-LASIK, en la que la córnea debilitada sobresale, similar al queratocono.

Las lentes de contacto están indicadas para reparaciones de reparaciones hipermetrópicas leves a moderadas y ectasia corneal iatrogénica. A veces se pueden usar lentes RGP, pero también hay una serie de lentes multicurvas diseñadas específicamente que se pueden usar en fundas difíciles de colocar. Incluye el diseño Woodward y la lente Rose K.

Lentes esclerales

Estas lentes son un tipo de lente RGP considerado «el lente de último recurso» en pacientes que han fallado otras lentes. Las lentes esclerales son lo suficientemente anchas como para ser soportadas casi por completo por la esclera, lo que permite que la lente supere las anomalías de la superficie corneal para un ajuste relativamente fácil. Esto los convierte en una buena opción para anomalías corneales más grandes que se encuentran en ectasia post refractiva de moderada a grave.

Enfoque de ajuste

Los pacientes que requieren lentes de contacto para la corrección de la visión después de LASIK se pueden ajustar para lentes 8-12 semanas después de la cirugía, una vez que la refracción y la topografía se hayan estabilizado. El ajuste de lentes de contacto en pacientes post refractivos es más difícil que en ojos no quirúrgicos. Yeung et al encontraron que los pacientes después de la cirugía LASIK requerían significativamente más lentes de diagnóstico para establecer un pedido inicial, un mayor número de lentes de ensayo pedidos para completar la colocación y casi el doble de la cantidad de visitas al consultorio mientras se colocaban las lentes.

Las lentes seleccionadas deben tener una transmisibilidad de oxígeno de moderada a alta para garantizar que la córnea tenga un suministro de oxígeno adecuado.

Steele& Davidson describió una guía general para seleccionar una lente de ajuste de prueba inicial en su revisión de lentes de contacto después de LASIK.

• Si el paciente puede lograr una buena corrección de la visión con una prescripción de gafas, primero se pueden probar lentes de contacto blandas, con preferencia por diseños esféricos, asféricos y tóricos.
• Si el paciente tuvo una cantidad significativa de tejido ablado, la mejor opción para el ajuste inicial de la lente es una lente RGP basada en la información topográfica pre o postoperatoria.
• Si se ha ablado una gran cantidad de tejido, las lentes RGP de gran diámetro o las lentes de geometría inversa pueden ser la mejor opción.
• Los pacientes que recibieron LASIK hipermétrico o cuyo curso posoperatorio si se complica por ectasia corneal iatrogénica se deben ajustar con lentes diseñadas para queratocono.
• Las lentes esclerales se pueden considerar como último recurso.

Ajuste de lentes RGP

La mayoría de los estudios recomiendan comenzar con lentes RGP. La selección de lentes de diagnóstico inicial debe seleccionarse en función de la topografía pre o postoperatoria. Si esto no está disponible, se pueden usar lentes seleccionadas empíricamente. Entre el 70 y el 80% de los pacientes que requieren lentes de contacto para la corrección visual después de LASIK terminan recibiendo una lente de contacto especial, que casi siempre es de tipo RGP. Se recomienda el ajuste de lentes de prueba.

De acuerdo con Steele & Davidson, la lente debe estar presente en la periferia media a lo largo del meridiano horizontal aproximadamente a 3,0-4,0 mm del centro de la córnea. Los radios de la zona óptica posterior (BOZR) deben ser de 0,1 mm más pronunciados que la lectura de queratometría media y de 9,2 a 10 mm de diámetro. El ajuste puede evaluarse con fluoresceína. Buen movimiento (entre 0,5 y 1.5 mm), se debe asegurar una cobertura pupilar adecuada y un buen intercambio de lágrimas.

Si se ajusta a una lente de geometría inversa, el ajuste debe tener una ligera holgura central, un buen centrado y una alineación periférica media.

Ajuste de lentes blandas

Las lentes blandas (hidrófilas) son una buena opción para pacientes con errores anisométricos puros que solo necesitan pequeñas correcciones refractivas, o pacientes que no pueden tolerar lentes RGP.

Al colocar lentes blandas en un paciente después de la cirugía LASIK, la primera opción de lentes debe tener un BOZR de 0,3 mm más plano que la lectura de queratometría más plana. La lente debe tener un centrado y movimiento adecuados al parpadear (0,5-1,5 mm) y ausencia de burbujas centrales. Existe una variabilidad en la rigidez entre las marcas de lentes de contacto blandas, por lo que el fallo con un tipo de lente no significa necesariamente un fallo con todas las lentes hidrófilas.

Ajuste combinado de lentes

El mejor enfoque es ajustar la lente de contacto suave de hidrogel con una potencia de vértice trasero más baja y luego medir la queratometría con la lente en su lugar. El BOZR debe estar entre 7.80-8.00 mm. La lente RGP debe centrarse bien sobre la lente blanda.

Complicaciones de las lentes de contacto Después del LASIK

Las complicaciones de usar lentes de contacto después del LASIK son muy raras, pero no inauditas. Las lentes de vendaje se asocian con edema corneal, infección y mayor riesgo de estrías corneales. Las lentes que no permiten una difusión adecuada de oxígeno pueden comprometer la integridad del estroma corneal.

Hay un caso reportado en la literatura de inflamación de inicio tardío en un paciente post-LASIK vinculado a lentes cosméticos. El paciente fue tratado con altas dosis de esteroides y los síntomas finalmente se resolvieron sin ningún compromiso visual significativo.

Resumen y recomendaciones

Las lentes de contacto después del LASIK son ocasionalmente necesarias cuando el LASIK produce ametropía residual, astigmatismo irregular, anisometropía y zonas de ablación descentradas. Los cambios topográficos de la córnea después de la cirugía pueden hacer que el ajuste de lentes de contacto sea difícil y requiera mucha mano de obra, por lo que se debe utilizar un enfoque sistemático al colocar lentes en estos pacientes. Hay una serie de lentes diferentes disponibles para su uso en estos pacientes, pero la mayoría de los profesionales recomiendan iniciar el ajuste con una lente rígida permeable a los gases. En la mayoría de los casos, con las técnicas de ajuste adecuadas, los pacientes post-cirugía LASIK que necesitan corrección de la visión adicional deben poder usar lentes de contacto con éxito.

1. Goldstein, E. Bruce. Sensación & amp; amp; Percepción. 7th Edition. Canadá: Thompson Wadsworth, 2007
2. 2.0 2.1 2.2 Farjo AA, McDermott ML, Soong HK. Anatomía corneal, fisiología y cicatrización de heridas. Parte 4: Enfermedades de la Superficie Corneal y Ocular. Yang & amp; amp; Duker: Ophthalmology 3rd Edition 2008; consultado a través de MD Consult el 10 de junio de 2012
3. Holmes-Higgin DK, Baker PC, Burris TE et al. Caracterización de la superficie asférica corneal con segmentos de anillo corneal intrastromal. J Refract Surg 1999; 15: 520-528
4. Eperjesi F, Wolffshon JS. En: Philips AJ, Speedwell L, editores. Instrumentación clínica en la práctica de lentes de contacto. Lentes de Contacto 5a Edición. 2006. p 159-62. Capítulo 7
5. 5.00 5.01 5.02 5.03 5.04 5.05 5.06 5.07 5.08 5.09 5.10 5.11 5.12 5.13 5.14 5.15 Steele C, Davidson J. Ajuste de lentes de contacto post-láser queratomileusis in situ. Lentes de contacto y Ojo Anterior 2007; 30: 84-93
6. Roberts C. Biomecánica de la córnea y cirugía refractiva guiada por láser de frente de onda. J Refract Surg 2001; 18: S371-373
7. Dupps WJ, Roberts C. Efecto de los cambios biomecánicos agudos en la curvatura corneal después de una queratectomía fotorrefractiva. J Refract Surg 2001; 17: 658-669
8. Oshika T. Klyce SD, Applegate RA, et al. Comparación de aberraciones de frente de onda corneal después de queratectomía fotorrefractiva y queratomileusis in situ con láser. Am J Ophthalmol 1999; 127: 1-7
9. Tan G, Chen X, Xie RZ, et al. El desgaste de lentes de contacto rígidas permeables al gas de geometría inversa reduce las aberraciones de alto orden y los síntomas asociados en pacientes post-LASIK. Current Eye Research 2010 35: 9-16
10. 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 Stevens, SX, Young DA, Polack PJ, et al. Complicaciones de la queratotomía radial. En: Krachmer JH, editor. Córnea. St Louis: Mosby, 1997: 2101 – 2116
11. Yeung KK, Olson MD, Weissman BA. Complejidad de la colocación de lentes de contacto después de una cirugía refractiva. Am J Ophthalmol 2002; 133: 607-612
12. Lum-Bong-Siong R, Vslluri S, Gordon ME et al. Eficacia y seguridad de las lentes de contacto blandas terapéuticas Protek después de una queratectomía fotorrefractiva. Am J Ophthalmol 1998; 125: 169-176
13. Dantas PE, Nishiwaki-Dantas MC, Ojeda VH, et al. Estudio microbiano de lentes de contacto blandas desechables después de una queratectomía fotorrefractiva. CLAO J 2000; 26: 26-29
14. Gemoules G. Efectos terapéuticos de las lentes de contacto después de la cirugía refractiva. Lentes de contacto 2005; 12-22
15. 15.0 15.1 Montes M, Chayet AS, Castellanous A, et al. Uso de lentes de contacto con vendaje después de la queratomileusis in situ con láser. J Refract Surg 1997; 13 (5 suppl.): S430-1
16. Ahmed II, Breslin CW. Papel de la lente de contacto suave del vendaje en el paciente de queratomileusis in situ con láser postoperatorio. J Cataract Refract Surg 2001; 12: 1932-1936
17. Detorakis ET, Siganos DS, Houlakis VM, et al. Examen microbiano de lentes de contacto blandas con vendaje utilizadas en cirugía refractiva con láser. J Refract Surg 1998; 14: 631-635
18. Kanellopoulos AJ, Pallikaris IG, Donnenfeld ED, et al. Comparación de la sensación corneal después de la queratectomía fotorrefractiva y la queratomileusis in situ con láser. J Cataract Refract Surg 1997; 23: 34-38
19. Zadnik K. Manejo de lentes de contacto de pacientes que han tenido una cirugía refractiva sin éxito. Opinión actual en Oftalmología 1999; 10: 260-263
20. 20.0 20.1 20.2 20.3 Pederson K, Coral-Ghanem C. En: Mannis MJ, Zadnik K, Coral-Ghanem Editors. Lentes de Contacto en la Práctica Oftálmica. Capítulo 15: Ajuste De Lentes De Contacto Después De Una Cirugía Refractiva. Springer: Nueva York 2008
21. 21.0 21.1 21.2 21.3 Alio JL, Belda JL, Artola A, Garcia Llebo M, et al. Ajuste de lentes de contacto para corregir el astigmatismo irregular después de una cirugía refractiva corneal. J Cataract Refract Surg 2002; 10: 1750-1757
22. 22.0 22.1 22.2 22.3 22.4 Szczotka LB, Aronsky M. Lentes de contacto después de LASIK. Journal of the American Optometric Assoc 1998; 69: 775-784
23. Chou B, Wachier BS. Lentes de contacto blandas para astigmatismo irregular después de queratomileusis in situ con láser. J Refract Surg 2001; 6: 692 – 695
24. 24.0 24.1 Martin R, Rodriguez G. ajuste de lentes de contacto de geometría inversa después de cirugía refractiva corneal. J refract Surg 2005; 6: 753-756
25. Edwards K. Lentes de contacto de hidrogel de silicona Parte 2. Aplicaciones terapéuticas. Optomet Today 2002; 26-29
26. Randleman JB. Ectasia de queratomileusis in situ post láser: comprensión actual y dirección futura. Curr OPin Ophthalmol 2006; 4: 406-412
27. Kohnen T. Queratectasia iatrogénica: conocimientos actuales, medidas actuales. J Cataract Refract Surg 2002; 12: 2065-2066
28. Eggnik FA, Beekhuis WH. Ajuste de lentes de contacto en un paciente con queratectasia después de queratomileusis in situ con láser. Cirugía de Refracción de Cataratas J 2001; 7: 1119-23
29. Choi HW, Moon SW, Nam KH, et al. Inflamación de la interfaz de inicio tardío asociada con el uso de lentes de contacto cosméticos 18 meses después de la queratomileusis in situ con láser. Córnea 2008; 27: 252-254