Cosas Que Hacemos Sin Razón: El Uso Predeterminado de Líquidos Intravenosos de Mantenimiento Hipotónico en Pediatría

La serie «Cosas que Hacemos sin razón» revisa prácticas que se han convertido en partes comunes de la atención hospitalaria, pero que pueden proporcionar poco valor a nuestros pacientes. Las prácticas revisadas en la serie TWDFNR no representan conclusiones «en blanco y negro» o estándares de práctica clínica, sino que se conciben como un punto de partida para la investigación y las discusiones activas entre hospitalistas y pacientes. Los invitamos a ser parte de esa discusión. https://www.choosingwisely.org/

Por qué Usted Podría Pensar que los Fluidos intravenosos de Mantenimiento Hipotónico Son La Elección Correcta

Una publicación de 1957 de Holliday y Segar sentó las bases para los requisitos de líquidos y electrolitos de mantenimiento intravenoso en niños y fue el catalizador inicial para el uso de fluidos intravenosos de mantenimiento hipotónico.1 Este manuscrito sostenía que los fluidos hipotónicos IV podrían suministrar el agua y el sodio necesarios para satisfacer los requisitos dietéticos de mantenimiento. Esta afirmación llevó al uso predominante de líquidos intravenosos de mantenimiento hipotónico en niños. Por el contrario, se han evitado los fluidos isotónicos IV dada la aprehensión sobre los electrolitos que exceden las necesidades de mantenimiento.

Las preocupaciones sobre las consecuencias no deseadas de la sobrecarga de líquidos (edema, hipernatremia e hipertensión secundaria al aumento de la carga de sodio) han llevado a algunos a evitar los líquidos isotónicos intravenosos.2 Cuando se presentaron escenarios clínicos comunes de pacientes con riesgo de exceso de hormona antidiurética (ADH; también conocida como vasopresina de arginina), los residentes pediátricos optaron por líquidos intravenosos hipotónicos (en lugar de isotónicos) el 78% de las veces.3

Por qué los Líquidos intravenosos de Mantenimiento Isotónico Suelen Ser La Elección Correcta Para los Niños

Las recomendaciones generales para los líquidos intravenosos hipotónicos se basan principalmente en cálculos teóricos de los requisitos de líquidos y electrolitos de individuos sanos, y los estudios no han validado el uso de líquidos intravenosos hipotónicos en la práctica clínica.1 Los pacientes con enfermedades agudas corren el riesgo de presentar niveles excesivos de HDA por numerosas causas (ver Tabla 2).2 Como resultado, casi todos los pacientes hospitalizados están en riesgo de liberación excesiva de HAD, lo que los hace vulnerables al desarrollo de hiponatremia. El síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH) ocurre cuando estímulos no óseos/no hemodinámicos desencadenan la liberación de ADH, lo que conduce a una retención excesiva de agua libre y la hiponatremia resultante. Schwartz y Bartter notificaron los dos primeros casos de SIADH en 1957, cuando se desarrolló hiponatremia en el contexto de un carcinoma broncogénico.4 Aunque la publicación de Holliday y Seger reconoció el potencial de intoxicación por agua, fue escrita antes de este informe y antes de que se comprendieran claramente los efectos de la HAD en los niveles de sodio de los pacientes hospitalizados.2 Ahora se reconoce que el SIADH es una de las causas más comunes de hiponatremia en pacientes hospitalizados.5, 6

Numerosos estudios han demostrado que los pacientes que reciben hipotónica IV fluidos tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar hiponatremia que los pacientes que reciben isotónica por vía INTRAVENOSA.7,8 Una complicación poco frecuente, pero grave, de la hiponatremia iatrogénica es la encefalopatía hiponatremica, que conlleva una alta tasa de morbilidad o mortalidad.9 La prevención de la hiponatremia es esencial, ya que los primeros síntomas de la encefalopatía hiponatremia son inespecíficos y se pueden pasar por alto fácilmente.2

En más de 15 ensayos controlados aleatorizados prospectivos (ECA) en los que participaron más de 2000 niños, se demostró que los líquidos isotónicos por vía intravenosa son más eficaces para prevenir la hiponatremia adquirida en el hospital que los líquidos hipotónicos por vía intravenosa y no se relacionan con el desarrollo de sobrecarga de líquidos o hipernatremia. Un metaanálisis de 2014 que incluyó 10 ECA y que involucró a más de 800 niños encontró que, en comparación con los fluidos isotónicos intravenosos, los fluidos hipotónicos intravenosos presentan un riesgo relativo de 2,37 para que los niveles de sodio desciendan por debajo de 135 mEq/L y un riesgo relativo de 6,1 para que los niveles desciendan por debajo de 130 mEq/L. Las cifras necesarias para tratar (NNT) con líquidos isotónicos intravenosos para prevenir la hiponatremia en cada grupo fueron de 6 y 17, respectivamente.7 Una revisión Cochrane publicada en 2014 presentó hallazgos comparables, demostrando que los fluidos hipotónicos IV tenían un riesgo de 34% de causar hiponatremia; en comparación, los fluidos isotónicos IV tenían un riesgo de 17% de causar hiponatremia y un NNT de seis para prevenir la hiponatremia.8 En un ECA grande realizado en 2015 con 676 pacientes pediátricos, McNabb et al. se encontró que, en comparación con los pacientes que recibieron líquidos isotónicos por vía intravenosa, los que recibieron líquidos hipotónicos por vía intravenosa tuvieron una mayor incidencia de hiponatremia (10,9% versus 3,8%) con un NNT de 15 para prevenir la hiponatremia con el uso de líquidos isotónicos.Es probable que 10 ensayos publicados no tengan suficiente poder para detectar una diferencia en los desenlaces adversos infrecuentes de hiponatremia de las convulsiones y la mortalidad.

Sobre la base de estos datos, las alertas de seguridad de los pacientes han recomendado evitar los líquidos hipotónicos intravenosos en el Reino Unido (Reino Unido) y Australia, y las directrices del Reino Unido de 2015 para niños ahora recomiendan los líquidos isotónicos intravenosos para las necesidades de mantenimiento.11 Aunque muchos de los estudios mencionados incluyeron pacientes pediátricos predominantemente críticamente enfermos o quirúrgicos, el riesgo de hiponatremia con líquidos hipotónicos intravenosos parece aumentar de manera similar en pacientes pediátricos no quirúrgicos y no críticos.10

Para los pacientes con riesgo de liberación excesiva de HAD, algunos han apoyado el uso de líquidos hipotónicos intravenosos a una tasa inferior a la de mantenimiento para disminuir teóricamente el riesgo de hiponatremia, pero esta práctica no ha sido eficaz para prevenir la hiponatremia.2,12 A menos que el paciente se encuentre en un estado de sobrecarga de líquidos, como insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis o insuficiencia renal; los líquidos de mantenimiento isotónico por vía intravenosa no deben provocar sobrecarga de líquidos.3 La evidencia disponible para guiar la elección de fluidos intravenosos de mantenimiento en recién nacidos o bebés pequeños es limitada. Sin embargo, dadas las razones antes mencionadas, generalmente recomendamos la prescripción de líquidos isotónicos IV para la mayoría de esta población.

¿Qué Líquido Isotónico IV Se Debe Usar?

La concentración de sodio (154 mmol / L) de solución salina al 0,9%, un fluido isotónico IV, es aproximadamente igual a la tonicidad de la fase acuosa del plasma. La mayoría de los estudios que evaluaron el riesgo de hiponatremia con líquidos intravenosos de mantenimiento utilizaron solución salina al 0,9% como líquido isotónico intravenoso estudiado. La Lita plasmática y el lactato de Ringer son soluciones con bajo contenido de cloruro, tamponadas / equilibradas. Se ha demostrado que la Lita plasmática ( = 140 mmol/L) es eficaz para prevenir la hiponatremia. El lactato de Ringer es ligeramente hipotónico (=130 mmol / L), y su administración se asocia a una disminución del sodio sérico.13 Es más probable que se desarrolle una acidosis metabólica hiperclorémica y diluyente resultante con el uso de grandes volúmenes de solución salina al 0,9% en la reanimación que con el uso de soluciones equilibradas.2 Se desconoce si el uso prolongado de líquidos intravenosos de mantenimiento con solución salina al 0,9% puede provocar este mismo efecto secundario, dada la insuficiencia de pruebas.2 Estudios retrospectivos en los que se utilizaron soluciones equilibradas han mostrado una asociación con una disminución de las tasas de lesión renal aguda (IAK) y mortalidad en comparación con la solución salina al 0,9%. Sin embargo, un ECA con más de 2.000 pacientes adultos en la UCI no mostró cambios en las tasas de ICCA en aquellos que recibieron Lita plasmática en comparación con aquellos que recibieron solución salina al 0,9%.14

Dos estudios prospectivos recientes de un solo centro compararon el uso de lactato de Ringer o Lita plasmática para reanimación con el uso de solución salina al 0,9%. Un estudio estuvo compuesto por 15.802 adultos críticamente enfermos y el otro por 13.347 adultos no críticos. Ambos estudios mostraron que las soluciones equilibradas disminuyeron la tasa de acontecimientos renales adversos mayores (definidos como una combinación de muerte por cualquier causa, terapia de reemplazo renal nueva o lesión renal persistente) en un plazo de 30 días.15,16 Estudios pediátricos publicados disponibles indican que la solución salina al 0,9% es un líquido intravenoso de mantenimiento eficaz para la prevención de la hiponatremia que no se relaciona con la hipernatremia o la sobrecarga de líquidos. Estudios pediátricos adicionales comparando 0.se necesita solución salina al 9% con soluciones equilibradas.

¿Cuándo Debemos Usar Líquidos Hipotónicos Intravenosos?

Se pueden necesitar líquidos hipotónicos intravenosos para pacientes con hipernatremia y déficit de agua libre o un defecto de concentración renal con pérdidas continuas de agua libre urinaria.2 Se debe tener especial cuidado al elegir líquidos intravenosos de mantenimiento para pacientes con enfermedad renal, enfermedad hepática o insuficiencia cardíaca, dado que estos grupos han sido excluidos de algunos estudios.12 Estos pacientes pueden estar en riesgo de aumentar la retención de sal y líquidos con cualquier líquido intravenoso, y las tasas de líquidos deben restringirse. La ingesta de líquidos de los pacientes con hiponatremia secundaria a SIADH necesita un tratamiento cercano; estos pacientes se benefician de la restricción total de líquidos en lugar de las tasas de líquidos intravenosos de mantenimiento estándar.2

¿Qué Deberíamos Hacer En Su Lugar?

Los fluidos intravenosos de mantenimiento solo se deben usar cuando sea necesario y se deben detener tan pronto como ya no se necesiten, especialmente a la luz de la escasez reciente de solución salina al 0,9%.17 Al igual que con todos los medicamentos, los líquidos intravenosos de mantenimiento deben individualizarse según las necesidades del paciente en función de la indicación de líquidos intravenosos y las comorbilidades del paciente.2 Se debe considerar la comprobación de los niveles de electrolitos del paciente para controlar la respuesta a los líquidos intravenosos, especialmente durante las primeras 24 horas de ingreso, cuando el riesgo de hiponatremia es más alto. Los fluidos isotónicos intravenosos con dextrosa al 5% deben usarse como el fluido intravenoso de mantenimiento en la mayoría de los niños hospitalizados, dado su beneficio comprobado en la disminución de la tasa de hiponatremia adquirida en el hospital.7,8 Se deben evitar los líquidos hipotónicos intravenosos como el líquido intravenoso de mantenimiento predeterminado y solo se deben utilizar en circunstancias específicas.

RECOMENDACIONES

• Cuando sea necesario, los fluidos intravenosos de mantenimiento siempre se deben adaptar a cada paciente individual.
• Para la mayoría de los niños hospitalizados con enfermedades agudas, los líquidos isotónicos intravenosos deben ser el líquido de mantenimiento intravenoso de elección.
• Considere monitorear los electrolitos para determinar los efectos de los líquidos intravenosos de mantenimiento.

CONCLUSIÓN

Los fluidos de mantenimiento enteral deben utilizarse en primera línea si es posible. Aunque los fluidos hipotónicos IV han sido históricamente el fluido IV de mantenimiento de elección, esta clase de fluidos IV se debe evitar para la mayoría de los niños hospitalizados para disminuir el riesgo significativo de hiponatremia iatrogénica, que puede ser grave y tener complicaciones catastróficas. Cuando sea necesario, se deben usar líquidos isotónicos intravenosos para la mayoría de los niños hospitalizados, ya que estos líquidos presentan un riesgo significativamente menor de causar hiponatremia. Volviendo a la presentación de nuestro caso, para disminuir el riesgo de hiponatremia, el residente mayor debe recomendar comenzar con líquidos isotónicos IV en el niño de 12 meses y en el de 2 semanas hasta que se pueda mantener la ingesta oral.

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Divulgación

Los autores no tienen conflictos de interés relevantes que informar. No se recibieron pagos o servicios de una tercera parte por ningún aspecto de este trabajo presentado. Los autores no tienen relaciones financieras con entidades en el ámbito biomédico que puedan ser percibidas como influyentes, o que den la apariencia de influenciar potencialmente, lo que se escribió en este trabajo presentado.