Por Rebecca H. Allen, MD, MPH
Profesora Asociada, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina Warren Alpert de la Universidad Brown, Hospital para Mujeres y Bebés, Providence, RI
La dra. Allen informa que es entrenadora de Nexplanon para Merck y entrenadora de Liletta para Actavis, y ha servido en juntas asesoras para Bayer y Pharmanest.
SINOPSIS: En este ensayo aleatorizado controlado de procedimientos de succión en el primer trimestre D& C, no hubo diferencia significativa en el dolor con dilatación cervical entre una inyección de bloqueo paracervical en cuatro y dos sitios, ni entre esperar tres minutos y no esperar después de la inyección.FUENTE: Renner RM, Edelman AB, Nichols MD, et al. Refinación de técnicas de bloqueo paracervical para el control del dolor en el aborto quirúrgico del primer trimestre: Un ensayo aleatorizado controlado de no inferioridad. Anticoncepción 2016; 25 de mayo .
Este es un ensayo controlado aleatorizado, secuencial, ciego único, de dos partes, sin inferioridad, para comparar 1) espera de tres minutos vs.sin espera después de la inyección de bloqueo paracervical y 2) inyección de bloqueo paracervical en cuatro sitios vs. dos sitios. El estudio se llevó a cabo en un centro ambulatorio en Portland, Oregón. Se inscribieron mujeres adultas sanas que solicitaron un aborto quirúrgico, que hablaban inglés o español y tenían menos de 11 semanas de embarazo mediante citas por ultrasonido. El bloqueo paracervical consistió en 20 mL de lidocaína tamponada al 1% con 2 mL inyectados en el sitio del tenáculo y los 18 ml restantes inyectados lenta y profundamente en cantidades iguales paracervicamente. El bloque de cuatro sitios se inyectó a las 2, 4, 8 y 10 en punto, mientras que el bloque de dos sitios se inyectó a las 4 y 8 en punto. Todos los sujetos recibieron 2 mg de lorazepam oral y 800 mg de ibuprofeno oral al menos 30 minutos antes del procedimiento. El dolor se midió en una escala analógica visual (EVA) de 0 a 100 mm en la inserción del espéculo, la inyección de bloqueo paracervical, la dilatación cervical, la aspiración uterina y los 30 minutos postoperatorios. El estudio fue impulsado para probar si la nueva intervención (sin espera o inyección en dos lugares) no sería inferior a la práctica existente (espera tres minutos o inyección en cuatro lugares) con un margen de no inferioridad preespecificado de 13 mm en el EVA de 0 a 100 mm en términos del resultado primario: dolor de dilatación cervical.
En total, se inscribieron 332 mujeres (166 en la primera parte y 166 en la segunda parte) y la mayoría tenían 20 años, siete semanas de embarazo y eran blancas. Los grupos aleatorizados fueron similares en edad, edad gestacional, origen étnico, parto vaginal previo, aborto quirúrgico previo e índice de masa corporal en ambas partes del estudio. Para la primera parte del estudio, el puntaje promedio de dolor sin espera y con espera de tres minutos fue de 63 mm ± 24 y 56 mm ± 32, respectivamente, para dilatación cervical. Porque la diferencia fue de 7,65 mm (intervalo de confianza del 95%, -1,04, 16.35) y el límite superior cruzó el margen de no inferioridad predeterminado (13 mm), los resultados no fueron significativos. En base a esto, en la segunda parte del juicio, no hubo tiempo de espera. Para la segunda parte del estudio, la puntuación media del dolor con un bloqueo de dos sitios en comparación con un bloqueo de cuatro sitios fue de 68 mm ± 21 y 60 mm ± 30, respectivamente, para la dilatación cervical. La diferencia media fue de 8,65 mm (IC del 95%, 0,63, 16,67) y, al igual que con la primera parte, no fue una diferencia estadística o clínicamente significativa.
COMENTARIO
El bloqueo paracervical con lidocaína es una parte comúnmente utilizada de la analgesia en muchos procedimientos ginecológicos ambulatorios, incluida la succión D&C. La lidocaína es el agente anestésico local más utilizado debido a su bajo costo, estabilidad y bajo riesgo de reacciones alérgicas o adversas. Es importante reconocer que el bloqueo en sí causa molestias considerables.1 La adición de bicarbonato de sodio como agente tampón a la lidocaína produce una disminución del dolor durante la inyección (1 mL de bicarbonato de sodio al 8,4% por cada 10 ml de anestésico local).2 Además, anecdóticamente, cuanto más pequeño es el tamaño de la aguja (por ejemplo, calibre 25 vs.calibre 22), menos dolor se experimenta con la inyección. Sin embargo, hasta hace poco, a pesar de su uso frecuente, los datos eran contradictorios sobre la eficacia del bloqueo paracervical para el dolor de dilatación cervical.3
Este estudio es un seguimiento del ensayo seminal aleatorizado y controlado publicado por Renner y colegas en 2012 que demostró la eficacia del bloqueo paracervical para el control del dolor. En ese ensayo, los autores aleatorizaron a 120 mujeres sometidas a aborto quirúrgico hasta 10 semanas, 6 días de gestación.4 Todas las mujeres recibieron premedicación con 800 mg de ibuprofeno y 1 mg de lorazepam al menos 30 minutos antes de la aspiración. Las mujeres fueron aleatorizadas para recibir un bloque paracervical de 20 mL de lidocaína tamponada al 1% o inyección simulada. El bloque paracervical incluía 2 ml en la posición de las 12 en punto del labio anterior del cuello uterino antes de la colocación del tenáculo, seguido de una inyección en cuatro sitios en las posiciones de las 2, 4, 8 y 10 en punto de la unión cervicovaginal. Estas inyecciones se colocaron en profundidad (3 cm), con administración de anestesia mientras se retiraba. También se colocaron lentamente durante un período de 60 segundos. La inyección simulada incluyó la administración de 2 ml de lidocaína tamponada al 1% en la posición de las 12 en punto del labio anterior del cuello uterino antes de la colocación del tenáculo, seguido de tocar la unión cervicovaginal con una aguja tapada en las posiciones de las 2, 4, 8 y 10 en punto. Tres minutos después de la administración de la inyección paracervical o simulada, se inició la dilatación cervical. Los componentes del bloque fueron elegidos por los resultados de una revisión Cochrane realizada por los autores, indicando que estas técnicas eran las más efectivas.3 El dolor se midió con un EVA de 100 mm. Las mujeres notificaron puntuaciones de dolor significativamente más bajas durante la dilatación cervical (bloqueo paracervical medio de 42 mm vs. farsa de 79 mm; P < 0,001) y la aspiración uterina (bloqueo paracervical medio de 63 mm vs.farsa de 89 mm; P < 0,001). Este fue el primer ensayo aleatorizado controlado con inyección simulada que demostró la eficacia del bloqueo paracervical.
El presente ensayo refina aún más aspectos de la técnica de bloqueo paracervical estudiada en el ensayo de 2012. Se examinó la cuestión de si el período de espera de tres minutos es necesario y si cuatro inyecciones son mejores que dos inyecciones. En la práctica clínica, cada ginecólogo tiene su método preferido para aplicar el bloqueo paracervical, por ejemplo, superficial vs.profundo, número de sitios de inyección, tamaño de la aguja, volumen y tipo de anestésico. Es gratificante saber de este estudio que la espera de tres minutos no pareció afectar la eficacia del bloqueo paracervical, dado que pocos de nosotros tenemos la paciencia para esperar tanto durante un procedimiento. Además, el número de lugares de inyección no parecía hacer una diferencia en el dolor experimentado con la dilatación cervical. Se ha hipotetizado que el mecanismo de acción del bloqueo paracervical se debe en parte a la distensión tisular que bloquea los nervios. Esto puede explicar por qué no es necesario un período de espera de tres minutos y por qué un bloque de 20 mL es superior a un bloque de volumen de 10 ml. Además, dado que las posiciones de las 4 y las 8 en punto permiten alcanzar los plexos nerviosos que viajan a lo largo de los ligamentos uterosacrales, es posible que no sea necesario agregar sitios a las 2 y las 10 en punto. El bloque paracervical ha existido por más de un siglo y se usó originalmente para la anestesia del trabajo de parto obstétrico. Ahora se ha convertido en estándar con succión D&C y muchos otros procedimientos intrauterinos, como la histeroscopia. Otros refinamientos de la técnica de bloqueo paracervical apoyados por evidencia son una gran adición a la literatura.
- Ireland LD, Allen RH. Manejo del dolor para procedimientos ginecológicos en el consultorio. Obstet Gynecol Surv 2016;71:89-98.Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman AB. Control del dolor en el aborto quirúrgico del primer trimestre: Una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados. Contraception 2010;81: 372-388.
- Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman A. Control del dolor en el aborto quirúrgico del primer trimestre. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD006712.
- Renner RM, Nichols MD, Jensen JT, et al. Bloqueo paracervical para el control del dolor en el aborto quirúrgico del primer trimestre: Un ensayo controlado aleatorio. Obstet Gynecol 2012; 119: 1030-1037.