La regurgitación mitral (RM) es un hallazgo común en la ecocardiografía, pero puede ser difícil de cuantificar debido a múltiples factores dinámicos que afectan la gravedad de la RM y la naturaleza tridimensional (3D) del jet.
Identificación del mecanismo de la RM
La RM debe identificarse primero como primaria o secundaria. La RM primaria es causada más comúnmente por degeneración mixomatosa debido a deficiencia fibroelástica o enfermedad de Barlow. La anomalía puede ser focal o difusa, causando prolapso de la válvula mitral (VM).1 En la RM secundaria, las valvas en sí son normales, o el grado de anormalidad de la valva no es suficiente para causar el grado de RM visualizado. En cambio, el desplazamiento anormal posterior, lateral y apical de los músculos papilares causa el cierre incompleto de las valvas mitrales.2 A menudo se visualiza la inmovilización o disminución de la movilidad de las valvas mitrales.3 El desplazamiento apical, informalmente llamado atadura, es indicativo de un punto de coaptación de la valva más apical en lugar del plano anular (Figura 1). El desplazamiento apical o atadura se ve mejor en vistas apicales de cuatro cámaras.
Figura 1.
Figura 1
Consideraciones hemodinámicas
La RM es de naturaleza dinámica; por lo tanto, la gravedad varía en función de las condiciones de carga, como el estado del volumen o la presión arterial sistémica del paciente. El grado de RM en la ecocardiografía transtorácica (ETT) en un paciente despierto es comúnmente más grave que en la evaluación transesofágica bajo sedación consciente o en el quirófano en el contexto de múltiples agentes vasoactivos. En el contexto de la RM causada por el movimiento sistólico anterior de la VM, se asocia más comúnmente con miocardiopatía obstructiva hipertrófica o después de la reparación de la VM con un anillo de anuloplastia; en estas situaciones, el volumen ventricular izquierdo (VI) afecta significativamente el desarrollo de la RM. Los cambios en el ritmo cardíaco, incluyendo la estimulación del ventrículo derecho, el intervalo PR prolongado, los complejos ventriculares prematuros y el bloqueo cardíaco, pueden influir en la evaluación de la gravedad de la RM 4
En la RM aguda debido a la ruptura de cuerdas tendinosas, rotura del músculo papilar o perforación de la valva, el chorro de RM de color proximal y distal a menudo está orientado excéntricamente y, por lo tanto, puede ser subestimado.5 Es importante escanear a través de la línea de coaptación del prospecto para capturar completamente el jet de RM. En estas situaciones, la evaluación de la etiología de la RM, la presencia de la función hiperdinámica del VI, la inversión del flujo sistólico en las venas pulmonares y los hallazgos clínicos deben ser adecuados para corroborar el diagnóstico de RM grave.
La evaluación cuantitativa de la gravedad de la RM
El Doppler de flujo de color proporciona tres métodos para evaluar el grado de RM. El área de chorro distal en relación con el área auricular izquierda es el método más intuitivo, pero a menudo el menos confiable, porque el área de flujo de color depende de factores de carga, como la presión de conducción (presión arterial sistémica), el estado del volumen del paciente, la forma del orificio regurgitante y el momento de las células sanguíneas, que se puede perder en chorros muy excéntricos. Si el orificio regurgitante es delgado y estrecho, el área de flujo de color cambiará dependiendo de la angulación de la sonda. Los ajustes de la máquina, como la ganancia Doppler y la frecuencia del transductor, también pueden afectar el área del chorro.4 El área de chorro se evalúa típicamente en vistas apicales (Figura 1), aunque se pueden utilizar todas las vistas en las que el área de chorro distal se visualiza mejor. Las áreas de chorro distales se utilizan mejor con los chorros centrales porque los chorros excéntricos a menudo son subestimados por el área de chorro distal.
El ancho de vena contracta (CV), la porción más estrecha del chorro de RM que se evalúa mejor en la vista de eje largo paraesternal (Figura 2), es una medida de gravedad de RM relativamente independiente de la carga. Asume un orificio circular, y debido a esto, el ancho de CV tiende a subestimar la RM secundaria o la RM con un orificio no circular. Para la medición se debe utilizar el marco con el ancho de CV más grande, y el punto de tiempo en el ciclo cardíaco que se utiliza para la medición puede variar según la etiología. El límite de Nyquist debe ser ≥50 cm / s,y la ganancia debe aumentarse para que esté justo por debajo del umbral en el que se produce el ruido de color, 6 con el objetivo de optimizar la resolución Doppler de color para medir con mayor precisión el ancho de VC. La escala en sí no debe reducirse (Figura 2). Se ha demostrado que el uso del ancho de VC guiado en 3D mejora la reproducibilidad de la medición y se correlaciona más estrechamente con el área de orificio regurgitante efectiva (EROA).7 También se ha encontrado que la medición del área de VC en 3D se correlaciona más estrechamente con la EROSIÓN que la estimación por el método de área de superficie de isovelocidad proximal bidimensional (2D) (PISA).8
Figura 2
Figura 2
La convergencia de flujo, o PISA, se utiliza para calcular una EROA utilizando la fórmula de la Tabla 1. Para realizar esta medición, se deben realizar los siguientes pasos:
- La región de PISA se debe ampliar para optimizar la medición de PISA.
- El valor basal debe ajustarse en la dirección del chorro regurgitante. Esto sirve para aumentar la zona PISA para la medición del radio. Para las vistas apicales transtorácicas, la línea de base se desplaza hacia abajo. El nivel de desplazamiento de referencia óptimo es el punto en el que el radio PISA se puede medir con precisión sin incluir el flujo sanguíneo aleatorio presente en la cavidad VI. Esto suele estar en el rango de 30-40 cm / seg. Si la región de PISA es particularmente grande, como en los aviones MR muy grandes, el alcance del cambio de línea de base puede ser menor.
- El radio debe medirse desde el punto de aliasing de color (borde rojo/amarillo) hasta el aspecto ventricular de las valvas mitrales o el nivel de medición de la CV (Figura 3). La corrección de ángulo se puede utilizar si el PISA incide en las valvas o en la pared del ventrículo izquierdo.4
Tabla 1: Métodos Doppler para Evaluar la Gravedad de la RM
Figura 3
Figura 3
De nuevo, el supuesto en uso de PISA para la estimación de RM es un único orificio regurgitante circular. Por lo tanto, en la RM secundaria, el PISA 2D puede resultar en una subestimación de la gravedad. Se ha demostrado que una EROA de ≥0,4 cm2 es predictiva de una disminución de la supervivencia a 5 años.9
Las mediciones de CV y PISA solo son modestamente fiables para distinguir entre RM severa y no severa, con una gran variación en la concordancia interobservador.10 Todas las mediciones deben realizarse en una vista ampliada para minimizar los errores. Debe tenerse en cuenta que todas las mediciones realizadas en un solo cuadro sobreestimarán la RM que no es holosistólica, por ejemplo, en el prolapso del VM cuando la RM es sistólica tardía. La aplicación de métodos Doppler color para evaluar la RM grave debe realizarse en chorros de RM holosistólica. Los parámetros utilizados para determinar la RM grave se encuentran en la Tabla 2.
Cuadro 2: Criteria for Severe MR4
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Quantitative Measures |
Specific Criteria* |
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EROA ≥0.4 cm2 |
Flail leaflet |
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*Definitivamente grave si ≥4 criterios específicos |
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Otras modalidades ecocardiográficas
Las pruebas de esfuerzo pueden ser útiles para evaluar la capacidad funcional y los síntomas asociados a la RM, especialmente si hay un aumento de la presión arterial pulmonar (≥60 mmHg). La cuantificación de la RM en sí puede ser difícil debido al flujo turbulento a frecuencias cardíacas altas.
La ETE está indicada para identificar el mecanismo de RM, particularmente cuando la ETT no es concluyente o para planificar procedimientos quirúrgicos o percutáneos. La capacidad adicional de imágenes en 3D de alta resolución, así como la interrogación Doppler del flujo de venas pulmonares en ETE, es valiosa para diferenciar la RM moderada de la severa y para evaluar los chorros excéntricos. Sin embargo, se debe tener precaución al interpretar las imágenes transesofágicas, ya que la presión arterial sistémica a menudo es más baja en el contexto de la sedación del procedimiento, la angulación de los ángulos Doppler difiere entre la ETT y la ETE, y el tamaño del chorro puede diferir debido a factores técnicos.4
La resonancia magnética cardíaca se puede utilizar para proporcionar medidas adicionales de la gravedad de la RM, particularmente cuando la imagen ecocardiográfica es técnicamente difícil o hay hallazgos discrepantes entre las mediciones 2D y Doppler o los hallazgos clínicos y ecocardiográficos. La resonancia magnética cardíaca puede ser útil para determinar el mecanismo de si la RM es primaria o secundaria y proporciona información auxiliar para la toma de decisiones, como la viabilidad miocárdica en la RM funcional.
Conclusión
La RM debe evaluarse de manera integradora porque ningún parámetro es adecuado para cuantificar la gravedad de la RM. Más bien, la integración de toda la información clínica y otros datos ecocardiográficos, incluidos el tamaño de la cámara y las presiones pulmonares, es necesaria para proporcionar una evaluación óptima de la gravedad de la RM.
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Temas clínicos: Arritmias y EP Clínica, Insuficiencia Cardíaca y Cardiomiopatías, Imágenes no Invasivas, Cardiopatía Valvular, Dispositivos Implantables, Fibrilación Auricular/Arritmias Supraventriculares, Ecocardiografía / Ultrasonido, Imágenes por Resonancia Magnética, Regurgitación Mitral
Palabras clave: Diagnóstico por Imágenes, Fibrilación Auricular, Células Sanguíneas, Presión Arterial, Miocardiopatía Hipertrófica, Cuerdas Tendinosas, Sedación Consciente, Toma de Decisiones, Ecocardiografía, Ecocardiografía, Doppler, Ecocardiografía Transesofágica, Bloqueo Cardíaco, Frecuencia Cardíaca, Ventrículos Cardíacos, Imágenes Tridimensionales, Resonancia Magnética, Válvula Mitral, Prolapso de la Válvula Mitral, Insuficiencia de la Válvula Mitral, Variación del Observador, Quirófanos, Músculos Papilares, Prolapso, Arteria Pulmonar, Venas Pulmonares, Radio, Reproducibilidad de los Resultados
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