Resumen
Los recién nacidos y los bebés a menudo están expuestos a procedimientos dolorosos durante la hospitalización. Se han validado varias escalas diferentes para evaluar el dolor en poblaciones específicas de pacientes pediátricos, pero ninguna escala única puede evaluar de manera fácil y precisa el dolor en todos los recién nacidos y lactantes, independientemente de la edad gestacional y el estado de la enfermedad. Se desarrolló una nueva escala de dolor, la escala COVERS, que incorpora 6 medidas fisiológicas y conductuales para la puntuación. Los recién nacidos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales o en la Guardería de Bebés Sanos fueron evaluados para detectar dolor/malestar durante dos procedimientos, un pinchazo en el talón y un cambio de pañal. El dolor se evaluó utilizando indicadores de tres escalas previamente establecidas (LLANTOS, Perfil de Dolor del Lactante Prematuro y Escala de Dolor del Lactante Neonatal), así como la Escala de COVERS, dependiendo de la edad gestacional. Las pruebas para bebés prematuros resultaron en evaluaciones de dolor similares utilizando las CUBIERTAS y las escalas PIPP con an . Para los bebés a término, la escala COVERS y la escala NIPS resultaron en evaluaciones de dolor similares con an . La escala COVERS es una escala de dolor válida que se puede utilizar en el entorno clínico para evaluar el dolor en recién nacidos y lactantes y es universalmente aplicable a todos los neonatos, independientemente de su edad o estado fisiológico.
1. Antecedentes
La definición de dolor fue establecida por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) en 1979 como «una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño» . Los recién nacidos y los bebés a menudo están expuestos a numerosos procedimientos durante la hospitalización que se pueden caracterizar como dolorosos. En términos de requisitos para la percepción del dolor, a las 20 semanas de gestación, el neocórtex fetal está presente, y las vías de dolor hacia el tronco encefálico y el tálamo están completamente mielinizadas a las 30 semanas .
el Dolor en los recién nacidos a menudo es subestimada y tratado de manera deficiente . Además, se ha demostrado que la exposición temprana al dolor afecta la forma en que los bebés responden al dolor más adelante en la vida . Por lo tanto, es importante que los médicos evalúen y controlen el dolor de forma regular para evitar una exposición excesiva.
Existen varias escalas de dolor validadas y confiables para medir el dolor agudo en recién nacidos a término y prematuros. Estas escalas incorporan una combinación de indicadores conductuales de dolor (por ejemplo, expresión facial, movimientos corporales y llanto) y/o indicadores fisiológicos de dolor (por ejemplo, cambios en la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la presión arterial, la saturación de oxígeno, el tono vagal , la sudoración palmar y los niveles plasmáticos de cortisol o catecolaminas) para evaluar el dolor en neonatos. LLANTOS es un puntaje de medición del dolor postoperatorio que incluye llanto, el requisito de suplementación de oxígeno (para SaO2 ), aumentos en la frecuencia cardíaca y la presión arterial, expresión facial e insomnio . El Perfil de Dolor en Bebés Prematuros (PIPP, por sus siglas en inglés) es una medida compuesta de siete indicadores que incluye la edad gestacional, el estado conductual, la frecuencia cardíaca, la saturación de oxígeno y las acciones faciales (protuberancia en las cejas, apretón de ojos y surco nasolabial) . La Escala de Dolor en Recién Nacidos (NIPS, por sus siglas en inglés) se basa únicamente en indicadores de comportamiento del dolor (expresión facial, llanto, patrones de respiración, movimientos de brazos y piernas y estado de excitación) . El Sistema de Codificación Facial Neonatal (NFCS, por sus siglas en inglés) es una medida unidimensional que incluye múltiples indicadores de expresión facial y fue desarrollado para su uso en la investigación del dolor .
A pesar de la cantidad de medidas del dolor disponibles, ninguna escala única puede evaluar el dolor de manera fácil y precisa en todos los recién nacidos y lactantes, especialmente en neonatos de muy bajo peso al nacer o en aquellos que requieren ventilación mecánica. El objetivo de este estudio fue desarrollar y validar una única escala de dolor (la escala COVERS) como una medida que se puede usar clínicamente para evaluar el dolor en recién nacidos y lactantes, independientemente de su edad gestacional y estado de enfermedad.
2. Métodos
2.1. Los participantes del estudio
fueron 21 recién nacidos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Centro Médico Jacobi. Los bebés con anomalías congénitas, anomalías neurológicas graves o que habían recibido medicamentos para el dolor dentro de las 12 horas posteriores a la evaluación fueron excluidos de este estudio. La edad gestacional de los bebés iban desde 27-40 semanas. Se obtuvo el consentimiento informado de los padres y el estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional.
2.2. Protocolo
Para poder evaluar las necesidades de todos los bebés, incluidos los bebés de bajo peso al nacer, sedados y/o ventilados, se modificaron las escalas establecidas previamente. La estructura de las nuevas escalas incorporó muchas de las medidas de las escalas anteriores, pero se redefinieron las medidas, se incluyeron más descriptores y se agregó una categoría llamada «señalización de angustia». Con estos cambios, se desarrolló la escala COVERS (Tabla 1). La escala de COVERS se basa en seis medidas fisiológicas y de comportamiento diferentes, cada una con una puntuación posible de 0, 1 o 2 para una puntuación máxima que varía de 0 a 12. Las medidas fisiológicas incluyen cambios en la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la frecuencia respiratoria. Los indicadores de comportamiento incluyen expresión facial, estado de reposo, movimientos corporales y llanto.
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2.3. Medidas
Los recién nacidos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales en el Centro Médico Jacobi fueron evaluados para detectar dolor durante dos procedimientos, un bastón en el talón y un cambio de pañal. Todos los bebés eran elegibles para el estudio, incluidos los prematuros, de muy bajo peso al nacer, intubados y/o en recuperación de cirugía, siempre que no cumplieran con ninguno de los criterios de exclusión mencionados anteriormente. Los procedimientos utilizados para medir el dolor fueron parte de la atención hospitalaria de rutina de los bebés y ocurrieron dentro del mismo período de 12 horas. Se utilizó un diseño cruzado para que cada paciente incluido en el estudio fuera evaluado durante ambos procedimientos.
Un solo observador calificó el dolor al lado de la cama de los pacientes en tres momentos diferentes: al inicio (antes de que se hubiera realizado cualquier manipulación o intervención), durante el procedimiento (cambio de talón o pañal) y después de un período de recuperación (durante el cual no se había realizado ninguna manipulación o intervención). Las respuestas al dolor se midieron inicialmente utilizando una escala compuesta que incorporaba indicadores de las tres escalas de dolor previamente establecidas (CRIES, PIPP y NIPS), así como la escala COVERS. Posteriormente, los indicadores se separaron y analizaron de acuerdo con sus escalas apropiadas para que la escala de COVERS pudiera compararse con las escalas ya validadas.
2.4. Análisis de los datos
Para establecer la validez concurrente, se compararon los puntajes de la escala COVERS con el PIPP y el NIPS, para bebés prematuros y a término, respectivamente. Para establecer la validez de constructo, se compararon los puntajes de la escala COVERS para cada uno de los dos procedimientos. Los datos se analizaron utilizando coeficientes de correlación de Pearson y la prueba de rango con signo de Wilcoxon.
3. Resultados
Se midieron las puntuaciones de dolor de 21 recién nacidos, 57% varones, de 0 a 80 (media de 22,6) días de edad, con una edad gestacional de 27 a 40 (media de 34,9) semanas. De los 21 recién nacidos incluidos en el estudio, 13 eran prematuros (37 semanas) y 8 a término. Los datos demográficos de los pacientes se incluyen en la Tabla 2.
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Para establecer la validez concurrente, se compararon los puntajes de la escala COVERS para los prematuros con los puntajes de la PIPP, mientras que los de los recién nacidos a término se compararon con los puntajes de la NIPS. Para los bebés prematuros, la escala COVERS y la escala PIPP resultaron en puntuaciones de dolor similares con an (Tabla 3, Figura 1). Para los bebés a término, la escala COVERS y la escala NIPS dieron como resultado puntuaciones de dolor similares con an (Tabla 4, Figura 2).
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(a)
(b)
(a)
(b)
las puntuaciones de Dolor para prematura de bebés durante la punción en el talón.
(a)
(b)
(a)
(b)
las puntuaciones de Dolor para los bebés a término durante la punción en el talón.
Para establecer la validez de constructo, se compararon las puntuaciones de las CUBIERTAS para el procedimiento de palillo «doloroso» en el talón con las del procedimiento de cambio de pañal «no doloroso» (Tabla 5, Figura 3). No hubo diferencia significativa entre las puntuaciones de dolor al inicio para el bastón del talón (rango 0-3, media 0,1) y el cambio de pañal (rango 0-2, media 0,4). Durante ambos procedimientos, la puntuación de dolor tuvo un aumento significativo con respecto al valor basal (). Para el talón, las puntuaciones oscilaron entre 1 y 12 con una media de 7,3. Para el cambio de pañal, las puntuaciones variaron de 0 a 10 con una media de 4,9. Además, el índice de dolor durante el palillo del talón fue significativamente mayor que durante el cambio de pañal (.05). Después del período de recuperación, hubo una disminución significativa en la puntuación media del dolor para ambos procedimientos (.05). Sin embargo, no hubo diferencia significativa entre las puntuaciones de dolor después de la recuperación para el palillo del talón (rango 0-5, media 1,3) y el cambio de pañal (rango 0-8, media 2,0).
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Mean COVERS Scores for all infants during the heel stick and diaper change ().
4. Conclusiones
Los resultados de este estudio demuestran que la escala COVERS es una escala de dolor válida que se puede utilizar en el entorno clínico para evaluar el dolor en recién nacidos y lactantes. La validez concurrente se define como la medida en que una prueba produce los mismos resultados que otras medidas del mismo fenómeno. La validez concurrente se estableció comparando la escala COVERS con las escalas de dolor previamente validadas, a saber, PIPP y NIPS, y demostrando un alto grado de correlación. La validez de constructo se define como la medida en que una prueba mide lo que se pretende medir. La validez de constructo se estableció comparando los puntajes de dolor en la escala COVERS durante un procedimiento «doloroso» y «no doloroso» y demostrando una diferencia significativa entre los valores.
La escala COVERS es una escala fácil de usar que aborda la evaluación del dolor en una amplia gama de recién nacidos. La escala de llantos (aunque se destaca por su facilidad de uso) tiene una utilidad limitada para medir el dolor en el bebé intubado, paralizado o extremadamente prematuro. El PIPP es el más adecuado para bebés prematuros, tiene algo de subjetividad y es complicado de puntuar. El NIPS no incluye ningún parámetro fisiológico (FC, PA y requerimiento) que a menudo son indicadores tempranos de dolor y/o angustia en bebés prematuros, sedados o paralizados.
La investigación ha demostrado que los neonatos reaccionan al dolor con una combinación de respuestas conductuales y fisiológicas. Al igual que otras escalas de dolor previamente validadas, la escala COVERS es multidimensional y, por lo tanto, incorpora estas respuestas. La característica única de la escala de cubiertas es que los criterios utilizados para la puntuación son aplicables a una gama más amplia de bebés. El llanto agudo es una de las respuestas conductuales al dolor, pero un bebé intubado físicamente no puede hacer tal llanto, lo que crea un dilema para el cuidador que evalúa el dolor. La escala de CUBIERTAS tiene esto en cuenta al incluir el llanto visible como respuesta conductual. La escala también aborda las necesidades de oxígeno desde una nueva perspectiva. En lugar de registrar el requerimiento de oxígeno del bebé, que no siempre es indicativo de dolor, observa un cambio en la necesidad de oxígeno. Esto aumenta la aplicabilidad de la escala COVERS a los bebés que pueden ser intubados o con oxígeno suplementario al inicio. Una de las limitaciones que tiene la escala COVERS es que no se puede usar para evaluar a los bebés paralizados, ya que no pueden realizar respuestas conductuales como llanto, muecas o señales de angustia. Sin embargo, la escala también incorpora respuestas fisiológicas que todavía se aplicarían a los bebés paralizados.
Otro aspecto importante de una escala de dolor es su aceptabilidad para el personal médico que la utilizará. Ya se ha demostrado que el LLANTO era bien aceptado y, de hecho, preferido por las enfermeras . La escala de CUBIERTAS retuvo gran parte de la facilidad de uso de los GRITOS, y también debe ser bien recibida en situaciones clínicas. Es necesario realizar más estudios para determinar si la escala COVERS es percibida como fácil de usar, así como para validar la confiabilidad y aplicabilidad entre los evaluadores a los bebés más allá del período del recién nacido.
Este artículo ha demostrado que la escala de COVERS tiene validez concurrente y de constructo y, por lo tanto, es una escala de dolor válida que puede usarse en el entorno clínico para evaluar el dolor en recién nacidos y lactantes. En comparación con otras escalas de dolor previamente validadas, la escala COVERS tiene la ventaja clínica de ser universalmente aplicable a todos los neonatos, independientemente de su edad o estado fisiológico. Esto incluye a los bebés prematuros, de muy bajo peso al nacer, intubados y / o que se están recuperando de una cirugía. Está bien establecido que los neonatos perciben, responden y recuerdan el dolor. Por lo tanto, es esencial evaluar y controlar el dolor en esta población de pacientes. Con el uso de la escala COVERS, el personal médico y de enfermería puede comprender mejor el dolor y las molestias que experimentan sus pacientes, así como los medios para verificar que los intentos de controlar el dolor en esta población son exitosos.