Cuestiones Generales en la Investigación Clínica de la Acupuntura y la Fertilización In Vitro

Resumen

La fertilización in vitro-transferencia de embriones( FIV-ET), una tecnología bien desarrollada, proporciona la última posibilidad o esperanza para las mujeres infértiles. Sin embargo, la tasa de nacidos vivos por ciclo de fecundación in vitro sigue siendo insatisfactoria. La acupuntura es una terapia adyuvante de uso frecuente que llama la atención sobre la mejora de la FIV. Aunque muchos ensayos controlados aleatorios han estado evaluando el efecto de la acupuntura en la FIV en los últimos 20 años, la eficacia exacta de la acupuntura en la FIV sigue siendo controvertida, principalmente debido a que no hay consenso sobre el control con placebo y el esquema de acupuntura. Este artículo se centró en los temas generales de la investigación clínica de la acupuntura y la FIV y dio algunas sugerencias para direcciones futuras.

1. Introducción

La infertilidad es un problema creciente con un rápido desarrollo económico, cambios en el estilo de vida y deterioro de la contaminación ambiental. Fertilización in vitro – transferencia de embriones( FIV-ET), una tecnología bien desarrollada, proporciona la última posibilidad o esperanza de embarazo. Sin embargo, la tasa de nacidos vivos por ciclo de FIV todavía no es satisfactoria, ya que muchos pacientes no pueden tener éxito incluso después de varios STe . Mientras tanto, los problemas de seguridad latentes asociados con el uso de grandes dosis de estimulantes de la ovulación para obtener más óvulos para FIV no pueden ignorarse . Además, la FIV es un procedimiento costoso que los ciclos repetidos ejercen una enorme presión económica sobre los pacientes y sus familias. Por lo tanto, es necesario maximizar la eficiencia del procedimiento de FIV.

Los tratamientos médicos complementarios y alternativos (MCA) pueden ser buenas opciones para que los pacientes aumenten la tasa de éxito de la FIV. Entre estos tratamientos de MCA, la acupuntura es una terapia adyuvante de uso frecuente que llama la atención sobre la mejora de la FIV. Aunque muchos ensayos controlados aleatorios (ECA) han estado evaluando la acupuntura en la FIV en los últimos 20 años, la eficacia exacta en la FIV sigue siendo controvertida, principalmente debido a la falta de consenso sobre el control con placebo y el esquema de acupuntura. Algunos estudios sugirieron un impacto positivo de agregar acupuntura a la FIV, pero otros no . También se mostraron resultados contradictorios en líneas de revisiones sistemáticas y metanálisis que agregaron la complejidad de la acupuntura en la FIV . En particular, en los últimos años, algunos estudios clínicos publicados en el Journal of the American Medical Association (JAMA) no informaron ninguna diferencia en el efecto entre la acupuntura real y la acupuntura simulada , lo que agregó dudas sobre si la acupuntura influye en el embarazo de fecundación in vitro o no.

Dadas las diferentes conclusiones sobre la acupuntura en la FIV, este artículo se centrará en los problemas generales en el diseño de la investigación de acupuntura clínica, especialmente en la subfertilidad o la FIV, y dio algunas sugerencias para direcciones futuras en la acupuntura y la FIV.

2. Cuestiones generales en la Investigación Clínica de Acupuntura y FIV

2.1. Dificultad de la acupuntura con placebo

Los ECA doble ciego se consideran el estándar de oro de la medicina basada en la evidencia para los ensayos farmacéuticos porque pueden determinar la causalidad entre la intervención y el desenlace. Sin embargo, es muy difícil diseñar un placebo ideal o un control simulado en los ensayos clínicos de acupuntura. En primer lugar, no es factible cegar a los acupunturistas. Los acupunturistas necesitan saber qué grupo es el tratamiento de acupuntura real y qué grupo es el tratamiento de control, para realizar correctamente la operación de acupuntura. En segundo lugar, el tratamiento de control debe ser indistinguible y digno de plena confianza. Mientras tanto, el control no puede producir ningún efecto de tratamiento.

En la actualidad, la acupuntura con placebo contiene principalmente acupuntura profunda en puntos de acupuntura o no relacionados con enfermedades, acupuntura superficial en puntos de acupuntura específicos, puntos de acupuntura o no relacionados con enfermedades y estimulación de la superficie de la piel en puntos de acupuntura o no relacionados con enfermedades . ¿Qué tipo de acupuntura placebo es ideal? En realidad, ninguna acupuntura de placebo actual cumple con los requisitos estándar de los métodos de placebo. Hay varios puntos de vista inapropiados sobre la acupuntura o los meridianos.

En primer lugar, la mayoría de los estudios clínicos de acupuntura ignoraron el hecho de que el sistema de meridianos incluye la parte de la piel y luego confundieron que la acupuntura superficial o la estimulación de la superficie de la piel en los puntos de acupuntura no tienen efecto terapéutico. En realidad, la acupuntura superficial es una parte integral de la acupuntura. El libro antiguo «Suwen» tiene un registro de «La enfermedad tiene una naturaleza de flotación o hundimiento, y la acupuntura debe ser superficial o profunda en consecuencia». Por lo tanto, si la naturaleza de la enfermedad es superficial, la acupuntura superficial podría acercarse a un mejor efecto en comparación con la acupuntura profunda.

Para que los participantes no se dieran cuenta de la diferencia entre la acupuntura real y la acupuntura con placebo, algunos investigadores usaron agujas Streitberger, Takakura o Park placebo, etc., que son nuevos tipos de agujas romas anidadas . Aunque la aguja roma no penetra en la piel, los pacientes pueden sentir una sensación de pinchazo durante la acupuntura simulada. La aguja se mueve dentro del mango y parece acortarse. Por lo tanto, este tipo de control es aparentemente indistinguible y digno de plena confianza. Sin embargo, la acupuntura placebo no invasiva pero punzante utilizada en los puntos de acupuntura también puede haber provocado efectos fisiológicos similares a los de la acupresión porque estimula la piel, el componente del punto de acupuntura, que ha demostrado ser un tratamiento eficaz para varias afecciones .

En segundo lugar, la mayoría de los investigadores piensan que el efecto específico se puede evitar pinchando en puntos alejados de los puntos de acupuntura. De hecho, además de los 362 puntos de acupuntura meridianos del libro de texto, hay muchos puntos de acupuntura adicionales , como más de 700 puntos de acupuntura adicionales con nombres exactos y funciones principales, y puede haber muchos otros puntos de acupuntura en el cuerpo humano que aún no se han explorado. Además, cada punto de acupuntura tiene un dominio. Si un punto que no es un punto de acupuntura está demasiado cerca de un punto de acupuntura, tal vez no haya una diferencia significativa entre los dos efectos. Dado que existen tantos puntos de acupuntura conocidos y desconocidos en el cuerpo, no es muy fácil definir un no punto real.

Del análisis anterior, todos los métodos actuales del control de placebo de acupuntura no son ideales. El concepto y el uso del método tradicional de placebo no son totalmente aplicables a la acupuntura, al igual que el control con placebo no se puede usar en operaciones quirúrgicas. Debido al hecho de que la acupuntura simulada puede no ser un placebo inerte, sino un tratamiento activo que puede afectar el resultado del embarazo, el uso de acupuntura simulada como control puede confundir en lugar de aclarar los efectos de la acupuntura para la FIV . Por lo tanto, la acupuntura simulada puede no ser necesaria, especialmente para estudios clínicos que observan resultados objetivos, aunque a menudo se ha utilizado como control en ECA con resultados subjetivos notificados por el paciente, como el dolor, que puede verse afectado en gran medida por juicios y expectativas .

2.2. Seguridad de la acupuntura

Algunos ensayos clínicos mostraron que no hubo diferencia en el efecto de la acupuntura entre los puntos de acupuntura y los no puntos, por lo que algunos investigadores consideran que el efecto de la acupuntura es un efecto placebo, sin especificidad de punto de acupuntura, y la acupuntura en cualquier punto puede ser la misma . De hecho, este no es el caso. En el estudio de Dieterle, durante la FIV, se aplicó acupuntura durante 30 minutos inmediatamente después de la ET y de nuevo 3 días después. El tratamiento de acupuntura con placebo fue diseñado originalmente para no influir en la fertilidad en Sidu, Xiaoluo, Fengshi, Zhongdu y Yanglingquan. Las tasas de embarazo clínico para el grupo de acupuntura y el grupo de control fueron de 33,6% y 15,6%, respectivamente. Sin embargo, según el registro alemán de FIV/ICSI (2003), las tasas medias de embarazo clínico para esta edad son del 24,6% para FIV y del 22,6% para ICSI, respectivamente. Por lo tanto, indica que la acupuntura con placebo en tales puntos puede tener un efecto adverso en la tasa de embarazo.

En el estudio de Craig, el protocolo se basó en el protocolo de Paulus con la adición de Cv6 antes y KI3 después de la transferencia. La acupuntura se realizó antes y después de la ET en un lugar externo. El grupo control se sometió a PE sin ninguna otra intervención. Los resultados mostraron que la tasa de embarazo clínico fue significativamente mayor en el grupo control que en el grupo de acupuntura (69.6% frente a un 43,8%, respectivamente). Esto indicó que la acupuntura realizada fuera del sitio el día de la ET podría ser perjudicial para el éxito del embarazo de transferencia.

Westergaard realizó acupuntura inmediatamente antes y después de la ET en los grupos de acupuntura 1 y 2, y se realizó una sesión de 25 minutos 2 días después en el grupo de acupuntura 2 . El resultado mostró que la acupuntura el día de la ET mejoró significativamente el resultado reproductivo de la FIV/ICSI en comparación con la ausencia de acupuntura. Sin embargo, repetir la acupuntura en el día 2 del ET no proporcionó ningún efecto beneficioso adicional, sino incluso una mayor pérdida temprana del embarazo. Esto indica que la acupuntura en algunos puntos podría ser inadecuada después de la ET.

En el estudio de Smith, el número de abortos espontáneos entre las mujeres que recibieron acupuntura fue numéricamente mayor que entre las mujeres que recibieron control simulado (22,8 vs.11,6%), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (). Los efectos adversos fueron significativamente mayores en el grupo de acupuntura en comparación con el control simulado de molestias el día de la TE (10,3 vs .4,9%;) y moretones (5,0 vs. 1,3%;).

En conjunto, la acupuntura no es necesariamente beneficiosa e incluso tiene el efecto clínico opuesto. Por lo tanto, los puntos de acupuntura deben seleccionarse en función de la diferenciación del síndrome de la medicina tradicional china (MTC), y la operación debe realizarse con cuidado y suavidad.

2.3. Falta de Tratamiento Basado en la Diferenciación del Síndrome

Casi todos los ECA de acupuntura-FIV utilizaron un protocolo fijo de acupuntura para todos los pacientes, lo que significa la falta de diagnóstico de medicina china. La MTC enfatiza el tratamiento basado en la diferenciación del síndrome, que incluye un sistema de diagnóstico complejo. Los pacientes con el mismo diagnóstico de medicina china (el mismo síndrome) pueden tener diagnósticos biomédicos y presentaciones clínicas diferentes, pero ser tratados con el mismo tratamiento debido al mismo síndrome de medicina china. Por el contrario, los pacientes con el mismo diagnóstico biomédico pueden tener diagnósticos de medicina china diferentes (síndromes diferentes) y, por lo tanto, recibir tratamientos diferentes. Esto significa que es el diagnóstico de la medicina china el que determina el tratamiento, no el diagnóstico biomédico.

Sin embargo, es difícil para un ECA acomodar el tratamiento basado en la diferenciación del síndrome. Los puntos de acupuntura o protocolos de acupuntura más utilizados se seleccionan generalmente apropiados para el paciente promedio. Es muy probable que estos tratamientos promedio no sean los más óptimos porque no están diseñados específicamente para ninguno de los participantes en el ensayo.

2.4. Dosis insuficiente de acupuntura

El primer protocolo de acupuntura y el más utilizado para la FIV se llama «protocolo de Paulus». El protocolo de Paulus se realiza solo dos veces, con una antes y otra después de la ET. En este ensayo, los sujetos que recibieron acupuntura tuvieron una tasa de embarazo clínico significativamente más alta de 42,5% en comparación con los controles de 26,3% que no recibieron acupuntura. Sorprendentemente, muchas pruebas posteriores no han podido repetir este resultado, incluido el propio Pablo . Parte de la razón de la incapacidad para repetir este resultado se debe al hecho de que los estudios posteriores realizaron un posible control activo con placebo.

El otro punto importante está relacionado con la dosis de acupuntura. Aunque es posible que los pacientes obtengan efectos beneficiosos de uno o dos tratamientos, es difícil para un trastorno crónico a largo plazo. La naturaleza y duración de una afección es un factor determinante muy importante para las dosis de los tratamientos requeridos. Los trastornos agudos de corta duración en pacientes más jóvenes tienen más probabilidades de responder a dosis pequeñas de acupuntura. Por el contrario, los trastornos crónicos de larga duración en pacientes de edad avanzada necesitan dosis más grandes de acupuntura . La infertilidad a menudo se asocia con problemas ginecológicos previos significativos (p. ej. endometriosis, síndrome de ovario poliquístico e insuficiencia ovárica prematura) y/o con pacientes cuya edad (a menudo a finales de 30 s/principios de 40 s) trae desafíos fisiológicos adicionales significativos. Por lo tanto, la mayoría de ellos necesitan una dosis más grande de acupuntura. Una dosis clínicamente válida de acupuntura generalmente incluye de cuatro a diez (o más) puntos de acupuntura administrados en cada uno de los seis (o más) tratamientos de acupuntura . Sin embargo, la mayoría de las dosis de acupuntura en estos ensayos, incluida la publicada en JAMA, fueron demasiado menores para corregir por completo el estado de infertilidad causado por insuficiencias o desequilibrios a largo plazo.

3. Direcciones futuras

Los pacientes infértiles, como aquellos con menstruación irregular, crecimiento lento de los folículos y anovulación, excluyendo la obstrucción de las trompas de falopio, pueden buscar acupuntura para superar la infertilidad antes de la FIV. Esto es común en China. También podemos diseñar algunos ECA para evaluar el efecto de la acupuntura en la infertilidad. Para futuros ensayos clínicos sobre acupuntura en FIV, se deben considerar algunos aspectos: (1) Plan unificado de FIV. Lo que se debe verificar es si la acupuntura puede mejorar la tasa de éxito de la FIV. Por lo tanto, el esquema de FIV debe unificarse relativamente, porque diferentes esquemas de FIV, como diferentes esquemas de inducción folicular, tienen diferentes tasas de embarazo .(2) Optimización del esquema de acupuntura. El esquema de acupuntura debe optimizarse de acuerdo con la condición de los pacientes. Algunas mujeres solo buscan tratamiento de acupuntura durante un ciclo de FIV, y algunas reciben el tratamiento antes, durante y entre ciclos de FIV. Si el tratamiento a corto plazo fuera beneficioso para el sistema reproductor, sería lógico que el tratamiento a largo plazo a lo largo de todo el ciclo de FIV o la adición de tratamiento antes y entre ciclos de FIV también fuera beneficioso . Es notable que en el programa de Kong, la combinación de acupuntura tradicional china y electroacupuntura, al menos 12 veces antes de la ET, alcanzó un 81.8% de éxito (el doble del promedio de EE.UU. para la FIV sola) , y en el programa de Magarelli, un total de 11 tratamientos resultaron en una tasa de embarazo clínico del 51% (37% para el grupo de control).(3) Variables primarias y secundarias. Debemos centrarnos no solo en el efecto de la acupuntura en la tasa de éxito de la FIV (como criterios de valoración primarios), sino también en las cantidades y cualidades de óvulos y embriones, el grosor del endometrio, etc., como criterios de valoración secundarios.(4)Acupuntura de confort. Observamos que algunos ensayos indicaron que el grupo de acupuntura tenía probabilidades de RBL más bajas que el grupo de control de Streitberger . Puede deberse a (1) el efecto de acupresión de la estimulación de control simulada, (2) la acupuntura real a menudo va acompañada de cierto grado de incomodidad o dolor, y una parte de los pacientes tiene miedo de la acupuntura, que puede hacer daño. La deficiencia de la acupuntura real se puede evitar mediante la estimulación no invasiva, como la estimulación eléctrica transcutánea de los puntos de acupuntura (TEA), y los pacientes pueden encontrarla más aceptable. Por lo tanto, especulamos que los TÉS podrían inducir los mismos o mejores efectos terapéuticos . En los últimos años, varios artículos han reportado el papel positivo de los TÉS en la FIV , confirmando nuestra suposición inicial e indicando que debemos centrarnos en la acupuntura de confort para la infertilidad, no como las enfermedades paralíticas, y cuanto más fuerte sea la estimulación, mejor será el efecto . El paciente debe sentirse relajado o sin estrés y adaptarse a la técnica y al acupunturista antes de que comience el ciclo de FIV. Si la acupuntura se realiza el día de la ET, lo ideal es que se haga en el centro de FIV o al menos con un mínimo de viajes al acupunturista.(5) Dado que el control de la acupuntura con placebo no está maduro en la actualidad, no se sugiere establecer un control con placebo de acupuntura como de costumbre. Este problema se refiere no solo a las agujas de acupuntura, sino también a otros dispositivos de tratamiento que implican contacto físico con el paciente, como inyecciones, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, terapia manual e intervenciones quirúrgicas. Los dispositivos de placebo, incluidas las inyecciones de placebo y las agujas de acupuntura de placebo, exhiben efectos más fuertes que las píldoras orales de placebo . Por lo tanto, se debe establecer un control en blanco, o se puede agregar un control en blanco al diseñar un control de acupuntura con placebo, lo que es propicio para analizar y reflejar la eficacia real de la acupuntura. El control en blanco no incluye controles de tratamiento, control de lista de espera y tratamiento como de costumbre, todos los cuales presentan ventajas y trampas específicas.

En realidad, hasta cierto punto, el efecto de la acupuntura ha incluido el tratamiento físico y mental desde la antigüedad. Eso significa que el tratamiento de acupuntura es un proceso de ajuste integral del cuerpo y la mente, no solo una estimulación física en los puntos de acupuntura. El reconocimiento, la anticipación, la atención, las preferencias y la comunicación médico-paciente del paciente pueden ser factores que influyen en la producción del efecto total de la acupuntura. Por lo tanto, en la práctica clínica de acupuntura, un buen médico presta atención a la comunicación, enfatiza el tratamiento físico y mental y no excluye deliberadamente todo efecto de consuelo. Esa podría ser una de las razones por las que el efecto de la MTC, incluida la acupuntura, en la práctica es relativamente satisfactorio, lo que conduce directamente a la popularidad de la MTC en el área reproductiva.

Conflictos de intereses

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

Reconocimientos

Este trabajo fue apoyado por subvenciones de la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (nos. 81874388, 81700529 y 81603652).