La Posición de la AAO-HNS
La Academia Americana de OtorrinolaringologíaCirugía de Cabeza y Cuello (AAO-HNS), que representa a 12,000 cirujanos de oídos, nariz y garganta, respondió con gran preocupación a los comentarios del Presidente Obama durante una rueda de prensa el 22 de julio de 2009, al igual que muchos otros médicos. Durante la sesión informativa, el Presidente sugirió que los médicos podrían ser influenciados para realizar cirugías de amigdalectomía basadas en tasas de reembolso, en una situación en la que el manejo médico podría ser igualmente eficaz.
Obtener la mejor atención médica posible para los estadounidenses es demasiado importante para que las decisiones se basen en información deficiente, como se caracterizó durante la rueda de prensa. Como médicos, nos tomamos muy en serio la confianza pública depositada en nosotros. Aunque puede haber variaciones en la opinión en el manejo de cualquier paciente individual, la AAO-HNS está comprometida con el desarrollo continuo de directrices de tratamiento basadas en la evidencia, elaboradas a partir de los mejores datos e investigaciones clínicas actuales disponibles.
Datos sobre la amigdalectomía
- En los Estados Unidos, el número de amigdalectomías ha disminuido de manera significativa y progresiva desde la década de 1970. La frecuencia con la que se realiza la amigdalectomía varía de una región a otra. La variación parece estar relacionada con las diferencias en la práctica médica de los médicos generales, pediatras y otorrinolaringólogos, en el manejo de la amigdalitis recidivante y otras afecciones que afectan las vías respiratorias superiores.
- Hace 30 años, aproximadamente el 90% de las amigdalectomías en niños se hacían para infecciones recurrentes; ahora es aproximadamente el 20% para infecciones y el 80% para problemas obstructivos del sueño (AOS).
- El » estándar de oro para el diagnóstico y la cuantificación de la AOS es la polisomnografía nocturna completa, o estudio del sueño. Sin embargo, la polisomnografía es costosa, requiere mucho tiempo y, a menudo, no está disponible. En consecuencia, la mayoría de los otorrinolaringólogos realizarán una adenotonsilectomía (T&A) basada en una sólida historia clínica y observación de los padres en un niño con adenoides y amígdalas crónicamente agrandadas.
- Amplios datos muestran los efectos negativos de la AOS en los niños sobre el comportamiento, el rendimiento escolar y la enuresis en la cama. La mejora de tales comportamientos después de la amigdalectomía está muy bien documentada.
- La amigdalectomía para la amigdalitis recurrente es eficaz para reducir significativamente el número y la gravedad de los dolores de garganta en niños gravemente afectados. También hay evidencia anecdótica de que la calidad de vida de algunos niños se transforma con la cirugía. Esto puede ser causado por una combinación de factores que incluyen la tendencia de la frecuencia de dolor de garganta recurrente a resolverse con el tiempo y la eliminación de una fuente de infección y de síntomas obstructivos. Estas conclusiones fueron publicadas en » PARA TRATAR: Amigdalitis Outcomes-Toward Reaching Evidence in Adults and Tots, un suplemento de enero de 2008 de la revista Otolaryngology-Head and Neck Surgery.
- La amigdalectomía sola se realiza con poca frecuencia en niños menores de 1 año de edad, mientras que la adenoidectomía sola se realiza con poca frecuencia en individuos mayores de 14 años. La tasa de adenoidectomía es aproximadamente 1,5 veces mayor en los niños que en las niñas, mientras que la tasa de amigdalectomía es casi el doble en las niñas que en los niños.
- Sobre incentivos financieros que favorecen la intervención quirúrgica: El reembolso por amigdalectomía oscila entre aproximadamente 1 180 y 3 300 en todos los pagadores. Por ejemplo: el reembolso de Medicaid al cirujano por realizar el procedimiento dentro del estado de Virginia es actualmente de 2 200, y esto incluye toda la atención de seguimiento durante 90 días después del procedimiento. Algunos pagadores basan sus tarifas en un porcentaje del pago de Medicare. Fuera de este pago, el médico debe pagar costos significativos de seguro por negligencia, así como costos generales para la práctica, incluidos los salarios y beneficios del personal, y los servicios públicos.
Nuestras Actividades para una Atención al Paciente de Calidad
El AAO-HNS es un colaborador aprobado de la Hoja de Ruta para la Investigación Médica de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), PROMIS (Sistema de Información de Medición de Resultados Informados por el paciente), una iniciativa para desarrollar nuevas formas de medir los resultados informados por el paciente (PROs). Resultados como el dolor, la fatiga, el funcionamiento físico, la angustia emocional y la participación en funciones sociales tienen un gran impacto en la calidad de vida en una variedad de enfermedades crónicas. Las medidas clínicas de los resultados de salud, como las radiografías y las pruebas de laboratorio, pueden tener una relevancia mínima para el funcionamiento diario de los pacientes con enfermedades crónicas. A menudo, la mejor manera en que los pacientes pueden juzgar la eficacia de los tratamientos es a través de los cambios en sus síntomas. El objetivo de PROMIS es mejorar la presentación de informes y la cuantificación de los cambios en los PROs. (http://www.nihroadmap.nih.gov/about.asp)
Las afecciones crónicas en otorrinolaringología requieren el mismo enfoque de paciente completo que se indica en la Hoja de ruta de los NIH. Afecciones como dolor de garganta e infección recurrentes, sinusitis crónica, apnea del sueño e infecciones de oído recurrentes, por nombrar algunas, tienen impactos adicionales en la calidad de vida más allá de los síntomas medidos clínicamente. La Academia apoya un enfoque para la toma de decisiones en asociación entre médico y paciente que incorpora una evaluación del estado de salud general del paciente, no solo de las medidas clínicas, al tomar decisiones sobre el tratamiento. La red de investigación de resultados de la Academia, BEST ENT, ha publicado numerosos estudios relacionados con la calidad de vida para afecciones específicas. (http://www.entnet.org/educationandresearch/research.cfm)
Resumen
La otorrinolaringología, al igual que gran parte del personal de cirugía, se enfrenta a una escasez significativa de personal en los próximos años. Lidiaremos con una población en expansión y envejecida, médicos más jóvenes que valoran un estilo de vida manejable con compromisos de tiempo razonables y preocupación por la enorme deuda en la que incurren los estudiantes de medicina. Para atraer a los mejores médicos para que se ocupen de las necesidades de salud del país en los próximos años, se requiere un reembolso adecuado a los médicos, un alivio del endeudamiento de los costos de la educación médica y una reforma de la responsabilidad civil.
Esta información ha sido desarrollada por la AAO-HNS con la Sociedad Americana de Otorrinolaringología Pediátrica (ASPO) para lograr una atención de calidad al paciente participando activamente en el proceso de reforma de la atención médica. La decisión de realizar una amigdalectomía debe basarse en un enfoque de asociación médico-paciente y en la evaluación del estado de salud general del paciente.
Claramente necesitamos un debate sobre la reforma de la atención médica y proporcionar un modelo claro y asequible para la atención médica en los próximos años. Sin embargo, es fundamental que este debate gire en torno a la comprensión adecuada de los problemas, la información precisa sobre las razones del aumento de los costos de atención médica y un consenso sobre el nivel de financiación de la atención médica, así como la comprensión pública de las expectativas futuras.
- El pago promedio de Medicare para 2009 (Registro Federal, Vol. 73, No 224, Miércoles, 19 de noviembre de 2008/Reglamento. El Factor de Conversión de Reembolso al Médico de 2009 = Aden 36.0666; Registro Federal/página 697726) para Amigdalectomía & Adenoidectomía, menor de 12 años (Código CPT del cirujano = 42820) es de $270 y también incluye 90 días de seguimiento postoperatorio. El reembolso por Amigdalectomía sola, menores de 12 años (Código CPT de Cirujano = 42825) es de $242. En el ámbito de los pagadores comerciales, el reembolso varía, pero no es notablemente mayor. Con los requisitos de autorización previa y los períodos globales de 90 días, todos incluidos, típicamente asociados con la amigdalectomía, el procedimiento no produce un rendimiento mucho mayor para el tratamiento quirúrgico versus el médico de un paciente. La decisión de realizar una amigdalectomía debe basarse en un enfoque de asociación médico-paciente y en la evaluación del estado de salud general del paciente.
- Derkay, CS. Pediatric otolaryngology procedures in the US: 1977-1987 (en inglés). Int J Pediatr Otorrinolaringology 1993; 25:1-12.Ross, AT, Kazahaya, K, Tom, LW. Revisión de la amigdalectomía ambulatoria en niños pequeños. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128: 326-31.
- Bloor, MJ, Venters, GA, Samphier, ML. Variación geográfica en la incidencia de operaciones de amígdalas y adenoides: una investigación epi demiológica y sociológica. Part I. J Laryngol Otol 92:791, 1978.Glover, JA. La incidencia de amigdalectomía en niños en edad escolar. International J Edpidemiology 2008; 37 (1): 9-19.
- McPherson, K, Wennberg, JE, Hovind, OB, et al. Variaciones de área pequeña en el uso de procedimientos quirúrgicos comunes: una comparación internacional de los indicadores clínicos de Nueva Inglaterra, amigdalectomía, adenoidectomía, adenotonsilectomía. Cirugía de Otorrinolaringol de Cabeza y cuello Acad http://entnet.org/practice/products/indicators/tonsillectomy.html. Consultado el 17 de agosto de 2006.
- PARA TRATAR (Resultados de Amigdalitis Hacia la obtención de pruebas en adultos y niños pequeños) Cirugía de Otorrinolaringol en la Cabeza y el cuello 2008; 138, S
- Goldstein, N, Stewart, M, Hannley, M, et al. Calidad de vida después de la amigdalectomía en niños con amigdalitis recurrente. Cirugía de Otorrinolaringol para la cabeza y el cuello 2008; 138, S 9-S16