Deficiencias de disacaridasa

Tabla I.

Estudio	Método	Indicadores para el diagnóstico
Historial del paciente	Revisión de la historia clínica	Con frecuencia, el niño no se queja a primera hora de la mañana, pero de 1 a 3 horas después de ingerir leche u otros productos lácteos desarrolla distensión y dolor abdominal con calambres que se alivia al pasar flatos o al defecar.
Examen del paciente	Palpitaciones de los cuadrantes inferiores	El dolor puede revelar gas o líquido palpable en el QLR que recubre el ciego y el borborigmi característico ilícito.
Prueba de aliento	Después de un ayuno nocturno y una recolección basal de aliento exhalado, se ingiere el sustrato de prueba. Se obtienen nuevas colecciones de aliento exhalado a intervalos de 30 minutos durante un máximo de 3 horas. Una elevación de al menos 20 partes por millón (ppm) para el hidrógeno o de 10 ppm para el metano por encima del nivel basal es indicativa de una prueba positiva para la deficiencia de disacaridasa.	La presencia de dolor abdominal o diarrea durante la prueba es evidencia de apoyo para una prueba positiva. La ventaja de esta prueba es que refleja la capacidad de absorción de todo el intestino delgado para el sustrato utilizado. Las desventajas son que la prueba consume mucho tiempo y requiere un estudio separado para cada azúcar individual en consideración. Un pequeño número de individuos no producen hidrógeno o metano y, por lo tanto, darán un resultado negativo falso. Por lo general, estos casos manifestarán síntomas de dolor o diarrea durante la prueba, pero sin un aumento en los niveles de hidrógeno o metano en el aliento.Prueba de intolerancia a la lactosa
Esta prueba se basa en mediciones seriadas de glucosa en sangre después de la ingestión de lactosa.	La especificidad del LTT oscila entre el 77 y el 96% y la sensibilidad entre el 76 y el 94%. El LTT se usa raramente desde la introducción de las pruebas de aliento.
Prueba de sustancias reductoras de heces		Se pueden detectar azúcares no absorbidos en las heces. Las tabletas de Clinitest dan una reacción positiva con glucosa, galactosa, fructosa, maltosa y lactosa (azúcares reductores). La prueba no es muy sensible y un resultado positivo simplemente indica la presencia de un azúcar no absorbido en las heces, pero no puede identificar el azúcar específico. Las pruebas falsas negativas pueden ocurrir debido a la fermentación bacteriana previa del azúcar en el colon. Las tabletas de Clinitest no pueden detectar sacarosa, lactulosa, sorbitol y manitol, ya que son azúcares no reductores o alcoholes de azúcar.
Brecha osmótica	La brecha osmótica se determina mejor midiendo los electrolitos fecales y utilizando el intervalo de cálculo= 290 – 2x(Na+ + K+en heces).	La diarrea secundaria a la deficiencia de disacaridasa generalmente produce un aumento de la brecha osmótica en las heces (>125 mOsm/kg). La brecha osmótica proporciona una indicación indirecta de una deficiencia de disacaridasa y no identifica el azúcar causante.
Ph fecal		Un pH fecal bajo es característico de la diarrea causada por la mala absorción de carbohidratos. En la diarrea inducida experimentalmente, un pH fecal de <5.3 indica que la mala absorción de carbohidratos es la principal causa de diarrea. ApH de > 5.6 sugiere que la mala absorción de carbohidratos no es la única causa de diarrea.
Electroforesis en heces		Esta prueba puede identificar un azúcar específico no absorbido en las heces a menos que haya sido completamente fermentado por la flora bacteriana del colon. Esta prueba consume mucho tiempo y es costosa y, por lo tanto, rara vez se usa.
Ensayo de disacaridasa		La determinación de los niveles de enzimas disacaridasa se puede obtener de una única muestra de biopsia de intestino delgado. La prueba es ofrecida por solo unos pocos laboratorios en los Estados Unidos y en todo el mundo. La ventaja de esta prueba es que puede medir directamente la actividad de todas las disacaridasas con la excepción de la trehalasa. La desventaja es que requiere una endoscopia y biopsia de la mucosa del intestino delgado. La prueba tampoco refleja la capacidad de absorción del intestino delgado para los azúcares individuales y los resultados pueden ser engañosos en los casos en que la anomalía de la mucosa intestinal es irregular, como por ejemplo, en la enfermedad celíaca.

¿los estudios de imagen ser útil? Si es así, ¿cuáles?

En la malabsorción de disacáridos se puede observar una radiografía abdominal simple que demuestra distensión gaseosa del intestino grueso. Sin embargo, este es un hallazgo no específico y, por lo tanto, los estudios de imagen no tienen papel en el diagnóstico de deficiencias de disacaridasa.

Confirmando el diagnóstico

Ver Figura 1. Algoritmo para el diagnóstico de la deficiencia de disacaridasa más frecuente: malabsorción de lactosa

Figura 1.

Si puede confirmar que el paciente tiene deficiencia de disacaridasa, ¿qué tratamiento debe iniciarse?

La eliminación dietética completa del síntoma que causa la disacaridasa es curativa. Sin embargo, esta cura no siempre es posible, ya que hay muchas fuentes ocultas de estos azúcares en los alimentos y medicamentos. Además, la eliminación completa de los productos de lactosa puede llevar a una ingesta inadecuada de calcio.

El yogur puede ser tolerado por personas con deficiencia de lactasa y proporciona una buena fuente de calcio. Si se ingiere lactosa con una comida rica en grasas, los síntomas pueden ser menos graves debido a un vaciado gástrico más lento. Consumir leche entera o leche con chocolate, en lugar de leche descremada, y beber leche con las comidas puede reducir los síntomas de intolerancia a la lactosa, presumiblemente como resultado de la prolongación del vaciado gástrico. Alternativamente, se puede sugerir la suplementación de productos lácteos con lactasa de origen microbiológico.

La suplementación enzimática está disponible para la malabsorción de lactosa (muchas marcas como Lactaid©) y sacarosa (Sucraid©, o levadura de panadería fresca).

Para la deficiencia de lactasa, 1-2 cápsulas tomadas con leche o productos lácteos; leche de pretratamiento con 1-2 cápsulas / cuarto de leche; Líquido: 5-15 gotas / cuarto de leche; Tableta: 1-3 tabletas con las comidas.

Para deficiencia de sacarosa, Bebés y niños =15 kg: 8500 unidades internacionales (1 mL) por comida o merienda; Niños >15 kg y Adultos: 17,000 unidades internacionales (2 ml) por comida o merienda.

Si está disponible, una consulta nutricional puede ser beneficiosa. Las deficiencias congénitas o primarias de disacaridasa requieren un tratamiento de por vida. Las deficiencias secundarias de disacaridasa pueden ser transitorias y requerir tratamiento solo hasta que se elimine la causa y se recupere el revestimiento intestinal.

¿Cuáles son los efectos adversos asociados con cada opción de tratamiento?

No hay efectos adversos inmediatos con las dietas de eliminación. En la eliminación a largo plazo de todos los productos lácteos puede resultar en una disminución de la ingesta de calcio. A menos que se obtenga calcio adicional de otras fuentes de alimentos o suplementos, existe un riesgo potencial de disminución de la densidad ósea. No hay riesgo significativo asociado con la terapia de reemplazo enzimático. Hasta la fecha, no se han notificado efectos adversos conocidos con el uso de Lactaid o Sucraid.

¿Cuáles son los posibles resultados de las deficiencias de disacaridasa?

Las formas primarias de deficiencia de lactasa (deficiencia congénita de lactasa o hipolactasia primaria) tendrán una resolución completa de los síntomas si se siguen las recomendaciones terapéuticas.

El resultado en los casos de deficiencias secundarias de disacaridasa depende de la causa subyacente del daño a la mucosa intestinal. En los casos en que es posible la recuperación de la mucosa tras el tratamiento de la causa subyacente (p. ej., enfermedad celíaca) se puede anticipar la resolución completa de los síntomas y eventualmente debería ser posible reanudar la ingestión de todas las disacaridasas.

¿Qué causa esta enfermedad y qué tan frecuente es?

La deficiencia de lactasa primaria se debe a una pérdida gradual programada genéticamente de la producción de lactasa intestinal que se produce después de la primera infancia en los individuos afectados. Los datos epidemiológicos demuestran que esta afección es más común en ciertos grupos étnicos y ubicaciones geográficas. Los datos sobre la prevalencia del» gen de persistencia de lactasa » en diferentes partes del mundo fueron publicados en un artículo de Itan et al. y se resumen (Véase el cuadro II)

¿Cómo causan la enfermedad estos patógenos/genes/exposiciones?

Las deficiencias congénitas de disacaridasas y la deficiencia de lactasa primaria se deben a variaciones genéticas. La deficiencia congénita de lactasa es una enfermedad rara que se hereda de forma autosómica recesiva. La mayoría de los casos se han notificado en Finlandia. El gen de la lactasa humana se encuentra en el cromosoma 2q21-22. El locus para la deficiencia congénita de lactasa se ha relacionado con un intervalo de 350 kilobasas a más de 2 megabases del gen de la lactasa-florizina hidrolasa.

La forma más común de deficiencia de lactosa es la hipolactasia primaria (tipo adulto) caracterizada por una disminución de la actividad de la lactasa que comienza después de aproximadamente 3 años de edad. Se plantea la hipótesis de que las proteínas de unión al ADN reguladas por el desarrollo reducen la transcripción o desestabilizan las transcripciones del ARNm, causando una disminución de la expresión de lactasa después del destete.

La persistencia de la lactasa se atribuye a la herencia de una mutación autosómica dominante que impide la disminución normal de la expresión de la lactasa en la maduración. Se ha encontrado que un polimorfismo de un solo nucleótido (SNP) -13910 T/C aguas arriba del gen codificador está involucrado en la regulación de la actividad enzimática. En blancos, el genotipo CC del SNP -13910 T / C aguas arriba del gen de la lactasa se asocia con hipolactasia de tipo adulto, mientras que los genotipos TC y TT están vinculados con la persistencia de la lactasa. Se han identificado varias otras variantes muy cercanas a la posición -13910, que están asociadas con la persistencia de lactasa en Oriente Medio y África.

La deficiencia congénita de sacarasa-isomaltasa ocurre en aproximadamente el 0,2% en los norteamericanos de origen europeo y en aproximadamente el 10% en los esquimales de Groenlandia. Es un trastorno autosómico recesivo. El gen de la sacarasa-isomaltasa se encuentra en el cromosoma 3 en el locus 3q25-26. Los individuos afectados tienen actividad intestinal indetectable de sacarasa y actividad reducida de isomaltasa. Se manifiesta durante la infancia después de la introducción de sacarosa en frutas y jugos o polímeros de glucosa en fórmulas infantiles. El gen de la maltasa-glucoamilasa humana (MGAM) se encuentra en el cromosoma 7 en el locus 7q34. Se detectó deficiencia de maltasa-glucoamilasa con una prevalencia de 1,8% en niños con diarrea crónica.

La enzima trehalasa digiere trehalosa el disacárido que se encuentra en los hongos, las levaduras y las algas. El gen de la trehalasa humana (TREH) se encuentra en el cromosoma 11 en el locus 11q23. Se reporta deficiencia aislada de trehalasa en el 8% de la población de Groenlandia.

Los medicamentos, las enfermedades inflamatorias y los patógenos pueden causar daños directos a los enterocitos o afectar negativamente el recambio celular en el intestino delgado.

Otras manifestaciones clínicas que podrían ayudar con el diagnóstico y el manejo.

Disminución de la densidad ósea (controvertido).

Poco aumento de peso (ocasional y controvertido).

¿Qué complicaciones puede esperar de la enfermedad o el tratamiento de la enfermedad?

No hay complicaciones asociadas con el manejo de las deficiencias de disacaridasa.

Son estudios de laboratorio adicionales disponibles; incluso algunos que no están ampliamente disponibles?

Las pruebas genéticas para la deficiencia de lactasa primaria (tipo adulto) están disponibles en algunos laboratorios comerciales. Hubo una buena correlación entre el genotipo C/C(-13910) y la baja actividad de la lactasa (<10 U/g de proteína) en la mayoría de los niños examinados a los 8 años de edad y en todos los niños mayores de 12 años de edad, dando una especificidad del 100% y una sensibilidad del 93% para la prueba genética.

¿Cómo se pueden prevenir las deficiencias de disacaridasa?

No se pueden prevenir las causas primarias de deficiencias de disacaridasa. Cuando se identifica un caso índice, el asesoramiento genético y la orientación anticipada pueden ser útiles para la identificación temprana de casos adicionales.

Algunas causas de deficiencias secundarias de disacaridasa son prevenibles. Se ha demostrado que el uso de la vacuna contra el rotavirus disminuye significativamente la aparición de la enfermedad y esto, a su vez, disminuye la incidencia de deficiencia de disacaridasa adquirida. Del mismo modo, se ha demostrado que el mantenimiento de una nutrición adecuada durante y después de la gastroenteritis infecciosa minimiza el daño prolongado de la mucosa.

¿Cuál es la evidencia?

La respuesta a la restricción dietética, así como el uso de suplementos como Lactaid para la deficiencia de lactasa, o Sucraid para la deficiencia de sacarasa Isomaltasa, se ha documentado en estudios y en la práctica clínica.

Harms, H. K., Bertele-Harms, R. M., Bruer-Kleis, D. «Terapia de sustitución enzimática con la levadura Saccharomyces cerevisiae en deficiencia congénita de sacarasa-isomaltasa». N Engl J Med. vol. 316. 1987. p 1306-9. (Los pacientes con deficiencia congénita de sacarasa-isomaltasa que consumen sacarosa pueden mejorar la malabsorción al ingerir posteriormente una pequeña cantidad de células de levadura viables, preferiblemente con el estómago lleno.)

Wang, L. H., Hartman, P. A. «The genetically programmed down-regulation of lactase in children». Gastroenterología. vol. 114. 1998. p 1230-6. (La regulación a la baja programada genéticamente del gen de la lactasa es detectable en niños a partir del segundo año de vida, aunque el inicio y la extensión son algo variables.)

Troelsen, J. T., Olsen, J., Moller, J., Sjostrom, H. «Un polimorfismo aguas arriba asociado con la persistencia de la lactasa ha aumentado la actividad potenciadora». Gastroenterología. vol. 125. 2003. p 1686-94. (La diferencia molecular entre persistencia y no persistencia de lactasa es causada por la mutación en la posición -13910)

Controversias en curso en cuanto a etiología, diagnóstico, tratamiento

No hay controversias reales.