Introducción
Dermatitis artefacto (dermatitis facticia, patomimia) se define como la producción deliberada y consciente de lesiones cutáneas autoinfligidas para satisfacer una necesidad psicológica o emocional inconsciente o para desempeñar el papel de una persona enferma imitando cualquier dermatosis conocida.1,2 Se caracteriza por la vagancia geográfica de un hospital a otro, la atracción por los exámenes, las operaciones quirúrgicas o la búsqueda de beneficios.3 Como regla general, sus síntomas son la manifestación de la condición psiquiátrica subyacente del paciente (psicopatía grave, psicosis endógena y orgánica con trastornos afectivos, fantasías similares a ilusiones, síndrome paranoico-alucinatorio).4
Se registró un aumento en la tasa de incidencia de patomimia en EE.UU. (1% de todos los pacientes hospitalizados) y Alemania (1,3%); además, el 12,5% de los 1.545 pacientes que acudieron a nuestro Departamento de Dermatología y Venereología (Universidad de Sechenov) durante 3,5 meses presentaron trastornos psicodermatológicos.5
Informamos de un paciente con patomimia, que había sido tratado sin éxito por pioderma gangrenoso durante varios años.
Reporte de un caso
Un varón de 52 años se presentó a nuestro departamento quejándose de defectos ulcerosos en la superficie interna de las caderas, acompañados de dolor y picor en el escroto y el cuerpo del pene, progresando desde los 47 años (Figura 1A). No tenía antecedentes médicos antes de los 25 años, cuando comenzó a sufrir psoriasis en placas. A los 30 años, desarrolló lesiones vesiculares en el pene, y fue hospitalizado por herpes simple. Fue tratado con aciclovir 200 mg cinco veces al día, con mejoría clínica a corto plazo y una vacuna contra el herpes simple, que llevó a una remisión de 3 años. Hace seis años, también fue tratado con éxito para la psoriasis con metotrexato 100 mg, que sin embargo desencadenó brotes recurrentes de herpes cada 2 meses. Solía abrir las vesículas él mismo, lo que conducía a erosiones. Debido a sus lesiones cutáneas muy distintas y sugestivas, durante mucho tiempo se pensó que el paciente tenía pioderma gangrenoso, que fue diagnosticado por cirujanos y fue tratado sin éxito con prednisona (40 mg/día) e infliximab (5 mg/kg), que se añadió concomitantemente como agente ahorrador de esteroides con un régimen de inducción a las 0, 2 y 6 semanas seguido de un régimen de mantenimiento cada 8 semanas.
  |
Figura 1 (A) Úlceras mayores, de 15 cm de diámetro, con líneas claras, elevadas bordes cianóticos en la superficie frontal del escroto. La superficie se presentaba por granulaciones tiernas, con partes que mostraban espesores de descarga purulenta amarillos. En la superficie interna de las caderas había úlceras de 3×5 cm de tamaño, con líneas claras, bordes uniformes y granulaciones sensibles en la parte inferior de las úlceras y espesores de secreción purulenta de color amarillo verdoso. El pene estaba deformado, y en realidad se presentaba por la uretra, cubierta de tejido de granulación (antes del tratamiento). B) Apósito oclusivo con un ungüento epitelizante. C) Curación completa mediante granulación y cicatrización de úlceras al finalizar el tratamiento de 24 semanas. |
Sin embargo, las lesiones en el área de pliegues inguinoscrotales tenían contornos que implicaban que la piel se había cortado con un cuchillo. También notamos que las lesiones se encontraban particularmente en sitios que eran de fácil acceso para las manos del paciente. Además, otros pacientes sugirieron que tenía un deseo persistente de manipular manualmente sus úlceras, y durante una conversación confidencial, confesó que había vertido agua hirviendo, seguida de agua fría, sobre el pene para detener la picazón, logrando un alivio inmediato. El paciente fue examinado por un psiquiatra, que le diagnosticó esquizofrenia, y es importante porque aquellos que sufren un comportamiento esquizofrénico pueden ocultar fácilmente sus verdaderas intenciones y motivos, respondiendo preguntas sin levantar sospechas. Además, el paciente era un veterano de la guerra de Afganistán, lo que había afectado negativamente su salud mental (según la conclusión del psiquiatra).
En base a los hallazgos histológicos de la biopsia de piel, que fueron característicos para el tipo más simple de inflamación crónica (Figura 2), y la opinión psiquiátrica, se le diagnosticó pioderma secundaria a dermatitis artefacto, y se le trató con rifampicina 300 mg dos veces al día y prednisona 25 mg/día. La dosis de corticosteroides se redujo posteriormente 2 mg una vez a la semana, hasta alcanzar una dosis de 8 mg/día, seguida de una reducción en pasos de 2 mg cada 2 semanas, hasta la interrupción del tratamiento. También recibió un antipsicótico atípico (olanzapina 10 mg / d), psicoterapia y vendajes oclusivos con un ungüento epitelizante, lo que le impidió perpetrar lesiones autoinfligidas (Figura 1B). El paciente logró una mejora significativa con el tratamiento de 4 semanas con una curación completa a través de la granulación y la cicatrización de las úlceras al finalizar el tratamiento de 24 semanas (Figura 1C).
 |
Figura 2 que estaba compuesto principalmente de leucocitos, linfocitos e histiocitos; ausencia de leucoplasia, paredes de vasos ensanchadas, luz abierta y desconexión entre el infiltrado y los vasos (Aumento ×100). |
Conclusión
Creemos que este caso es notable por su presentación clínica única, y demuestra la importancia de tomar una historia clínica detallada y realizar un examen físico adecuado en pacientes con enfermedades potencialmente mortales, cuando la causa subyacente no es aparente. En estos casos difíciles siempre es importante tener en cuenta un posible diagnóstico de dermatitis artefacto.
Declaración de ética
El paciente ha dado su consentimiento informado por escrito para que se publiquen los detalles del caso y todas las imágenes. No se requirió la aprobación de ninguna institución para publicar los detalles del caso.
Divulgación
Los autores no reportan conflictos de interés en este trabajo.
|
Koo JY, Hacer JH, Lee CS. Psicodermatología. J Am Acad Dermatol. 2000; 43 (5 Pt 1): 848-853. |
||
|
Jafferany M. Psychodermatology: a guide to understanding common psychocutaneous disorders. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2007;9(3):203–213. |
||
|
Harth W, Taube KM, Gieler U. Facticious disorders in dermatology. J Dtsch Dermatol Ges. 2010;8(5):361–373. |
||
|
Koblenzer CS. Dermatitis artefacta. Clinical features and approaches to treatment. Am J Clin Dermatol. 2000;1(1):47–55. |
||
|
Ehsani AH, Toosi S, Mirshams Shahshahani M, Arbabi M, Noormohammadpour P. Psycho-cutaneous disorders: an epidemiologic study. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009;23(8):945–947. |