Introducción
Las fugas de aire pulmonares prolongadas son comunes y pueden causar un alto nivel de morbilidad, estadías hospitalarias prolongadas, complicaciones infecciosas y cardiopulmonares.1,2
Aunque hay variación entre los diferentes autores en su definición de fugas de aire, estudios recientes de lobectomía pulmonar han establecido una duración media aproximada de la estancia hospitalaria de 5 días, por lo que se ha propuesto que una fuga de aire persistente debe definirse como una fuga de aire que dura más allá del quinto día postoperatorio.3 De hecho, esto es consistente con la definición de la base de datos de la Sociedad de Cirujanos Torácicos, que se refiere a las fugas de aire persistentes como aquellas que típicamente se presentan cuando el paciente sería dado de alta de no ser por la fuga de aire continua.
La gran mayoría de las fugas de aire postoperatorias son fugas de aire alveolares, lo que es relevante ya que el manejo de estas es muy diferente del manejo de la fístula broncopleural que a menudo requiere intervención quirúrgica inmediata.3
El factor de riesgo de fuga de aire prolongada más consistentemente identificado es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica,4 un bajo volumen espiratorio forzado en el 1er segundo y un bajo porcentaje de ventilación voluntaria máxima.5,6
Las opciones de tratamiento de fugas de aire prolongadas incluyen la espera vigilante con drenaje continuo a través de un tubo de toracostomía,6 pleurodesis, procedimientos quirúrgicos2,así como el uso de técnicas endoscópicas.
Los enfoques endobronquiales incluyen la aplicación de espuma de gel, el uso de pegamento de fibrina, bobinas o válvulas endobronquiales.1,7 Por lo general, el inflado de catéter con balón se utiliza para identificar la vía aérea segmentaria o sub-segmentaria o las vías aéreas responsables de la fuga de aire.8 Schweigert y otros9 informaron de un método diferente utilizando azul de metileno a través de los tubos torácicos. Describimos un caso de fuga de aire persistente tratada con colocación de válvulas endobronquiales en segmentos identificados con azul de metileno a través del tubo torácico.
Reporte de un caso
Un varón de 68 años presentó tos, pérdida de peso y una masa pulmonar en el lóbulo medio derecho (ML).
Era un exfumador con un historial de 45 paquetes al año de fumar, y durante su vida profesional había estado expuesto al asbesto durante muchos años. Su historial médico anterior incluyó una prostatectomía por cáncer de próstata 6 años antes sin evidencia de recurrencia.
Se diagnosticó un adenocarcinoma pulmonar mediante biopsia por aspiración con aguja transtorácica de la lesión en ML y la tomografía por emisión de positrones–tomografía computarizada (PET / TC) realizada para la estadificación, reveló captación de fluorodesoxiglucosa (FDG) no solo en la masa ML (valor máximo de captación estandarizado (SUVmax)-11), sino también en la pleura derecha, lo que llevó a investigaciones pleurales adicionales con biopsias múltiples que fueron negativas para células malignas. Fue estadificado T2N0M0 y sometido a cirugía
Se realizó toracotomía con lobectomía media derecha, que incluyó división del ligamento triangular más linfadenectomía sistemática y, como se encontraron placas pleurales durante el procedimiento, se retiraron y se realizó decorticación pleural en el lóbulo inferior derecho.
La patología confirmó un adenocarcinoma pT1bN0R0, sin evidencia de compromiso maligno pleural, pero también se diagnosticó una pleuritis fibrinosa crónica.
La extubación del paciente fue posible poco después de la cirugía y no hubo necesidad de ventilación mecánica postoperatoria. La kinesioterapia, que es una intervención rutinaria y ampliamente reconocida destinada a mejorar la expansión pulmonar, se inició lo antes posible.
Aunque la expansión pulmonar se logró en 2 días, se identificó una fuga de aire y la succión necesaria para mantener la expansión pulmonar se continuó durante diez días más hasta que no hubo fuga de aire visible durante la respiración normal de marea. En este punto, la succión se detuvo y los tubos se sujetaron después de 2 días. Al no haber compromiso clínico, empeoramiento del neumotórax ni aumento del aire subcutáneo, se retiró la sonda torácica (Fig. 1), y el paciente fue dado de alta del hospital a las 48h.
Dos semanas después del alta hospitalaria – 1 mes después de la cirugía – reingresa con los síntomas clínicos de la infección de pecho. Una tomografía computarizada de tórax mostró un gran hidroneumotórax anterior derecho, grosor pleural y enfisema subcutáneo. Se diagnosticó un empiema y una fuga de aire postoperatoria. Se iniciaron antibióticos de amplio espectro, se colocó inmediatamente una sonda torácica y se utilizó una broncofibroscopia para evaluar la integridad del muñón y la ausencia de otras complicaciones endobronquiales. A pesar de estas medidas, el paciente se sometió a decorticación pleuro-pulmonar, que se complicó por adherencias pleurales densas. Durante el procedimiento se realizó la sutura de las laceraciones pulmonares y se utilizó Tissucol® spray para controlar las fugas de aire. A pesar de que el estado clínico de salud y los parámetros de infección mejoraron inicialmente, el paciente tenía una fuga de aire persistente con un neumotórax asintomático estable en el sello de agua que aumentaba cada vez que se suspendía la succión negativa y el drenaje torácico se dejaba en drenaje libre.
La espera vigilante con drenaje continuo a través de un tubo torácico se mantuvo durante 2 meses, durante ese período, hasta que la fuga de aire pareció resolverse y el paciente pudo tolerar que se sujetara el drenaje; se intentó una pleurodesis de talco a través del tubo torácico sin resultados satisfactorios.
Se probó un abordaje endoscópico para manejar la fuga de aire. Se infló un catéter balón introducido a través del broncoscopio en diferentes segmentos, mientras que la observación del sistema de drenaje torácico evaluó la fuga de aire. Al parecer, se logró una reducción de la fuga de aire cuando se ocluyeron los segmentos B7 y B8 del lóbulo inferior derecho y se colocaron válvulas (VEB Céfiro) en estos segmentos. Las válvulas endobronquiales se colocaron en posición utilizando un catéter flexible. Las válvulas se comprimieron en la punta distal del catéter de administración utilizando un cargador de válvulas suministrado con el sistema. El catéter de administración se pasó a través del canal de trabajo de un broncoscopio estándar para adultos (> 2,8 mm de diámetro interior) y se guió hasta las vías respiratorias diana. Una vez en su lugar, la válvula se desplegó. Sin embargo, esto solo logró una reducción en la fuga de aire.
Tres semanas después (4 meses después de la cirugía inicial) se realizó una toracomioplastia con colgajo recto abdominal para borrar el espacio pleural y se retiraron las válvulas endobronquiales. Tres semanas después de esta cirugía posterior, fue posible pinzar y retirar el tubo torácico sin empeoramiento clínico o radiológico.
Lamentablemente, dos semanas después el paciente fue reingresado con dificultad respiratoria y neumotórax, por lo que se le devolvió un tubo torácico y se mantuvo bajo succión (Fig. 2). El paciente no estaba clínicamente apto para cirugía, por lo que se intentó de nuevo un abordaje endoscópico.
En esta ocasión, se utilizó la instilación de azul de metileno (1 ampolla diluida en solución salina de 1 litro) a través de una sonda torácica para localizar el segmento bronquial que conduce a la fístula. Mientras se instilaba la solución azul, otro médico observó a través del broncoscopio y observó que la solución azul aparecía en los segmentos que conducían a la fístula. Se identificaron visualmente los segmentos B6 y B7 (Fig. 3) y se colocaron válvulas endobronquiales como se describió anteriormente.
Después del procedimiento, el tamaño de la fuga de aire que parecía ser reducido y la sujeción, y se intentó. Como no había evidencia de empeoramiento del neumotórax, desarrollo progresivo del aire subcutáneo o disnea, se retiró el tubo torácico.
El estado de salud del paciente mejoró lentamente y fue dado de alta del hospital. En el seguimiento, se encontró metástasis en ambos pulmones y el paciente murió 8 meses después.
Discusión
Los autores describen un caso de fuga de aire persistente después de la resección pulmonar. Las fugas de aire son un problema común, a menudo asociado con estadías prolongadas en el hospital, complicaciones infecciosas y cardiopulmonares, y ocasionalmente requieren reoperación3 y/o técnicas broncoscópicas.
El paciente presentado tenía varios factores de riesgo para el desarrollo de una fuga de aire,ya que tenía enfermedad pulmonar obstructiva cronica10, y de especial relevancia en este caso, la presencia de adherencias pleurales significativas.5,11 Es muy probable que las adherencias pleurales estuvieran relacionadas con su exposición conocida al asbesto durante la edad adulta.
Las opciones de tratamiento de fugas de aire incluyen espera vigilante, procedimientos quirúrgicos, así como terapia médica como pleurodesis y, en particular, el uso de diferentes técnicas de broncoscopia, como pegamentos, bobinas y selladores. El éxito ha sido variable y no parece haber una terapia óptima. Las posibles intervenciones actuales parecen ser complementarias y el tratamiento debe ser individualizado.7 No hay estudios controlados que comparen los diferentes enfoques.
En el presente caso, la primera opción fue un procedimiento quirúrgico, ya que se necesitaba una toracotomía para controlar la infección que no respondía a los antibióticos y para el drenaje a través de un tubo torácico. Durante la cirugía se intentó cerrar el sitio de la fuga de aire y se utilizó el aerosol Tissucol®, sin embargo, persistió incluso después de un período de espera de varias semanas.
Se intentó realizar una pleurodesis química. La instilación de un agente esclerosante en el espacio pleural a través del tubo de toracostomía promueve la sínfisis pleural, lo que podría llevar al cierre de escapes12,pero como se muestra en la literatura no ha sido muy eficaz.
La presencia de empiema postoperatorio donde la decorticación ha fallado y la presencia de fístulas bronquiales se consideran actualmente indicaciones para procedimientos de toracomioplastia.13 Permite la obliteración completa y definitiva del espacio pleural infectado mediante una combinación de toracoplastia y el uso de colgajos musculares vecinales (ancho dorsal, serrato anterior, pectoral, recto abdominal, etc.).).
Esto sucedió en este caso, pero, aunque publicaciones recientes muestran una tasa de éxito general del 90%, con una curación rápida y definitiva, solo fue eficaz en el control de la infección y no de la fístula.
Los enfoques broncoscópicos para el manejo de las fugas de aire pulmonares se han vuelto más populares no solo como herramientas diagnósticas, sino también terapéuticas.
Para manejar con éxito una fístula con técnicas broncoscópicas, la fístula debe visualizarse directamente (fístulas proximales) y debe haber evidencia de que la oclusión ha disminuido significativamente o se ha detenido la fuga de aire. La técnica más utilizada para localizar el segmento bronquial que conduce a las fístulas distales es el uso de balones, como el catéter Swan-Ganz, para ocluir sistemáticamente los segmentos bronquiales8 con observación simultánea del sistema de drenaje torácico para evaluar la fuga de aire. Este método puede resultar difícil en pacientes con pequeñas fugas de aire que solo están presentes cuando tosen y no durante la respiración normal de volumen corriente.
Aunque el azul de metileno se ha utilizado para diagnosticar la presencia de fístulas durante muchos años, por instilación a través del muñón y si se detecta en el tubo torácico puede confirmar una fístula brochopleural, su uso para localizar el segmento bronquial que conduce a la fístula solo se describió en 20119.; el broncoscopista pudo ver el azul de metileno en el segmento bronquial que conduce a la fístula.
En nuestro paciente, el uso de azul de metileno permitió la identificación de dos segmentos bronquiales implicados en la fuga de aire, uno común al identificado por el método de balón, pero también otro diferente insospechado por la técnica anterior.
Después de la identificación del segmento bronquial, se pueden considerar múltiples abordajes que incluyen la aplicación de espuma de gel, el uso de pegamento de fibrina, la colocación de bobinas, stents y válvulas endobronquiales.7 No hay estudios controlados para determinar cuál de estos es el más efectivo o el más seguro. Travaline et al.1 mostró que el implante de válvulas endobronquiales de una vía (VEB Zephyr) fue eficaz para un gran número de pacientes con fugas de aire prolongadas. Se logró el cese completo de la fuga de aire en el 48% de los pacientes y la disminución de magnitud en el 45%.
En este caso, la implantación de una válvula Céfiro en los segmentos B6 y B7, en asociación con la cicatrización y engrosamiento pleural, disminuyó la magnitud de la fuga de aire lo suficiente como para que se retirara el tubo torácico. Estos abordajes no quirúrgicos parecen prometedores y, para algunos pacientes, pueden ser la única opción de tratamiento. A los autores les gustaría enfatizar el uso de azul de metileno a través del tubo torácico para identificar los segmentos de la fuga de aire persistente y guiar la colocación de las válvulas endobronquiales.
Divulgación ética
Protección de sujetos humanos y animales. Los autores declaran que no se realizaron experimentos en humanos o animales para este estudio.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio recibieron información suficiente y dieron su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio.