Resumen
Fondo. El plexo hipogástrico inferior media la sensación de dolor a través de la cadena simpática de las vísceras pélvicas y abdominales inferiores y se cree que es una estructura importante involucrada en numerosos síndromes y afecciones de dolor pélvico y perineal. Objetivo. El objetivo de este estudio fue demostrar las estructuras afectadas por un bloqueo del plexo hipogástrico inferior utilizando el abordaje transsacral. Diseño del Estudio. Este es un estudio observacional de cadáveres frescos. Configuración. Las inyecciones y disecciones de cadáveres se realizaron en el Departamento de Ciencias Forenses y Medicina de Seguros de la Universidad de Semmelweis, Budapest, Hungría, después de obtener la aprobación de la junta de revisión institucional. Método. 5 cadáveres frescos fueron sometidos a bloqueo del plexo hipogástrico inferior con contraste radiográfico e inyección de tinte azul de metileno por la técnica fluoroscópica transacral descrita por Schultz, seguida de disección de las estructuras pélvicas y perineales para localizar la distribución del tinte indicador. Se registraron radiografías que demostraban la correcta localización de la aguja por medio de contraste extendido en el plano de tejido específico y fotografías de la distribución del tinte después de la disección del cadáver para cada sujeto. Resultado. En todos los cadáveres, el tinte se extendió a la superficie posterior del recto y al plexo hipogástrico superior. El tinte también demostró distribución a las raíces nerviosas sacras anteriores de S1, 2 y 3 con diseminación bilateral en 3 cadáveres y diseminación ipsilateral en 2 de ellos. Limitacion. El pequeño número de especímenes de cadáveres en este estudio limita los resultados y la generalización de su importancia clínica. Conclusion. El bloqueo del plexo hipogástrico inferior mediante un abordaje transsacral resulta en la distribución del tinte a las raíces nerviosas sacras anteriores y al plexo hipogástrico superior, como se demuestra por la diseminación del tinte en cadáveres recién disecados y no por la diseminación del anestésico local a otras vísceras pélvicas y perineales.
1. Antecedentes
El plexo hipogástrico inferior (IHP) es el componente caudal de la cadena simpática y está compuesto de fibras nerviosas adrenérgicas y colinérgicas. Morfológicamente, la IHP es una estructura sagital simétrica, plana, rectangular, y sus ramas nerviosas forman una red de terminaciones nerviosas que rodean los órganos pélvicos, el recto, la vejiga y la vagina. En las hembras, la IHP es una estructura triangular con su base posicionada anteriormente a sus raíces nerviosas sacras aferentes, su borde inferior se extiende anteriormente desde la cuarta raíz sacra hasta el punto de entrada del uréter distal en el ligamento ancho, y su borde craneal es paralelo al curso del borde posterior de la arteria hipogástrica . En los machos, la IHP está situada en un plano fibrogaso subperitoneal en la intersección del uréter terminal y el conducto deferente y corre postero-lateralmente en las proximidades de la vesícula seminal . Se han observado ramas comunicantes del plexo o cualquiera de sus aferentes y eferentes con los nervios pudendos y esto puede explicar tanto el alivio incompleto del dolor pélvico mediado simpáticamente después del bloqueo de la IHP como la preservación parcial de la función si la IHP o sus ramas se han resecado durante la cirugía pélvica. El componente simpático de la IHP media las sensaciones nociceptivas de las vísceras pélvicas a través de los aferentes sacros, también conocidos como nervios esplácnicos pélvicos o nervios erectores de Eckhardt. Las ramas eferentes forman tres grupos de nervios y estos son el plexo rectal superior, el plexo vesical y el plexo rectal inferior. En las hembras, estos se definen además como el plexo uterovaginal de Frankenhausen y el plexo vesicovaginal. En los hombres, se ha descrito e identificado el plexo prostatovesical . Las raíces sacras reciben fibras aferentes del IHP. Las fibras aferentes se originan con mayor frecuencia de las raíces nerviosas sacras S3 o S4 (60%), algunas surgen de S2 (40%), ocasionalmente S5 (20%), y no se han descrito para S1 .
El dolor visceral pélvico puede deberse a varias causas. Las áreas pélvica y perineal, así como el contenido abdominal inferior, transmiten la sensación de dolor a través de las vías simpáticas de la IHP a las raíces aferentes sacras y el bloqueo nervioso de esta estructura alivia el componente de dolor mediado simpáticamente que se origina en estas vísceras. El dolor crónico canceroso y no canceroso de los órganos anorrectales, vesicales, genitales o perineales, el dolor pélvico mediado simpáticamente, la endometriosis pélvica inferior, la neoplasia maligna pélvica, la vulvodinia, el tenesmo y enteritis colorrectales inducidos por radiación, la proctalgia fugáx, el herpes zóster agudo y la neuralgia posherpética que involucran dermatomas sacros son algunas de las afecciones que se pueden tratar con un bloqueo del plexo hipogástrico inferior . El dolor pélvico crónico (CPP) se define como dolor recurrente o constante en la parte inferior del abdomen de al menos 6 meses de duración . Aquellos pacientes que no recibieron un alivio adecuado del bloqueo hipogástrico superior para CPP y otras afecciones abdominales se han beneficiado del bloqueo de la IHP .
Existen varias técnicas para el bloqueo del plexo hipogástrico superior. El enfoque tradicional es la inserción de la aguja en una dirección paravertebral oblicua anterior al cuerpo vertebral de L5. Una técnica alternativa que, según se informa, es más segura y fácil es el enfoque transdiscal a través del disco intervertebral L5-S1. El abordaje transacral para el bloqueo de la IHP se realiza colocando una aguja espinal de calibre 22 a través del foramen sacro posterior bajo guía fluoroscópica y guiándolo a través del foramen sacro anterior correspondiente y confirmando la colocación de la punta de la aguja en la superficie sacra anterior con tinte de contraste, seguido de inyección de anestésico local con fines diagnósticos o terapéuticos. Para esta técnica se selecciona el foramen sacro más fácilmente visible bajo fluoroscopia y el nivel del foramen dorsal S2 es el punto de acceso más común . Se ha descrito una técnica de bloqueo de la IHP coccígea transversal que, según se informa, se relaciona con una menor incidencia de parestesias transitorias, daño nervioso, penetración vascular, punción rectal, hematoma e infección .
2. Objetivos
Identificar las estructuras anatómicas afectadas por un bloqueo hipogástrico inferior utilizando la técnica guiada fluoroscópica transsacral descrita por Schultz y probar la hipótesis de que la analgesia atribuible a un bloqueo hipogástrico inferior se debe a la anestesia de las raíces nerviosas sacras anteriores en las posiciones S1, 2 y 3 en lugar de la eliminación del dolor mediado simpáticamente a través del plexo hipogástrico inferior.
3. Método
Este es un estudio observacional utilizando cadáveres frescos no embalsamados para inyección y disección del plexo hipogástrico inferior y las regiones anatómicas adyacentes de la pelvis. En este estudio se incluyeron cinco cadáveres frescos no embalsamados. Los cadáveres fueron adquiridos, inyectados y diseccionados en el Departamento de Ciencias Forenses y Medicina de Seguros de la Universidad de Semmelweis. Para este estudio se obtuvo la aprobación de la junta de revisión institucional de la Universidad de Semmelweis.
El bloqueo del plexo hipogástrico inferior se realizó en cada cadáver utilizando la técnica de guía fluoroscópica transacral descrita por Schultz. El cadáver se colocó boca abajo sobre la mesa fluoroscópica y se utilizó una vista anteroposterior con ligera inclinación cefálica y rotación lateral para visualizar el foramen sacro a nivel S2. Se introdujo una aguja espinal de calibre 22 por vía posteroanterior a través del foramen S2 y se guió a la superficie anterior/ventral del sacro con monitoreo fluoroscópico (Figura 1). La posición correcta de la aguja se confirmó mediante la verificación de la dispersión del tinte de contraste en dirección cefalocaudal a lo largo del plano presacral mediante inyección de 5 ml de solución Omnipaca. Se simuló el bloqueo del plexo hipogástrico inferior mediante inyección de 10 ml de azul de metileno en dilución 1 : 50 a través de la aguja situada en la posición presacral (Figura 2). La inserción de la aguja utilizando un ángulo de dirección más horizontal a través del foramen sacro coloca la punta de la aguja más cerca de la línea media mientras permanece dentro de la región presacral. Luego se diseccionaron los cadáveres para exponer el contenido pélvico y mapear y registrar la región de diseminación de la solución de tinte en el área.
Transsacral la colocación de la aguja a través de S2 foramen (AP vista).
Aguja de confirmación de la colocación con medio de contraste que se extiende por el presacro plano (vista lateral).
4. Resultados
En los 5 cadáveres, la distribución del tinte azul de metileno estaba presente en la superficie posterior del recto (Figura 4). La difusión del tinte indicador a las regiones anterior y lateral del recto o a cualquiera de las otras vísceras pélvicas estuvo ausente en todas las muestras estudiadas (Figura 5).
En tres de los cadáveres, la aguja estaba localizada más proximal al punto de la línea media y se encontró que la dispersión del tinte azul de metileno se producía en una distribución bilateral a una distancia de 1-2 cm de la posición de la aguja.
Las raíces nerviosas sacras anteriores de S1 a S3 se vieron invariablemente afectadas, como lo demostró la propagación del azul de metileno a estas áreas en todos los cadáveres. Tres cadáveres mostraron difusión bilateral de azul de metileno a lo largo de las raíces nerviosas anteriores de S1 a S3 en el lado ipsilateral de la inyección y S2, S3 en el lado contralateral. Los dos cadáveres restantes tenían tinción ipsilateral de la raíz nerviosa anterior S – 3 y esto se correlacionó con la punta de la aguja que aparece más lateral desde la posición de la línea media en imágenes fluoroscópicas. Todos los cadáveres tenían manchas azules del plexo hipogástrico superior ubicado en la superficie anterior del espacio discal L5-S1 y el promontorio sacro (Figura 3).
colorante azul de Metileno las manchas en el promontorio del sacro en la L5-S1 nivel.
la tinción de azul de Metileno de la parte posterior de la pared rectal.
Falta de distribución de colorante azul de metileno a otras estructuras de la parte posterior de la pared rectal.
5. Discusión
El bloqueo del plexo hipogástrico inferior proporciona analgesia para condiciones en las que se cree que el dolor mediado simpáticamente es el principal factor contribuyente. Estas inyecciones y disecciones cadavéricas demuestran que la técnica transsacral causa la distribución del anestésico local a la superficie anterior del sacro, la superficie posterior del recto y las raíces nerviosas sacras anteriores en los niveles S1, S2 y S3, pero no a los otros órganos pélvicos rodeados por el plexo hipogástrico inferior.
El pequeño número de muestras de cadáveres y la falta de imágenes mientras se realiza la misma técnica de inyección en seres humanos vivos para reproducir los mismos resultados puede introducir errores de muestreo en estas observaciones y limitar cualquier generalización o correlación con los resultados clínicos. El número limitado de especímenes de cadáveres no permitió observaciones sobre la dispersión del tinte en relación con la localización exacta de la aguja desde la línea media, el rango de volumen inyectado, la orientación del bisel de la aguja y si alguno de estos factores influye en la distribución bilateral del contraste.
La analgesia del paciente lograda con este bloqueo es probablemente el resultado de anestesiar las raíces nerviosas sacras anteriores S1, 2 y 3 y el plexo hipogástrico superior, pero no el plexo hipogástrico inferior. El hecho de que el tinte azul de metileno se propague a estas raíces nerviosas sacras específicas confirma la distribución anatómica de los aferentes sacros a la IHP en los niveles S2 y S3. La diseminación del tinte azul de metileno al nivel S1 en el lado ipsilateral de la inyección probablemente esté relacionada con la proximidad de la punta de la aguja y el volumen del inyectable cerca de esta raíz nerviosa y explicaría el mayor nivel de bloqueo transitorio del nervio sacro en el lado inyectado en pacientes que reciben bloqueo de IHP. La técnica de inyección transacral descrita involucró consistentemente el plexo hipogástrico superior, como lo demuestra la distribución uniforme del tinte al promontorio sacro en todos los sujetos. Esto haría del abordaje transsacral una alternativa, aunque un método técnicamente más desafiante para realizar el bloqueo nervioso del plexo hipogástrico superior a causa de la ventana ósea estrecha y oblicuamente angulada por la que se debe colocar la aguja para llegar al plano presacral. La falta de difusión del tinte en el lado contralateral de la inyección o diseminación a las raíces por encima o por debajo de S3 en los dos cadáveres podría explicar la tasa de éxito del 73% para lograr analgesia en pacientes que recibieron un bloqueo nervioso de la PHI . Las tasas de éxito para el bloqueo del nervio IHP pueden aumentarse colocando la punta de la aguja más cerca del punto de la línea media utilizando un ángulo de enfoque más horizontal a medida que avanza anteromedialmente a través de los forámenes. La realización de un procedimiento bilateral en aquellos casos en los que la línea media no se puede alcanzar con la punta de la aguja, o el aumento del volumen de agente terapéutico inyectado también aumentaría las tasas de éxito para la analgesia con esta técnica .
El bloqueo del plexo hipogástrico superior se realiza actualmente mediante una variedad de técnicas que son técnicamente difíciles de realizar. El enfoque tradicional de Plancarte utiliza dos agujas colocadas posteriormente, pero esto puede resultar técnicamente difícil de realizar debido a la posible obstrucción del paso de la aguja por los márgenes óseos de la cresta ilíaca y el proceso transversal de L5 . Otras técnicas para el bloqueo del plexo hipogástrico superior incluyen el abordaje posterior guiado por tomografía computarizada con aguja única descrito por Waldman et al., el abordaje anterior guiado fluoroscópicamente propuesto por Kanazi et al., un enfoque transdiscal paramediano mencionado por Erdine et al., y la variante de aproximación transdiscal posteromediana reportada por Turker et al. . El abordaje transacral de la IHP descrito en este estudio reduce el riesgo de lesiones en las estructuras anteriores, como el intestino delgado, la vejiga y la arteria ilíaca común, y también reduce el riesgo de infección relacionada con atravesar el intestino desde el abordaje anterior. La técnica transsacral también evita el riesgo de discitis que puede ocurrir en hasta un 2% de los pacientes desde los abordajes transdiscales posteriores y paramedianos hasta el plexo hipogástrico superior . El abordaje transacral causa parestesias transitorias del nervio sacro en el 5% de los pacientes, responsables de la inervación sensorial y motora de las estructuras del suelo pélvico, y se debe tener precaución si se utiliza esta técnica para la inyección de agentes neurolíticos como el fenol, pero no se ha notificado parestesia persistente o lesión nerviosa . Existe un riesgo significativo de discitis, lesión del nervio de cola equina y cefalea posdural en el contexto de un bloqueo del plexo hipogástrico superior mediante el abordaje transdiscal, aunque estos no se han notificado con frecuencia .
6. Conclusiones
El bloqueo de la IHP mediante un abordaje transacral simulado por la distribución del tinte después de la inyección y disección en cadáveres en este estudio demostró la difusión del tinte a lo largo de la pared rectal dorsal y la superficie sacra anterior en todos los sujetos y la ausencia de diseminación a cualquier otra víscera pélvica. El tinte se extendió al plexo hipogástrico superior en todos los cadáveres. La distribución del tinte a lo largo de las raíces nerviosas sacras anteriores ipsilaterales en S1, 2 y 3 y la difusión bilateral del tinte estaban presentes en 3 de los 5 sujetos en los que la punta de la aguja estaba ubicada más cerca de la línea media en las imágenes. La correlación clínica con respecto al fracaso del bloqueo de la PHI en algunos pacientes debido a la falta de diseminación contralateral del agente terapéutico debido a que la punta de la aguja se encuentra demasiado alejada lateralmente de la línea media, el bisel de la aguja no está correctamente orientado o el volumen inadecuado de anestésico local inyectado podría lograrse mediante estudios cadavéricos adicionales en estas variables. Se propone el uso del abordaje transacral como técnica alternativa para el bloqueo del plexo hipogástrico superior, aunque se han observado parestesias transitorias de los nervios sacros en el 5% de los pacientes. Estudios adicionales sobre estas dos observaciones ayudarían a validar más esta técnica.