La tomografía por emisión de positrones amiloide (TEP) se asoció con cambios en los diagnósticos y el manejo médico de pacientes con deterioro cognitivo leve o demencia de etiología incierta.
Las exploraciones de amiloide ayudaron a cambiar el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer a enfermedad no Alzheimer en el 25% de los casos y alteraron el manejo clínico en casi dos tercios de todos los pacientes en el estudio, informó Gil Rabinovici, MD, de la Universidad de California, San Francisco, y coautores en JAMA.
«Esta investigación demuestra que la disponibilidad de imágenes de PET amiloide puede tener un impacto significativo en la forma en que los médicos atienden a los pacientes con pérdida de memoria y deterioro cognitivo», dijo Rabinovici a MedPage Hoy.
«La escala de los cambios clínicos estimulados por las imágenes de PET amiloide fue el doble de grande de lo que habíamos anticipado», agregó. «Estos resultados ilustran la necesidad de hacer que estas pruebas estén más ampliamente disponibles para los especialistas de la comunidad que cuidan a estos pacientes, para que puedan proporcionar a los pacientes y cuidadores el mejor plan de atención posible.»
El PET amiloide detecta una de las dos características distintivas necesarias para diagnosticar la enfermedad de Alzheimer; para confirmar la enfermedad de Alzheimer, se necesitan pruebas de depósitos de β amiloide y depósitos patológicos de tau. El estudio IDEAS (Imaging Dementia – Evidence for Amiloide Scanning) fue un esfuerzo de colaboración que involucró a Medicare, compañías farmacéuticas, la Asociación de Alzheimer y el Colegio Americano de Radiología para cumplir con los requisitos de terceros pagadores para obtener más pruebas de la utilidad clínica de las exploraciones PET amiloides.
Las TEP de amiloide son caras, aproximadamente de 4 4,000 a 5 5,000, aunque los costos varían ampliamente, señaló Rabinovici, y las aseguradoras, incluida Medicare, han dudado en pagar sin ver un beneficio clínico claro. IDEAS se diseñó para evaluar si la PET amiloide cambió el manejo clínico y si se mejoraron los resultados de los pacientes. (La parte de resultados del estudio está en curso y se informará en una fecha posterior.) Los resultados del ensayo, por lo tanto, podrían estimular a Medicare, así como a las aseguradoras privadas, para finalmente proporcionar cobertura, lo que probablemente haría que este tipo de pruebas sean una rutina para muchos, si no para la mayoría de las personas mayores.
El estudio, apoyado en parte por las tres compañías que venden trazadores de PET amiloides aprobados actualmente, involucró a 946 especialistas en demencia en 595 sitios de EE.UU., que inscribieron a 16,008 pacientes desde febrero de 2016 hasta septiembre de 2017. Los especialistas documentaron su diagnóstico y plan de manejo antes de las exploraciones por PET y de nuevo 90 días después de la PET.
El resultado primario fue evaluar el cambio en el manejo clínico de pre-PET a post-PET, utilizando un punto final compuesto que incorporaba cambios en las prescripciones de medicamentos y asesoramiento sobre seguridad y planificación futura. El objetivo principal fue evaluar si este punto final cambió en el 30% o más de los participantes en subgrupos de deterioro cognitivo leve y demencia.
Los participantes elegibles fueron beneficiarios de Medicare con un diagnóstico de deterioro cognitivo leve o demencia establecido por un especialista en demencia. Se pidió a los participantes que cumplieran con criterios de uso apropiados que indicaran que la etiología del deterioro cognitivo era desconocida, la enfermedad de Alzheimer era una consideración diagnóstica y se esperaba que el conocimiento de los resultados de la PET cambiara el diagnóstico y el manejo.
De 16.008 participantes registrados, 11.409 completaron los procedimientos del estudio y fueron incluidos en el análisis. La mediana de edad fue de 75 años; alrededor de 51% eran mujeres y 60,5% tenían un diagnóstico de deterioro cognitivo leve al inicio del estudio.
Se produjeron cambios entre el punto final de tratamiento compuesto previo y posterior a la PET en 4.159 de 6.905 pacientes con deterioro cognitivo leve (60,2%) y en 2.859 de 4.504 pacientes con demencia (63,5%), superando significativamente el umbral preespecificado del 30%. El diagnóstico etiológico cambió de enfermedad de Alzheimer a enfermedad no de Alzheimer en el 25,1% de los participantes y de enfermedad no de Alzheimer a enfermedad de Alzheimer en el 10,5%.
El cambio más común en el manejo clínico fueron los medicamentos para la enfermedad de Alzheimer, que cambiaron en el 43,6% de los pacientes con deterioro cognitivo leve y 44.el 9% de los pacientes con demencia. Se produjeron cambios en el asesoramiento en el 24,3% de los pacientes con deterioro cognitivo leve y en el 20,7% de los pacientes con demencia. Los médicos informaron que los resultados de la PET influyeron sustancialmente en los cambios en el manejo clínico en el 85% de los cambios que realizaron.
Estos resultados apoyan, pero, sin aleatorización, no prueban, una relación entre los hallazgos de la PET y los cambios en el manejo posteriores a la PET, señalaron Clifford Jack Jr., MD, y Ronald Petersen, MD, PhD, ambos de Mayo Clinic en Rochester, Minnesota, en un editorial adjunto.
Un hallazgo importante fue la discrepancia entre la presunta etiología subyacente al deterioro según las evaluaciones previas y posteriores a la PET, observaron. Los resultados de la PET amiloide fueron negativos en el 36% de las personas que se suponía que tenían la enfermedad de Alzheimer como una etiología importante que contribuía antes de la PET. Por el contrario, fueron positivos en el 52% de las personas con una etiología prescindible de la enfermedad de Alzheimer previa a la mascota.
«Estos datos destacan la desconexión entre la presunta etiología del deterioro basada únicamente en la presentación sindrómica y la biología subyacente basada en biomarcadores o evidencia neuropatológica, y tiene implicaciones importantes para futuros ensayos clínicos», escribieron Jack y Petersen. Si bien la PET amiloide positiva por sí sola no es un diagnóstico completo de la enfermedad de Alzheimer, un «resultado anormal de la PET amiloide aumenta en gran medida la probabilidad de que la enfermedad de Alzheimer esté presente», agregaron.
Este estudio tuvo otras limitaciones, señalaron Rabinovici y coautores. Su diseño y la falta de grupo de control limitaban la posibilidad de que los cambios de gestión fueran atribuibles directamente al PET. Los pacientes sabían por adelantado que se esperaba que los resultados de la PET cambiaran el diagnóstico y el manejo. El estudio tampoco comparó otras imágenes de Alzheimer o biomarcadores del líquido cefalorraquídeo.
IDEAS los participantes eran predominantemente blancos no hispanos y no reflejaban adecuadamente la diversidad de beneficiarios de Medicare o la población de los Estados Unidos. «Estamos desarrollando un ensayo de ‘Nuevas IDEAS’ que reclutará pacientes con una gama más amplia de presentaciones clínicas y reflejará una sección transversal más diversa racial y étnicamente del público estadounidense», dijo Rabinovici.
«Espero que los resultados del estudio de IDEAS finalmente lleven a las aseguradoras a proporcionar cobertura para imágenes de PET amiloide», agregó. «Más allá de consideraciones puramente clínicas, creo que las personas con enfermedad de Alzheimer merecen la oportunidad de saber a qué se enfrentan y de hacer planes informados para el futuro con sus familias y seres queridos.»
Divulgaciones
IDEAS fue financiado por la Alzheimer’s Association, el Colegio Americano de Radiología, Avid Radiofarmaceuticals (una subsidiaria de propiedad absoluta de Eli Lilly and Company), General Electric Healthcare y Life Molecular Imaging (anteriormente Piramal Imaging). Las exploraciones por TEP en el estudio fueron reembolsadas por los Centros para Medicare & Servicios de Medicaid bajo su programa «cobertura con desarrollo de evidencia».
Rabinovici informó de relaciones con Genentech, Eisai, Merck, Roche, Avid Radiofarmaceuticals y Eli Lilly, y se desempeña como editor asociado de JAMA Neurology; un coautor informó de relaciones con GE Healthcare, Blue Earth Diagnostics, Avid Radiofarmaceuticals, BTG Management Services, Capella Imaging, Curium Pharma, Merrimack Pharmaceuticals y Progenics Pharmaceuticals.
Jack informó ser consultor de Lilly y servir en una junta de monitoreo de datos independiente para Roche, pero no recibe compensación personal de ninguna entidad comercial; recibe apoyo de investigación de los Institutos Nacionales de Salud y la Cátedra de Investigación de la Enfermedad de Alzheimer de la Familia Alexander de la Clínica Mayo.
Petersen informó haber recibido honorarios personales de Hoffman-La Roche, Merck, Genentech, Biogen, GE Healthcare y Eisai.
Fuente secundaria
JAMA
Referencia de la fuente: Jack C, Petersen R «MASCOTA amiloide y cambios en el manejo clínico para pacientes con deterioro cognitivo» JAMA 2019; DOI: doi: 10.1001 / jama.2019.1998.