La depresión epidémica ocurre en un momento en que el campo de la salud mental parece muy sólido. Hay más profesionales de la salud mental que tratan a más personas que nunca en la historia: psiquiatras, psicólogos clínicos, trabajadores sociales con licencia, consejeros y terapeutas de todo tipo. Tenemos un poderoso «arsenal terapéutico» de medicamentos para hacernos más felices, tranquilos y sanos. Cuando hojeo los anuncios farmacéuticos que ocupan tanto espacio en las revistas psiquiátricas, tengo la sensación de que todos deberíamos tener una gran salud emocional. La depresión y la ansiedad deben ser tan conquistadas como la viruela y la poliomielitis. Pero más de nosotros que nunca estamos descontentos y no experimentamos un bienestar emocional óptimo. ¿Qué tiene de malo esta foto? ¿Por qué la vasta empresa de la salud mental profesional no puede ayudarnos a sentirnos mejor?Quiero que consideren la posibilidad de que las suposiciones básicas de la medicina psiquiátrica convencional sean obsoletas y ya no nos sirvan bien. Esos supuestos constituyen el modelo biomédico de la salud mental y dominan todo el campo.
En 1977, la revista Science publicó un provocador artículo titulado «La necesidad de un Nuevo Modelo Médico: Un Desafío para la Biomedicina».»Lo considero un hito en la filosofía médica y la base intelectual de la medicina integrativa actual. El autor, Dr. George L. Engel. Fue profesor de psiquiatría en la Facultad de Medicina de la Universidad de Rochester (Nueva York). Decidido a superar la influencia limitante del dualismo cartesiano, que asigna mente y cuerpo a reinos separados, Engel imaginó que los estudiantes de medicina del futuro aprenderían que la salud y la enfermedad son el resultado de una interacción de factores biológicos, psicológicos, sociales y conductuales, no solo de factores biológicos. Fue padre del campo de la medicina psicosomática y dedicó gran parte de su carrera a ampliar nuestra comprensión de la enfermedad. Estaba particularmente interesado en la salud mental.George Engel murió en 1999 con su visión en gran parte no realizada. De hecho, el campo de la medicina psicosomática se quedó sin energía en algún momento antes de su muerte y nunca fue capaz de desafiar el ascenso de la medicina biológica.
La enfermedad es un fenómeno muy perturbador, y los humanos a lo largo de la historia han creado una variedad de sistemas de creencias para explicarlo, desde la ira de los dioses hasta la posesión por parte de los espíritus y la desarmonía con las fuerzas de la naturaleza. El modelo dominante de enfermedad en nuestro tiempo es biomédico, construido sobre una base de biología molecular. Como explica Engel, » Supone que la enfermedad se explica por completo por desviaciones de la norma de variables biológicas (somáticas) medibles. No deja espacio dentro de su marco para las dimensiones sociales, psicológicas y conductuales de la enfermedad. El modelo biomédico no solo requiere que la enfermedad se trate como una entidad independiente del comportamiento social, sino que también exige que las aberraciones del comportamiento se expliquen sobre la base de procesos somáticos (bioquímicos o neurofisiológicos) desordenados. Por lo tanto, el modelo biomédico abarca tanto el reduccionismo, la visión filosófica de que los fenómenos complejos se derivan en última instancia de un único principio primario, como el dualismo mente-cuerpo.»
Engel continúa diciendo: «El modelo biomédico tiene . . . convertirse en un imperativo cultural, sus limitaciones fácilmente pasadas por alto. En resumen, ahora ha adquirido el estatus de dogma. . . . El dogma biológico requiere que toda enfermedad, incluida la enfermedad «mental», se conceptualice en términos de trastorno de los mecanismos físicos subyacentes.»Propuso una alternativa: un modelo biopsicosocial de salud y enfermedad.
No hay duda de que durante el siglo pasado, la biomedicina ha avanzado nuestro conocimiento de la biología humana, pero la prueba real de un modelo científico, la medida de su superioridad frente a un sistema de creencias alternativo, es si aumenta o no nuestra capacidad para describir, predecir y controlar fenómenos naturales. En mis libros sobre salud y curación, he escrito mucho sobre cómo la aplicación estricta del modelo biomédico ha hecho que nos resulte más difícil comprender y manejar enfermedades comunes. Por ejemplo, he señalado que no tiene en cuenta el hecho de que muchas personas infectadas con H. pylori nunca desarrollan úlceras pépticas o tienen ningún síntoma en absoluto. Conviven con ella de forma equilibrada. Decir que la infección por H. pylori está fuertemente correlacionada con la enfermedad de úlcera péptica es preciso. Decir que es la única causa de las úlceras ignora la complejidad de la causalidad y la posible influencia de las emociones.
En 1980, la Asociación Americana de Psiquiatría revisó radicalmente el Manual Diagnóstico y Estadístico III (DSM-III) para que estuviera de acuerdo con el modelo biomédico. Como consecuencia, el papel de los psiquiatras pasó de ser facilitadores de información en los pacientes a ser dispensadores de medicamentos para modificar la química cerebral. Aunque algunos psiquiatras todavía confían en la terapia de conversación, de todas las especialidades médicas, la profesión en su conjunto es la más dominada y, en mi opinión, la más afectada por la fe ciega en la biomedicina. Los psiquiatras eran fácilmente seducidos debido a un complejo colectivo de inferioridad con respecto a su lugar en la jerarquía médica. A los que todavía se les conoce como brujos y loqueros (de los curanderos), ellos mismos tienen una historia de cuestionamiento de si son verdaderos médicos y si necesitan la misma formación médica básica que los cardiólogos y cirujanos. Con el espectacular aumento de la biomedicina, su malestar aumentó y, al no querer quedarse atrás, buscaron formas de ser aún más correctas biológicamente que sus colegas en otras especialidades. Vieron su boleto para la aceptación en el campo nuevo y en rápido desarrollo de la psicofarmacología: el estudio del efecto de las drogas en los trastornos mentales y emocionales.
Es una buena apuesta que hace treinta años, ni uno de cada mil estadounidenses había oído hablar de la serotonina, ni de ningún neurotransmisor, para el caso. Hoy en día, cuando buscas en Google serotonina, aparecen alrededor de 11 millones de resultados, y Amazon vende casi tres mil libros con la palabra en el título. «Serotonin» es el nombre de un equipo de lucha libre profesional y un álbum de los rockeros británicos The Mystery Jets. Incluso puedes proclamar tu tristeza otoñal a tus amigos a través de una tarjeta de felicitación que diga: «Las hojas y mis niveles de serotonina están cayendo.»Un antaño oscuro neuroquímico se ha convertido en moneda de la cultura pop, y los niveles crecientes de este compuesto para sentirse bien se han convertido en una obsesión pública.
Nada de esto sucedió por sí solo. Para vender medicamentos antidepresivos, los fabricantes de medicamentos lanzaron una implacable campaña mundial de marketing y relaciones públicas que promovía la serotonina como la esencia bioquímica destilada de la felicidad. El mensaje fue que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina—ISRS—aumentan los niveles sinápticos de serotonina en el cerebro al disminuir su tasa de reabsorción por las neuronas presinápticas, terminando con la depresión. Los psiquiatras y otros médicos recibieron la versión técnica de este mensaje, mientras que los consumidores recibieron uno simplificado, a menudo reducido al grito de guerra » ¡Aumenta la serotonina!»
El único problema es que probablemente no es cierto.Al igual que la hipótesis de la dopamina de la esquizofrenia y otros intentos de atribuir fenómenos mentales complejos a causas bioquímicas simplistas, la hipótesis de la serotonina de la depresión es inestable en el mejor de los casos. Varios estudios han establecido que la reducción de los niveles de serotonina no afecta negativamente el estado de ánimo. De hecho, se ha demostrado que un nuevo medicamento conocido como tianeptina, que se vende en Francia y otros países europeos con el nombre comercial Coaxil, es tan eficaz como Prozac. La tianeptina actúa reduciendo la serotonina sináptica. Como dijo a Newsweek el profesor de psicología Irving Kirsch de la Universidad de Hull en Inglaterra, «Si la depresión puede verse afectada por medicamentos que aumentan la serotonina y por medicamentos que la disminuyen, es difícil imaginar cómo pueden ser los beneficios debido a su actividad química.»
Es, de hecho, especialmente a medida que se acumula evidencia que, en la mayoría de los casos, los ISRS no funcionan mejor que los placebos para mejorar el estado de ánimo. El primer análisis de este tipo, publicado en 1998, analizó treinta y ocho estudios patrocinados por fabricantes que incluyeron a más de tres mil pacientes deprimidos. Encontró diferencias insignificantes en la mejora entre los que estaban en los medicamentos y los que estaban en las píldoras ficticias. Al menos el 75 por ciento del beneficio de esta clase de antidepresivos parecía ser un efecto placebo. Este hallazgo ha sido confirmado por otras investigaciones.
El Nuevo Modelo
He escrito sobre las posibles causas de la depresión epidémica en nuestra sociedad, entre ellas factores de estilo de vida como dietas altas en alimentos procesados, falta de actividad física, aislamiento social resultante de la riqueza y actividad cerebral alterada por sobrecarga de información. En su enfoque estrecho en la biología molecular, el modelo biomédico no logra captar nada de esto, y los profesionales bajo su hechizo no pueden dar a los pacientes deprimidos el consejo que necesitan para abordar las causas complejas de sus problemas. Todo lo que pueden hacer es dispensar medicamentos que para la mayoría de los pacientes bien podrían ser pastillas de azúcar.
En un esfuerzo por dar a los profesionales de la salud mental más y mejores opciones, convoqué la primera conferencia nacional sobre salud mental integrativa en marzo de 2010. Junto con la Dra. Victoria Maizes., directora ejecutiva del Centro de Medicina Integrativa de Arizona, invité a psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales y otros profesionales de la salud a asistir a un evento de tres días en Phoenix para «aprender a tratar a sus pacientes dentro de un nuevo paradigma de atención integral de la salud mental que utiliza métodos alternativos científicamente probados en combinación con medicamentos y terapia tradicional para abordar las necesidades físicas, psicológicas y espirituales de los pacientes.»
En el día de clausura de la conferencia, hablé sobre el fracaso del modelo biomédico y las grandes ventajas del nuevo modelo integrador de salud mental. Cité a Albert Einstein sobre el tema de los modelos conceptuales:
«Crear una nueva teoría no es como destruir un antiguo granero y erigir un rascacielos en su lugar. Es como escalar una montaña, obtener vistas nuevas y más amplias, descubrir conexiones inesperadas entre nuestro punto de partida y su rico entorno. Pero el punto desde el que comenzamos todavía existe y se puede ver, aunque parece más pequeño y forma una pequeña parte de nuestra visión amplia adquirida por el dominio de los obstáculos en nuestro camino aventurero hacia arriba.»
El nuevo modelo integrador de salud mental no ignora la bioquímica cerebral. Tiene en cuenta las correlaciones entre los desequilibrios en los neurotransmisores y los trastornos del estado de ánimo. Tampoco rechaza la psicofarmacología. Los planes de tratamiento integral para la depresión, en particular para la depresión grave, bien pueden incluir medicamentos, pero mis colegas y yo preferimos probar primero otros métodos y usar medicamentos antidepresivos para el manejo a corto plazo de las crisis en lugar de depender de ellos como soluciones a largo plazo.
En retrospectiva, ver a los seres humanos como nada más que la suma de interacciones bioquímicas fue probablemente una etapa necesaria de la evolución médica. Los sistemas médicos del pasado carecían de la tecnología para estudiar los fundamentos biológicos de la salud humana con rigor y precisión. Ahora tenemos esa tecnología, y la hemos usado bien para obtener información valiosa sobre nuestros cuerpos físicos. Pero es imposible restaurar o promover la salud humana a menos que comencemos con una definición completa de ser humano. Una definición incompleta siempre resultará en diagnósticos incompletos y tratamientos menos que óptimos.
Este blog está extraído de «Psicoterapia en la encrucijada» de Andrew Weil. La versión completa está disponible en la edición de enero/febrero de 2012, ¿Son Obsoletos los padres?: Confronting the Dilemmas of 21st-Century Childrearing.
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Foto © Juan B. Carnett
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