La ingestión voluntaria de fármacos con intención suicida es más frecuente en pacientes con epilepsia o trastornos psiquiátricos que en la población general.1 De esta manera, los medicamentos recetados para esas afecciones son susceptibles de causar intoxicación.
La lamotrigina, un medicamento antiepiléptico de amplio espectro (DEA), está aprobado para tratar la epilepsia (tanto en monoterapia como en politerapia) y también el trastorno bipolar, debido a su acción como estabilizador del estado de ánimo.1 es ampliamente utilizado debido a su buena tolerabilidad.1 Sin embargo,dado su alto índice de toxicidad en comparación con otros DEA2, debemos conocer su perfil farmacológico y otros posibles efectos adversos.
Presentamos el caso de un varón de 38 años con antecedentes personales de hipertensión arterial y migraña. En el año y medio anterior, el paciente había experimentado episodios repentinos de pérdida de conciencia sin pródromo o movimientos anormales. Una resonancia magnética cerebral y un video EEG a largo plazo no revelaron hallazgos patológicos, a pesar de los eventos clínicos observados. Sin embargo, estaba recibiendo tratamiento con lamotrigina a 150 mg/12 horas, con un cumplimiento limitado del tratamiento. No presentó antecedentes de uso o abuso de drogas.
Estos episodios dieron lugar a una baja médica del trabajo, y dado el creciente número de eventos y la posibilidad de tener que dejar de trabajar de forma permanente, el paciente intentó suicidarse tomando lamotrigina (dosis total de aproximadamente 1000 mg). Su familia lo encontró en el suelo, casi inconsciente, y fue trasladado al hospital.
A su llegada, 8 horas después de la última visita sin síntomas, presentó valores de presión arterial de 148/70, taquicardia a 110 lpm, saturación de oxígeno del 95%, temperatura axilar de 36,2°C y glucemia de 182 mg/dL. Los bordes de la lengua fueron mordidos y el paciente presentó náuseas y vómitos. El examen neurológico reveló somnolencia, bradipsiquia y orientación parcial; una puntuación en la Escala de Coma de Glasgow de 13 puntos( apertura de los ojos: 3; respuesta verbal: 4; respuesta motora: 6); pupilas reactivas ligeramente mióticas; disartria sin alteraciones del lenguaje y del habla inteligible; capacidad de seguir instrucciones; sin alteraciones del campo visual; y nistagmo vertical en todas las posiciones de la mirada, con componente horizontal. No presentó limitaciones al realizar movimientos oculares extrínsecos o afectación de otros nervios craneales, y mostró equilibrio muscular y sensibilidad conservados en las extremidades; ataxia que afecta predominantemente a las extremidades superiores; hiperreflexia generalizada con clonus de tobillo bilateral espontáneo y sostenido y signo de Hoffman bilateral; reflejo plantar flexor bilateral; y no hay rigidez en el cuello u otros signos de afectación meníngea. El paciente también presentó cefalea opresiva leve de predominio parietal. El examen general no identificó otras anomalías.
Los estudios de emergencia revelaron acidosis metabólica, con lactato a 8,9 mmol/L; leucocitosis aislada (21700 células / mm3); función renal y hepática normal; iones de calcio y magnesio dentro de los niveles normales; y resultados normales de análisis de orina, con resultados negativos en la prueba toxicológica de orina. Una tomografía computarizada cerebral y un estudio EEG basal no arrojaron resultados patológicos, y una punción lumbar reveló una presión de apertura de 22, 5 cmH2O y líquido cefalorraquídeo sin alteraciones.
A la espera de los resultados de la concentración de lamotrigina en sangre (muestra extraída 8-12 horas después de la ingestión), iniciamos la terapia de reemplazo de líquidos para promover la excreción renal en caso de intoxicación y mantuvimos la monitorización clínica y hemodinámica hasta la eliminación del fármaco. La telemetría no mostró alteraciones en la conducción cardíaca ni repolarización, y un episodio aislado de fiebre (37.8 ° C) sin foco infeccioso. El paciente mejoró progresivamente, permaneciendo asintomático a las 48 horas. Los resultados de concentración de lamotrigina en sangre fueron de 17,2 mg / L, lo que nos llevó a diagnosticar encefalopatía metabólica secundaria a intoxicación por lamotrigina.
La lamotrigina es un derivado de la feniltriazina que actúa inhibiendo los canales de calcio y sodio dependientes del voltaje. También reduce la liberación neuronal de glutamato, que afecta la vía serotoninérgica, inhibiendo la recaptación de serotonina.1
Presenta una biodisponibilidad del 98% y alcanza la concentración máxima (Cmax) en las 1-3 horas posteriores a la ingestión.1 La semivida de lamotrigina es de aproximadamente 33 horas (22-36h), con variaciones considerables entre individuos3; la semivida puede disminuir hasta en un 25% en pacientes tratados crónicamente, ya que el fármaco induce su propio metabolismo.1 Durante su degradación sufre inactivación hepática, siendo el metabolito finalmente excretado por los riñones. El rango terapéutico recomendado para pacientes con epilepsia es de 1 a 4 mg / L. Sin embargo, las reacciones adversas son raras en pacientes con concentraciones
mg/L, y este valor se ha propuesto como el límite superior del rango terapéutico, de acuerdo con la respuesta.3
Las principales reacciones adversas afectan al sistema nervioso central y al sistema cardiovascular, debido a la acción del medicamento sobre los canales responsables de iniciar y propagar el potencial de acción en nervios y músculos. Su inhibición de la recaptación de serotonina explicaría el riesgo de síndrome serotoninérgico. Otras reacciones incluyen el síndrome de hipersensibilidad con afectación cutánea pronunciada. Estos efectos adversos se han observado a concentraciones de 15,5 mg/L, pero sin una correlación clara entre la concentración de lamotrigina en sangre y la toxicidad clínica. Además, las concentraciones observadas parecen diferir en los pacientes que ingieren la misma cantidad de medicamento3; algunos pacientes pueden no presentar efectos tóxicos a pesar de la sobredosis.1
Las presentaciones neurológicas más frecuentes son disminución del nivel de conciencia y ataxia, seguidas de vértigo, confusión, agitación, disartria, nistagmo, dolor de cabeza, convulsiones y otros hallazgos asociados con el síndrome serotoninérgico. Los efectos cardíacos, que son menos frecuentes, incluyen taquicardia sinusal y ensanchamiento del QRS y el QTc, con el consiguiente riesgo de arritmia.1 También son frecuentes las náuseas, los vómitos y el exantema.
En el caso de nuestro paciente, la alteración del nivel de conciencia y el clonus espontáneo sostenido pueden considerarse parte de un síndrome serotoninérgico, cumpliendo los criterios de Hunter para este diagnóstico4,además de acidosis láctica, fiebre leve sin foco aparente y leucocitosis aislada, que se normalizó en las primeras 24 horas. También presentó otros síntomas neurológicos polimórficos, particularmente nistagmo, ataxia y disartria. En cuanto a las manifestaciones cardíacas, solo presentó taquicardia sinusal autolimitada. Aunque no fue presenciado, la mordedura de la lengua y la reactividad limitada al inicio pueden haberse asociado con una convulsión, lo que es consistente con la acción convulsiva paroxística de las sobredosis de ciertos DEA.1,3
Nuestro tratamiento exclusivamente sintomático debido al tiempo transcurrido. Sin embargo, la descontaminación gastrointestinal es posible cuando los pacientes son examinados tempranamente, aunque la protección previa de las vías respiratorias es esencial debido al riesgo de disminución del nivel de conciencia y la presencia de convulsiones. Otros tratamientos utilizados son la alcalinización con bicarbonato de sodio, emulsiones lipídicas intravenosas e incluso hemodiálisis, aunque la experiencia publicada es limitada.1,3
En conclusión, nuestro caso ejemplifica la presentación polimórfica de la intoxicación por lamotrigina. Debido a la amplia gama de síntomas neurológicos y la asociación con el síndrome serotoninérgico, lo consideramos un buen ejemplo para ilustrar los efectos adversos de un medicamento de uso frecuente que, en ausencia de sospecha, puede poner en peligro la vida.