Discusión
Los resultados de este estudio prospectivo multicéntrico e independiente que evalúa el rendimiento de la prueba ALFA-HUAg en una región endémica para H. capsulatum, muestran que la prueba tiene una especificidad muy alta (97%), es fácil de realizar in situ sin la necesidad de equipo de laboratorio y, por lo tanto, más rápido que otros métodos. Sin embargo, carece de sensibilidad general (67%) en comparación con las últimas generaciones centralizadas de HUAg. Sin embargo, las razones de probabilidad obtenidas de nuestros datos muestran que los pacientes con VIH y PDH tienen 27 veces más probabilidades de presentar un ALFA-HUAg positivo.
En un estudio retrospectivo que incluyó una población inmunodeprimida mixta, se notificó una sensibilidad mayor (79,3%) pero una especificidad menor (75,7%) para el ALFA-HUAg y se utilizó como patrón de muestras de orina de referencia consideradas positivas por la prueba de MiraVista-HUAg y controles sanos. Otro estudio en Brasil reportó una sensibilidad de 100% y una especificidad de 92,9% para el ALFA-HUAg en 8/78 casos comprobados de HPD entre pacientes con SIDA. La sensibilidad y especificidad del ALFA-HUAg encontradas en este estudio son más altas que en un informe anterior (sensibilidad 22,7% y especificidad 30%) de un subgrupo de pacientes con histopatología positiva o comprobada mediante cultivo de histoplasmosis y controles sanos. También encontramos una mayor sensibilidad y especificidad de ALFA-HUAg que en un estudio realizado por MiraVista (sensibilidad 44% y especificidad 84%) utilizando 50 muestras de orina positivas con su ensayo, 25 orina de voluntarios sanos y 25 de pacientes con histoplasmosis descartada como estándar de referencia. Otro estudio, en el que se utilizó un kit más reciente de IMMY (IMMY H. capsulatum GM EIA), disponible en el mercado pero que hasta donde sabemos no está aprobado por la FDA, se utilizó como orina de referencia estándar determinada como positiva por MiraVista-HUAg e informó de una sensibilidad y especificidad similares (64,5% y 99%).8%) al presente estudio y también reportó una mejora de la sensibilidad (80,7%) al disminuir el punto de corte diagnóstico. Reconocemos que al usar el EIA GM IMMY H. capsulatum podríamos haber observado una mayor sensibilidad del HUAg, pero optamos por probar el EIA de Histoplasma ALFA ya que está aprobado por la FDA y, por lo tanto, es probable que se apruebe en nuestra y otras regiones.
En comparación con los estudios que utilizan diferentes kits de HUAg para el diagnóstico de HPD, la sensibilidad encontrada en el nuestro es menor. Recientemente, un informe multicéntrico mostró una sensibilidad de 92.4% en 38 pacientes con SIDA con HPD utilizando el HUAg de última generación de MiraVista y una especificidad del 99% estimada a partir de sujetos sanos y muestras de orina de pacientes no infectados por hongos. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los EE.UU. desarrollaron un ensayo de antígeno urinario que fue validado en una población de SIDA en Colombia que abarcó a 28/106 pacientes con histoplasmosis probada en cultivo y mostró una sensibilidad del 84% y una especificidad del 94% utilizando muestras de voluntarios sanos o diagnosticadas con otras enfermedades infecciosas.
Independientemente del kit de HUAg utilizado, nuestros resultados son difíciles de comparar con los estudiados anteriormente, principalmente debido al diseño de nuestro estudio. Los estudios mencionados utilizan la orina de un sujeto sano como control, no especifican por qué se sospechó la enfermedad y, a menudo, mezclan población inmunodeprimida y no ofrecen casi ninguna información clínica. Sin embargo, creemos que la baja sensibilidad del ALFA-HUAg encontrada en este estudio se explica en gran medida por el kit en sí, el diseño distintivo del estudio y el uso de un estándar de referencia diferente para estimar la precisión diagnóstica. Sin embargo, otros factores pueden haber contribuido, ya que es la gran diversidad de cepas de H. capsulatum en nuestra región, por lo tanto, el diferente desempeño de la prueba fuera de América del Norte. Esta posibilidad se ha abordado previamente durante un brote de histoplasmosis debido a una cepa de clase 6 del clado A de América Latina en una colonia de murciélagos frugívoros que dio negativo al antígeno MiraVista, pero que se detectó experimentalmente en ratones infectados por la misma cepa. Los mismos autores confirmaron previamente la utilidad del antígeno MiraVista en pacientes de Panamá infectados por el mismo clado latinoamericano de clase 6. Sin embargo, el desempeño del ALFA-HAUg es menos estudiado en esta región; a pesar de que el informe de Brasil informó una sensibilidad del 100%, no se proporcionó información sobre las cepas infectantes. Además, al comparar las características clínicas de los pacientes con resultados falsos negativos de IMMY-HUAg con los considerados verdaderos positivos, encontramos un recuento de CD4 más alto, transaminasas hepáticas más bajas y deshidrogenasa láctica; esto puede estar relacionado con una menor carga de hongos y, de alguna manera, menos invasión de tejidos. Por el contrario, los casos falsos negativos de IMMY-HUAg, se presentaron con mayor frecuencia con otras OI o neoplasias malignas relacionadas con el SIDA (6/28, cuatro de ellas en HPD probada en cultivo) que pueden haber interferido con el rendimiento de HUAg, aunque no se han notificado previamente.
En este estudio, encontramos una alta prevalencia de HPD comprobada (29,5%), utilizando nuestra definición de caso sospechoso y una amplia evaluación clínica y de laboratorio, esto se refleja en los altos valores predictivos positivos de nuestra prueba en nuestro estudio. Esto debe tenerse en cuenta al interpretar los resultados, ya que la utilidad de la prueba puede variar dependiendo de la prevalencia de la enfermedad y el índice de sospecha del médico que solicita la prueba.
Analizamos los componentes individuales de nuestro estándar de referencia, la médula ósea, mostró una mayor sensibilidad que el IMMY-HUAg, mientras que los hemocultivos y el examen histopatológico fueron similares. Los cultivos de médula ósea son una muestra valiosa para el diagnóstico de PDH y otras enfermedades similares (tuberculosis diseminada o MAC diseminada), pero desafortunadamente, aunque las complicaciones son raras y el dolor se clasifica como bajo a moderado, los médicos y los pacientes lo perciben como un procedimiento doloroso e invasivo. Es posible que hayamos observado una mayor sensibilidad porque incluimos a muchos pacientes con anomalías hematológicas, situación en la que se considera más útil.
Entre los puntos fuertes de este estudio, consideramos el hecho de que nos centramos en una sola población inmunodeprimida, ya que la mayoría de los estudios combinan receptores de trasplantes y pacientes inmunocompetentes. Además, nuestros casos fueron en su mayoría HPD, ya que la mayoría resultó positiva en cultivos de sangre y médula ósea, mientras que los estudios previos incluyeron enfermedades más localizadas como la afección pulmonar, en los que la sensibilidad del HUAg disminuye. Además, nos apartamos de una definición clínica de casos sospechosos de HPD que refleja el razonamiento clínico diario que desencadena el abordaje diagnóstico y nos permitió evaluar el ALFA-HUAg en un escenario de la vida real. Finalmente, creemos que la alta especificidad de ALFA-HUAg observada en este estudio es la información más valiosa, ya que a diferencia de muchas evaluaciones anteriores, se calculó la especificidad a partir de controles negativos para PDH en lugar de controles sanos. Esto desafió al ALFA-HUAg a diferenciar la PDH de otras infecciones similares a la OI e incluso de las coinfecciones; estos escenarios clínicos son muy frecuentes y desafiantes cuando se trata a pacientes con VIH. En este sentido, consideramos que la mayoría de los cinco pacientes con HPD descartada que presentaban un GSU positivo eran falsos positivos, ya que encontramos un diagnóstico alternativo en tres de ellos y el tratamiento dirigido conduce a la resolución clínica. Cabe destacar que dos de estos casos fueron diagnosticados con criptococosis diseminada comprobada mediante cultivo. Aunque se han notificado reacciones cruzadas con otras infecciones fúngicas para el HUAg, la infección por Cryptococcus neoformans no se ha notificado entre ellos. Esto justifica un estudio más a fondo, ya que ambas IO son frecuentes entre los pacientes con VIH y se necesita un tratamiento de consolidación antifúngico dirigido para evitar fracasos del tratamiento.
Durante el abordaje diagnóstico de este estudio, encontramos 66 pacientes con otras OI y neoplasias malignas que definen el SIDA, en nueve casos coinfectando o coexistiendo pacientes con HPD comprobada. Por lo tanto, se debe advertir que, aunque las técnicas de no cultivo como el HUAg no son invasivas y proporcionan resultados más rápidos, en la población de VIH, el enfoque basado en el cultivo y el muestreo de tejidos para el examen histopatológico no deben reemplazarse.
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones: a pesar de un análisis diagnóstico agresivo, es posible que hayamos pasado por alto algunos casos debido a la biología de la enfermedad y la falta de sensibilidad de los cultivos fúngicos actuales. Además, no realizamos pruebas de sonda molecular como se recomienda para cultivos positivos con el fin de distinguir de Sepedomium spp y Chrysosporium spp, hongos con macroconidios similares a H. capsulatum. Sin embargo, estos hongos saprofíticos rara vez causan infección diseminada en humanos, y la mayoría de los informes provienen de muestras respiratorias o se consideran contaminantes. Por último, aunque se sugirió como parte del enfoque diagnóstico, no se realizaron pruebas de anticuerpos de histoplasma, ya que no estaban disponibles fácilmente, y se esperaba una baja sensibilidad en la población de VIH. Además, no evaluamos la historia de alimentos que causan coloración de la orina, ingesta de cafeína y consumo de acetaminofén y ácido acetilsalicílico; esto es relevante ya que el fabricante cita estas sustancias como causantes de un efecto «desconocido» en el rendimiento de la prueba. Finalmente, no se evaluó el tiempo de respuesta para los resultados, ya que la prueba de ALFA-HUAg se realizó en el laboratorio central y se procesó en lotes. Sin embargo, nuestra experiencia con el uso in situ de la prueba fue positiva; era fácil de estandarizar, solo requería una breve capacitación técnica y el tiempo de respuesta para un lote completo era de aproximadamente cuatro horas. Por lo tanto, creemos que se puede realizar en la mayoría de los hospitales de segundo y tercer nivel de América Latina.
En conclusión, el ALFA-HUAg es una prueba útil para el diagnóstico de la HPD—en pacientes con alto nivel de sospecha en regiones endémicas de H. capsulatum–y puede favorecer el tratamiento antifúngico dirigido temprano, mejorando así el pronóstico de estos pacientes con VIH frágiles. Sin embargo, el abordaje basado en cultivos debe realizarse simultáneamente, ya que las coinfecciones son frecuentes y un resultado negativo de ALFA-HUAg no descarta la PDH en pacientes de regiones endémicas de H. capsulatum.