Tratamiento / Manejo
El manejo inmediato de esta afección se basa en su diagnóstico inmediato. La maniobra de Utley puede controlar inmediatamente la hemorragia. En esta maniobra, coloque un dedo a través de la incisión para aplicar presión directa sobre la arteria contra el esternón posterior y comprimirla. Se puede lograr un efecto de taponamiento similar a través del inflado excesivo del manguito del tubo de traqueotomía. Uno debe llamar inmediatamente para obtener asistencia adicional, ya que el paciente requerirá un control de emergencia de las vías respiratorias, y esto requerirá personal adicional para mantener el control de la hemorragia simultáneamente. La mejor opción es colocar un tubo endotraqueal esposado más allá del sitio del sangrado. Además, el paciente debe disponer de sangre fácilmente.
En la era actual, la mayoría de las instituciones tienen un protocolo de transfusión masiva que se puede activar rápidamente. Dependiendo de la institución, el manejo de esta afección puede ser encabezado por equipos de cirugía de trauma/atención aguda, cirugía cardíaca, cirugía torácica o cirugía vascular. El manejo posterior puede ser a través de una técnica quirúrgica abierta o a través de maniobras endovasculares. La técnica quirúrgica abierta implica una esternotomía mediana o una variación de la misma, como una incisión en el cuello con una esternotomía parcial, ligadura y división de la arteria innominada. La ligadura sin división de la arteria innominada no se debe realizar ya que la arteria puede volver a fistulizarse. La arteria innominada puede necesitar ser reforzada con un parche como pericárdico o venosa, o las almohadillas. El defecto en la tráquea está cubierto con un colgajo muscular (como el pectoral mayor). En la mayoría de los casos, la resección o reconstrucción traqueal extensa no se realiza o no es necesaria. Otros materiales que se pueden utilizar para la protección contra infecciones incluyen el pericardio, el timo o la pleura. Hasta el 10% de los pacientes pueden experimentar un evento neurológico después de la ligadura de la arteria innominada.
Algunos autores han descrito la realización de un bypass de arteria innominada a carótida, un bypass de arteria aorta a innominada, un bypass de arteria aorta a axilar o un bypass de arteria carótida a carótida, aunque generalmente esta no es la práctica estándar debido al riesgo potencial de infección por el TIF. Por lo tanto, estas derivaciones deben realizarse de forma selectiva. En la literatura se ha descrito el uso de materiales sintéticos (como PTFE), aloinjertos arteriales criopreservados e injertos de venas autólogas para estos bypass. Las complicaciones postoperatorias pueden incluir mediastinitis, fistulización e infección de heridas esternales.
Las técnicas endovasculares son quizás preferibles en un paciente que tiene un riesgo prohibitivo de cirugía abierta. También puede ser preferible en pacientes con antecedentes de esternotomía mediana, toracotomía y radiación torácica. Para la colocación de un stent endovascular, se requiere un cateterismo selectivo de la arteria innominada y zonas de sellado adecuadas.
Algunos autores han descrito procedimientos híbridos que emplean técnicas quirúrgicas tanto endovasculares como abiertas en las que se realiza un bypass quirúrgico (como un bypass carotídeo-subclavia) junto con la colocación de un stent de endoinjerto, ya que el bypass proporciona zonas de aterrizaje más largas. El stent puede colocarse a través de la arteria femoral o cortarse directamente en otros vasos, como la arteria carótida o la arteria braquial o axilar. La angiografía de finalización se realiza al final del procedimiento para confirmar el éxito técnico. Las complicaciones de este procedimiento pueden incluir complicaciones en el sitio de acceso (como hematoma), migración del stent, mal despliegue o fractura. La TIF recurrente se ha descrito en el contexto de una fractura de injerto de stent. En el caso de un sello inadecuado, se puede desarrollar un endoleak que conduce a una hemorragia continua del TIF.
En ciertos casos, el stent endovascular puede usarse como puente para temporizar la situación de emergencia, permitiendo tiempo para resucitar y estabilizar al paciente en estado crítico. Una intervención quirúrgica abierta más definida se puede realizar en el futuro de manera electiva a semi-electiva. En un paciente crítico con sangrado continuo, la colocación de un balón de oclusión (como un catéter Fogarty) bajo guía fluoroscópica en la arteria innominada puede ser una maniobra que salva vidas, y esto se puede lograr a través de rutas transfemorales o transbraquiales. Esto puede ganar algo de tiempo para contemplar o movilizar recursos para una opción de reparación más definitiva. Bajo guía fluoroscópica, algunos autores han descrito el uso de la embolización en espiral para el control del sangrado de la arteria innominada con la realización selectiva de un bypass para preservar también la circulación cerebral.