TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES
Muchos pacientes con FQ experimentarán una exacerbación sin organismo nuevo o precipitante evidente. La mayoría de ellos tendrán una infección pulmonar crónica con organismos gramnegativos como P aeruginosa, Burkholderia cepacia complex o Stenotrophomonas maltophilia. Muchos clínicos de FQ tratarán con antibióticos anti-pseudomonales durante una exacerbación si el paciente ha tenido una infección pulmonar previa con P aeruginosa, incluso si se supone que se ha erradicado. Otros pacientes pueden haber tenido aislados frecuentes de otros organismos comunes como S aureus y deben tratarse de acuerdo con las sensibilidades más recientes. Sin embargo, el manejo de las exacerbaciones pulmonares en pacientes con P aeruginosa crónica sin ningún factor precipitante obvio presenta una serie de dilemas:
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Si administrar antibióticos intravenosos.
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Si se debe usar un antibiótico intravenoso o más de uno.
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Qué antibióticos elegir.
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Con qué frecuencia y durante cuánto tiempo deben administrarse los antibióticos.
Solo hay una clase de antibióticos anti-pseudomonales activos por vía oral: las quinolonas. La ciprofloxacina (tabla 2) es el fármaco más utilizado en esta clase en la FQ. Se ha notificado una tasa de resistencia a ciprofloxacino del 30% en cepas de P aeruginosa aisladas de pacientes con FQ en el Reino Unido.32 Si se utiliza la vía oral, la única opción para administrar un segundo antibiótico es en forma nebulizada (colistina o tobramicina). La elección de antibióticos intravenosos no requiere necesariamente un ingreso hospitalario. Se pueden lograr resultados similares con el tratamiento intravenoso en el hogar, siempre que se seleccionen pacientes apropiados y se disponga de apoyo comunitario adecuado para pacientes y familias.33
Numerosos estudios han demostrado mejoras en los síntomas, volumen espiratorio forzado en 1 s, función pulmonar, capacidad de ejercicio y marcadores de inflamación después del tratamiento con antibióticos intravenosos. Sin embargo, una serie de otras intervenciones pueden ocurrir en paralelo con los antibióticos, como la intensificación de los tratamientos de limpieza de las vías respiratorias.
En un pequeño estudio se comparó un antibiótico anti-pseudomonal intravenoso (ceftazidima) con un placebo (ambos grupos recibieron fisioterapia y otros cuidados de apoyo) para las exacerbaciones pulmonares de la FQ en pacientes mayores de 12 años de edad. Hubo poca diferencia entre los dos grupos en el número de pacientes calificados como «mejorados», aunque hubo más abandonos en el grupo de placebo.34 El único otro estudio en el que se comparó un antibiótico intravenoso con un placebo para las exacerbaciones (en niños con FQ) registró dos muertes y menos pacientes con mejor función pulmonar en el grupo placebo.35
Muchos pacientes con FQ que han recibido múltiples ciclos de antibióticos desarrollarán problemas con el acceso intravenoso, lo que dificultará o imposibilitará el tratamiento con antibióticos intravenosos. En estas circunstancias, la colocación temprana de un dispositivo de acceso intravenoso permanente permite que el tratamiento intravenoso se administre de manera oportuna. Sin embargo, estos dispositivos pueden provocar complicaciones (consulte a continuación).
Se ha recomendado la combinación de antibióticos anti-pseudomonales debido a la preocupación de que la monoterapia pueda estar asociada con un aumento de los niveles de resistencia a los antibióticos.36 En una revisión sistemática de la terapia antibiótica única frente a la combinada, se encontró que los estudios eran de mala calidad y que no se pudieron encontrar diferencias significativas en la eficacia o la seguridad. Sin embargo, hubo una tendencia no significativa hacia un aumento de los niveles de resistencia a los antibióticos a las 2-8 semanas de seguimiento con terapia antibiótica única en comparación con la terapia antibiótica combinada.37
Cuando se eligen dos antibióticos, deben tener un mecanismo de acción diferente (siempre que sea posible). Se utiliza con frecuencia una combinación de antibióticos y aminoglucósidos a base de β-lactámicos. Recientemente ha habido interés en la posibilidad de estudiar los efectos de los antibióticos cuando se usan en combinación (pruebas de sinergia) y usarlos como guía para la elección de antibióticos. Esto podría ser de especial valor en infecciones con P aeruginosa de resistencia múltiple. Sin embargo, no se ha demostrado que esto dé lugar a una mejor respuesta clínica cuando se utilizan los resultados de las pruebas de sinergia realizadas antes de la exacerbación (en lugar de durante la exacerbación).38
Cuando se ha identificado el complejo B cepacia en secreciones respiratorias, se ha demostrado que antibióticos como meropenem y ceftazidima tienen cierta actividad in vitro 39, mientras que la temocilina (en un estudio no controlado) tiene algún beneficio clínico.También se ha utilizado cotrimoxazol, que puede administrarse por vía oral.41 Para cepas sensibles de S aureus, se puede usar flucloxacilina intravenosa (que puede combinarse con tobramicina). Para el aureus resistente a la meticilina (SARM), la teicoplanina intravenosa es conveniente (una vez al día). Para el tratamiento oral, el patrón de sensibilidad a los antibióticos puede permitir el uso de doxiciclina (adultos y niños mayores) o linezolid (una alternativa más cara). Si bien el uso de estos antibióticos puede mejorar los síntomas, el SARM rara vez se erradica. Stenotrophomonas maltophilia es un patógeno emergente en la FQ y tiene sensibilidad in vitro a la doxiciclina (adultos y niños mayores) y a la colistina. La colistina intravenosa también es eficaz contra la mayoría de las cepas de P aeruginosa multirresistente (tabla 2).
Un gran ensayo controlado aleatorizado realizado en adultos y niños ha demostrado que la dosis diaria total de tobramicina puede administrarse una vez al día en lugar de dividirse en tres dosis, como ha sido la práctica habitual en la FQ. La eficacia fue la misma en ambos regímenes y hubo menos nefrotoxicidad con el tratamiento una vez al día en niños.De forma similar, la farmacocinética de ceftazidima sugiere que sería más eficaz si se administra en perfusión continua. Sin embargo, los estudios de ceftazidima continua versus intermitente han sido poco potentes y no han mostrado ninguna diferencia entre los regímenes.Se ha recomendado una duración mínima de tratamiento antibiótico de 10 días.24 Muchos centros dan 2 semanas de tratamiento como rutina. No hay evidencia de estudios aleatorizados en cuanto a la duración óptima del tratamiento.
La mayoría de los pacientes con FQ mueren de insuficiencia respiratoria.El primer episodio de insuficiencia respiratoria puede comenzar como una exacerbación pulmonar en individuos con enfermedad grave. La ventilación no invasiva puede ser útil en pacientes con insuficiencia respiratoria a corto plazo. La ventilación con intubación endotraqueal se asocia con un pronóstico precario cuando se usa como emergencia, aunque la supervivencia es mejor en niños menores de 5 años.45 Áreas de bronquiectasias graves pueden convertirse en un absceso pulmonar que requiera tratamiento antibiótico prolongado e incluso drenaje percutáneo (fig.3). En pacientes con un dispositivo de acceso intravenoso permanente que desarrollen fiebres altas mientras reciben antibióticos intravenosos, se debe considerar la infección del dispositivo de acceso. La candida es uno de los patógenos más graves encontrados en estas circunstancias y puede tratarse con anfotericina intravenosa (tabla 2). Sin embargo, incluso con el tratamiento antifúngico adecuado, a menudo es necesario retirar el dispositivo de acceso.figura 3 (A) Radiografía de tórax y (B) Tomografía computarizada que muestra un absceso pulmonar del lado izquierdo que complica una exacerbación pulmonar en un niño con fibrosis quística.
El uso adecuado de antibióticos es solo una parte del paquete de atención necesario para los pacientes con FQ que sufren de una exacerbación pulmonar. Una gama de técnicas de fisioterapia torácica puede ser apropiada, incluyendo percusión y drenaje postural, técnicas de presión espiratoria final positiva y, ocasionalmente, el uso del ventilador para aves. Los pacientes con FQ pueden volverse catabólicos durante una exacerbación y aumentarán las necesidades energéticas. Sin embargo, el apetito puede disminuir y la ingestión de esputo puede provocar vómitos, especialmente después de una gastrostomía o alimentación nasogástrica. La combinación cuidadosa de limpieza de las vías respiratorias y un aumento gradual del apoyo nutricional puede ayudar a superar este problema. El uso a corto plazo de esteroides orales durante una exacerbación pulmonar puede ser beneficioso, pero faltan buenas pruebas.