Los factores de riesgo tradicionales de morbilidad y mortalidad cardiovascular, como la hipertensión, la hipercolesterolemia y la obesidad, se asocian paradójicamente con mejores resultados en pacientes con diálisis y los pocos ensayos de intervenciones la selección de factores de riesgo tradicionales modificables ha arrojado resultados decepcionantes en esta población de pacientes. Se han propuesto factores de riesgo no tradicionales, como inflamación, anemia y anomalías en el metabolismo óseo y mineral, como posibles explicaciones del exceso de mortalidad observado en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y enfermedad renal terminal (ERT), pero sin una comprensión clara de cuáles son los mecanismos fisiopatológicos más importantes de estos factores de riesgo, cuáles podrían ser objetivos de tratamiento ideales y qué intervenciones terapéuticas podrían ser eficaces y seguras para dirigirlos. Entre los nuevos factores de riesgo, el factor de crecimiento de fibroblastos-23 (FGF23) ha surgido recientemente como uno de los predictores más poderosos de resultados adversos en pacientes con ERC y ERT. FGF23 es una hormona producida por los osteoblastos/osteocitos en el hueso que actúa sobre el riñón para regular el metabolismo del fosfato y la vitamina D a través de la activación de los complejos co-receptores del receptor FGF/α-Klotho. Es posible que el FGF23 elevado pueda ejercer su impacto negativo a través de distintos mecanismos de acción independientes de su papel como regulador de la homeostasis del fósforo. Las concentraciones elevadas de FGF23 circulante se han asociado con hipertrofia ventricular izquierda (HVI), y se ha sugerido que el FGF23 ejerce un efecto directo sobre el miocardio. Si bien es posible que los efectos «fuera del objetivo» del FGF23 presentes en concentraciones muy altas puedan inducir HVI, esta posibilidad es controvertida, ya que el α-klotho no se expresa en el miocardio. Otra posibilidad es que el efecto del FGF23 en el corazón esté mediado indirectamente, a través de la activación «en el blanco» de otras vías humorales. Revisaremos la fisiología y fisiopatología del FGF23, los resultados asociados con niveles elevados de FGF23, y describiremos los mecanismos de acción putativos responsables de sus efectos negativos y las estrategias terapéuticas potenciales para tratarlos.